NerveTrend vs. i-IONM v prevenci recidivujících příhod laryngeálního nervu během bilaterální operace štítné žlázy.

Během posledních dvou desetiletí se intraoperační neurální monitorování (IONM) vyvinulo ve vyspělý nástroj pro minimalizaci rizik. Metaanalýzy studií, z nichž většina byla omezena špatným designem studie a jediným použitím intermitentní nervové stimulace, nedokázaly jasně prokázat nadřazenost intermitentní IONM (i-IONM) nad anatomickou disekcí zrakového rekurentního laryngeálního nervu (RLN) v nepřítomnosti společnosti IONM. Značný počet systematických přehledů i-IONM u tyreoidektomie má však protichůdné výsledky, ale jejich průměrná metodologická kvalita je kriticky nízká. Sanabria et al navrhli, že návrh systematického přehledu by měl odpovídat metodickým standardům a doporučením, aby nabízel relevantní a praktické informace pro rozhodování. Zejména s příchodem kontinuálního IONM (c-IONM) intraoperační elektromyografické záznamy nervů, zaznamenané téměř v reálném čase během operace, přesně předpovídají pooperační funkci hlasivek, když jsou dodržovány standardy kvality International Neural Monitoring Study Group (INMSG). Navzdory slibným údajům o přínosech c-IONM je stále celosvětově v chirurgii štítné žlázy využíván jen zřídka. C-IONM pomáhá vyhnout se trvalému poškození nervů souvisejícím s trakcí tím, že naléhá na chirurgy, aby zvrátili škodlivé chirurgické manévry. C-IONM je také nedílnou součástí chirurgického konceptu etapové tyreoidektomie. Odložení dokončení operace na druhé straně, dokud se nervová funkce nezotaví, prakticky eliminuje riziko oboustranné obrny hlasivek. C-IONM výrazně rozšířil naše chápání funkčního poranění RLN a umožnil koncepci efektivních strategií minimalizace rizik přizpůsobených individuálnímu pacientovi. Jak nedávno uvedl Schneider at al, c-IONM je lepší než i-IONM v prevenci obrny hlasivek. Na základě rizikových nervů (5208 versus 5024 nervů) měl c-IONM v této studii 1,7krát nižší četnost časných pooperačních paréz hlasivek než i-IONM (1,5 versus 2,5 %). To se promítlo do 30krát nižší míry trvalé obrny hlasivek (0,02 oproti 0,6 %). Časné pooperační obrny hlasivek byly s c-IONM 17,9krát méně pravděpodobné, že se stanou trvalými než i-IONM.

Na druhou stranu zcela nové zařízení NIM Vital nyní umožňuje používat i-IONM v kvazi kontinuálním režimu, který se nazývá režim NerveTrend. Tento koncept je přirozeným vývojem i-IONM směrem k režimu c-IONM, ale je závislý na obsluze a není automatický jako v režimu c-IONM. Proto je zapotřebí pečlivé klinické ověření režimu NerveTrend, aby bylo možné identifikovat jeho klinickou vhodnost s ohledem na prevenci poškození nervů ve srovnání se standardem režimu i-IONM v chirurgii štítné žlázy. Prospektivní, randomizovaná studie se 2 rameny: i-IONM vs. režim NeveTrend (n=132 pacientů a 264 rizikových nervů, každá).

Pacienti, kteří podepíší informovaný souhlas, budou randomizováni do dvou skupin: i-IONM vs. aplikace NerveTrend při plánované totální tyreoidektomii.

Bude použit standardizovaný přístup k IONM, jak je uvedeno v pokynech Mezinárodní skupiny pro sledování neurálních studií v chirurgii štítné žlázy a příštítných tělísek.

Všechny operace budou prováděny v celkové anestezii dvěma zkušenými endokrinními chirurgy (MB, AK) s ročním objemem operací štítné žlázy > 300 případů, každý. Anesteziologický protokol je: intravenózní premedikace midazolamem, indukce fentanylem, thiopentalem a suxametoniem, endotracheální intubace a udržovací léčba sevofluranem. Během operace se nepoužívají žádné jiné myorelaxancia. U všech pacientů se používá standardní cervikotomie. Vizuální identifikaci RLN nízko na krku (pod křížením s arteria thyroidea inferior) usnadní použití systému IONM využívající techniku ​​mapování nervů. Jakmile je nerv vizuálně identifikován, opakované stimulace monopolární sondou IONM sloužily ke sledování nervové dráhy v operačním poli a testování její funkční integrity během disekce. U každého pacienta bude obnažena RLN a větve horní a dolní štítné tepny budou rozděleny blízko pouzdra štítné žlázy.

