NerveTrend по сравнению с i-IONM в профилактике повторных событий гортанного нерва во время двусторонней хирургии щитовидной железы.

За последние два десятилетия интраоперационный нейронный мониторинг (IONM) превратился в зрелый инструмент минимизации риска. Мета-анализ исследований, большинство из которых были ограничены плохим дизайном исследования и использованием исключительно прерывистой стимуляции нерва, не смог четко продемонстрировать преимущество прерывистой ИОНМ (и-ИОНМ) над анатомической диссекцией зрительного возвратного гортанного нерва (ВГН) при отсутствии ИОНМ. Тем не менее, значительное количество систематических обзоров i-IONM при тиреоидэктомии имеют противоречивые результаты, но их среднее методологическое качество критически низкое. Sanabria et al предложили, чтобы дизайн систематического обзора соответствовал методологическим стандартам и рекомендациям, чтобы предлагать актуальную и практическую информацию для принятия решений. В частности, с появлением непрерывной IONM (c-IONM) интраоперационная электромиографическая трассировка нервов, регистрируемая почти в режиме реального времени во время операции, позволяет точно прогнозировать послеоперационную функцию голосовых связок при соблюдении стандартов качества Международной исследовательской группы по нейромониторингу (INMSG). Несмотря на многообещающие данные о преимуществах c-IONM, он по-прежнему редко используется во всем мире в хирургии щитовидной железы. C-IONM помогает избежать необратимого повреждения нерва, связанного с тракцией, побуждая хирургов отказаться от вредных хирургических маневров. C-IONM также является неотъемлемой частью хирургической концепции поэтапной тиреоидэктомии. Отсрочка завершения операции на другой стороне до восстановления функции нерва практически устраняет риск двустороннего паралича голосовых складок. C-IONM значительно расширил наше понимание функционального повреждения ВГН, позволив разработать эффективные стратегии минимизации риска, адаптированные к конкретному пациенту. Как недавно сообщил Schneider at al, c-IONM превосходит i-IONM в предотвращении паралича голосовых связок. Основываясь на нервах, подвергающихся риску (5208 нервов против 5024 нервов), c-IONM в этом исследовании имел в 1,7 раза более низкую частоту раннего послеоперационного паралича голосовых связок, чем i-IONM (1,5 против 2,5%). Это привело к снижению частоты перманентного паралича голосовых связок в 30 раз (0,02 против 0,6%). Ранний послеоперационный паралич голосовых связок в 17,9 раз реже становился постоянным при использовании c-IONM, чем i-IONM.

С другой стороны, совершенно новое оборудование NIM Vital теперь позволяет использовать i-IONM в квазинепрерывном режиме, который называется режимом NerveTrend. Эта концепция представляет собой естественную эволюцию i-IONM в сторону режима c-IONM, но она зависит от оператора и не является автоматической, как в режиме c-IONM. Следовательно, необходима тщательная клиническая проверка режима NerveTrend, чтобы определить его клиническую применимость в отношении предотвращения повреждения нервной системы по сравнению со стандартным режимом i-IONM в хирургии щитовидной железы. Проспективное рандомизированное исследование с двумя группами: i-IONM и режим NeveTrend (n = 132 пациента и 264 нерва в группе риска, каждая).

Пациенты, которые подпишут информированное согласие, будут рандомизированы в две группы: применение i-IONM против применения NerveTrend во время плановой тотальной тиреоидэктомии.

Стандартный подход к IONM будет использоваться в соответствии с рекомендациями Международной исследовательской группы по нейромониторингу в области хирургии щитовидной железы и паращитовидных желез.

Все операции будут выполняться под общей анестезией двумя опытными эндокринологами (MB, AK) с годовым объемом операций на щитовидной железе > 300 операций каждый. Протокол анестезии: премедикация внутривенным мидазоламом, индукция фентанилом, тиопенталом и суксаметонием, эндотрахеальная интубация и поддерживающая терапия севофлураном. Никакие другие миорелаксанты во время операции не используются. У всех больных используется стандартная цервикотомия. Визуальная идентификация ВГН внизу шеи (ниже пересечения с нижней щитовидной артерией) будет облегчена при использовании системы IONM, использующей технику картирования нервов. После визуальной идентификации нерва повторные стимуляции монополярным зондом IONM служили для отслеживания пути нерва в операционном поле и проверки его функциональной целостности во время диссекции. У каждого пациента будет обнажен ВГН, а ветви верхней и нижней щитовидных артерий будут разделены вблизи капсулы щитовидной железы.