Bude použit NIM Vital (Medtronic, Jacksonville, USA). Systém NIM Vital pracuje s povrchovými elektrodami integrovanými s endotracheální trubicí NIM TriVantage o průměru 7,0-8,0, kterou anesteziolog zavádí přímo mezi hlasivky během intubace. Bude použita standardizovaná technika IONM RLN, včetně počátečního vyhodnocení vagové odpovědi na začátku a konečného vyhodnocení vagové odpovědi na konci operace (IONM = L1+V1+R1+R2+V2+L2) podle doporučení formulovaných International Intraoperative Neural Monitoring Study Group. Nervy budou stimulovány monopolární elektrodou a technikou přerušované stimulace při 1 mA, trvání impulsu 100 ms a frekvenci 4 Hz. V případě rozvětvených nervů RLN hodnocení zahrnuje poststimulační odpověď každé nervové větve. Addukce hlasivek se zjišťuje elektromyografií endotracheální trubice a abdukce prstovou palpací svalové kontrakce v zadním krikoarytenoidu („záškuby hrtanu“). Při operacích s režimem i-IONM bude stimulátor IONM použit k testování vagové odpovědi na začátku operace, mapování a sledování RLN během operace opakovanými stimulacemi a v případě ztráty signálu (LOS) bude použit k identifikovat typ a místo neurálního poranění (typ I vs. typ II). Konečná prognóza pooperační nervové funkce bude založena na stimulaci vagu na konci každé lobektomie.

Při operacích s NerveTrend bude stimulátor IONM používán stejným způsobem jako v rameni i-IONM, ale trend EMG včetně změn amplitudy a latence od počáteční vagové základní linie bude vyhodnocen pomocí režimu NerveTrend v 3–5minutových intervalech, aby bylo zajištěno téměř EMG sledování v reálném čase a umožňují modifikaci chirurgických manévrů v případě výskytu závažných kombinovaných příhod (žlutá zóna), aby neskončily s LOS (červená zóna).

LOS je definována jako nepřítomnost EMG signálu po stimulaci ipsilaterálního vagus nervu, amplituda EMG signálu pod 100 μV po stimulaci proudem 1-2 mA v suchém poli, absence hmatatelného „záškubu hrtanu“ nebo viditelného pohybu hrtanu po stimulaci ipsilaterálního bloudivý nerv. K rozlišení mezi pravdivým a nepravdivým LOS bude intraoperačně použit algoritmus řešení problémů navržený INMSG. V případech peroperačně uznaných jako skutečný LOS se technika neuromapování používá ke stanovení charakteru poškození nervu (segmentální typ I, globální typ II) a lokalizace místa poranění.

Hodnocení IONM je založeno na definici Chan a Lo. Procento dysfunkcí RLN se počítá na počet rizikových RLN, nikoli na počet pacientů. Ztráta signálu po vagové stimulaci po resekci laloku štítné žlázy (V2) je klasifikována jako pozitivní výsledek testu předpovídající ipsilaterální parézu hlasivek. Test je interpretován jako skutečně pozitivní (TP), když laryngoskopie potvrdila ipsilaterální parézu hlasivek, a falešně pozitivní (FP), když je pohyblivost ipsilaterální hlasivky normální. Zachovaný normální signál po vagové stimulaci po resekci laloku štítné žlázy (V2) je klasifikován jako negativní výsledek, který předpovídá normální pooperační pohyblivost ipsilaterální vokální rýhy. Test je interpretován jako skutečně negativní (TN), když laryngoskopie prokázala pooperační normální pohyblivost ipsilaterální hlasivky, a jako falešně negativní (FN), když je po operaci pozorována paréza ipsilaterální hlasivky.

Výpočet síly pro studii: Velikost vzorku se odhaduje na základě principu detekce 5% rozdílu v prevalenci časného poranění RLN (6% pro i-IONM vs. 1% pro NerveTrend) s 80% pravděpodobností při p < 0,05. Za předpokladu 20% míry výpadků by skupina 528 rizikových nervů (posuzována u 264 pacientů podstupujících bilaterální operaci štítné žlázy) měla stačit k testování, zda existují klinicky relevantní rozdíly mezi režimy i-IONM a NerveTrend (n = 264 rizikových nervů, které se rovná 132 pacientům v každé příslušné skupině podstupujících bilaterální operaci štítné žlázy). Výsledná data budou statisticky zpracována pomocí statistického softwaru MedCalc (verze 19, MedCalc Software, Belgie). Posouzení proměnlivosti zkoumaných parametrů bude prezentováno aritmetickými průměry, středními hodnotami, směrodatnými odchylkami (SD), minimálními a maximálními hodnotami (min - max), 95% intervalem spolehlivosti (95% CI) a procentem prevalence (%) . Meziskupinové srovnání jednotlivých vlastností bude provedeno pomocí testu Chi-2 (neparametrické proměnné) a jednorozměrné analýzy rozptylu ANOVA (parametrické proměnné). Pro posouzení diagnostické přesnosti intraoperačního neuromonitoringu budou analyzovány křivky provozních charakteristik přijímače (ROC) a hodnoty plochy pod křivkou (AUC) budou porovnány na základě neparametrické metody podle DeLong et al.

Budou tak vypočteny prediktivní hodnoty pozitivních a negativních výsledků a bude identifikováno nejoptimálnější prediktivní kritérium pro i-IONM vs NerveTrend, a to samostatně. Výskyt nervových příhod bude vypočítán na základě počtu ohrožených nervů. Hladina významnosti je akceptována při p < 0,05.