Будет использоваться NIM Vital (Medtronic, Джексонвилл, США). Система NIM Vital работает с поверхностными электродами, интегрированными с эндотрахеальной трубкой NIM TriVantage диаметром 7,0-8,0, которую анестезиолог вводит между голосовыми связками под визуальным контролем во время интубации. Будет использоваться стандартизированная методика IONM RLN, включающая начальную оценку ответа блуждающего нерва в начале и окончательную оценку ответа блуждающего нерва в конце операции (IONM = L1+V1+R1+R2+V2+L2) в соответствии с рекомендациями, сформулированными Международная исследовательская группа по интраоперационному нейромониторингу. Нервы будут стимулироваться с использованием монополярного электрода и техники прерывистой стимуляции при силе тока 1 мА, длительности импульса 100 мс и частоте 4 Гц. В случае раздвоенных нервов ВГН оценка включает постстимуляционный ответ каждой ветви нерва. Приведение голосовых связок выявляют с помощью электромиографии эндотрахеальной трубки, а отведение — с помощью пальцевой пальпации сокращения мышц заднего перстнечерпаловидного отростка («подергивание гортани»). При операциях в режиме i-IONM стимулятор IONM будет использоваться для проверки реакции блуждающего нерва в начале операции, картирования и отслеживания ВЛУ во время операции с помощью повторяющихся стимуляций, а в случае потери сигнала (LOS) он будет использоваться для определить тип и место повреждения нервной системы (тип I или тип II). Окончательный прогноз послеоперационной нервной функции будет основываться на стимуляции блуждающего нерва в конце каждой лобэктомии.

В операциях с NerveTrend стимулятор IONM будет использоваться так же, как и в руке i-IONM, но тренды ЭМГ, включая изменения амплитуды и латентности по сравнению с исходным уровнем блуждающего нерва, будут оцениваться с использованием режима NerveTrend с интервалами 3–5 минут, чтобы гарантировать почти отслеживание ЭМГ в реальном времени и возможность модификации хирургических маневров в случае возникновения тяжелых комбинированных событий (желтая зона), чтобы не закончиться ЛОС (красная зона).

LOS определяется как отсутствие сигнала ЭМГ после стимуляции ипсилатерального блуждающего нерва, амплитуда сигнала ЭМГ ниже 100 мкВ после стимуляции током 1-2 мА в сухом поле, отсутствие пальпируемого «подергивания гортани» или видимого движения гортани после стимуляции ипсилатерального нерва. блуждающий нерв. Чтобы различить истинный и ложный LOS, алгоритм решения проблем, предложенный INMSG, будет использоваться во время операции. В случаях, интраоперационно признанных истинной ЛОС, с помощью метода нейрокартирования определяют характер поражения нерва (сегментарный - I тип, глобальный - II тип) и локализацию очага повреждения.

Оценка IONM основана на определении Чана и Ло. Процент дисфункций ВГН рассчитывается на количество ВГН, подверженных риску, а не на число пациентов. Потеря сигнала после стимуляции блуждающего нерва после резекции доли щитовидной железы (V2) классифицируется как положительный результат теста, предполагающий ипсилатеральный парез голосовых связок. Тест интерпретируется как истинно положительный (TP), когда ларингоскопия подтверждает ипсилатеральный парез голосовых связок, и ложноположительный (FP), когда подвижность ипсилатеральных голосовых складок нормальная. Сохранение нормального сигнала после стимуляции блуждающего нерва после резекции доли щитовидной железы (V2) классифицируется как отрицательный результат, предполагающий нормальную послеоперационную подвижность ипсилатеральной голосовой складки. Тест интерпретируется как истинно отрицательный (TN), когда ларингоскопия показывает послеоперационную нормальную подвижность ипсилатеральной голосовой складки, и как ложноотрицательный (FN), когда после операции наблюдается ипсилатеральный парез голосовой складки.

Расчет мощности для исследования: размер выборки оценивается на основе принципа обнаружения 5%-ной разницы в распространенности раннего повреждения ВГН (6% для i-IONM против 1% для NerveTrend) с 80%-й вероятностью при p < 0,05. Предполагая, что показатель отсева составляет 20 %, группы из 528 нервов, находящихся в группе риска (оценка проводилась у 264 пациентов, перенесших двустороннюю операцию на щитовидной железе), должно быть достаточно, чтобы проверить, существуют ли клинически значимые различия между режимами i-IONM и NerveTrend (n = 264 нерва, подверженных риску, которые составляет 132 пациента в каждой соответствующей группе, перенесших двустороннее хирургическое вмешательство на щитовидной железе). Полученные данные будут статистически обработаны с использованием статистического программного обеспечения MedCalc (версия 19, MedCalc Software, Бельгия). Оценка изменчивости исследуемых параметров будет представлена ​​средним арифметическим, медианным значением, стандартным отклонением (SD), минимальным и максимальным значениями (min - max), 95% доверительным интервалом (95% CI) и процентом распространенности (%) . Межгрупповое сравнение конкретных свойств будет проводиться с помощью критерия Хи-2 (непараметрические переменные) и одномерного дисперсионного анализа ANOVA (параметрические переменные). Для оценки диагностической точности интраоперационного нейромониторинга будут проанализированы кривые рабочих характеристик приемника (ROC) и значения площади под кривой (AUC) будут сравниваться на основе непараметрического метода DeLong et al.

Таким образом, будут рассчитаны прогностические значения положительных и отрицательных результатов, и будет определен наиболее оптимальный прогностический критерий отдельно для i-IONM и NerveTrend. Частота нервных событий будет рассчитываться на основе количества нервов, подверженных риску. Уровень значимости принят при р < 0,05.