儿童内上髁骨折石膏或手术治疗 (COMET)

介绍

内上髁骨折是一种常见的儿科损伤，估计年发病率为 40-60/100,000。 典型的机制是跌倒时手伸直，在肘部产生外翻负荷，导致上髁因屈肌-旋前肌块或尺侧副韧带的拉力而撕脱。 这种伤害在 9 至 14 岁的儿童中最为常见，在男孩中发生的可能性是男孩的 4 倍。 在大约 50% 的病例中，内上髁骨折与肘关节脱位相关，据报道近 10% 的病例发生尺神经功能障碍。 不存在内上髁骨折的护理标准，因为在手术和非手术治疗的观察性研究中已经证明了相似的结果。 从历史上看，大多数治疗都是非手术治疗，将受伤的肘部固定在长臂石膏中直至愈合。 然而，这些损伤越来越多地通过外科手术进行治疗，在大多数情况下，外科手术包括用一颗螺钉将骨片固定回肱骨​​的供体部位。

之前没有前瞻性研究评估儿童内上髁骨折的治疗。 目前关于这个问题的所有文献都有严重的方法学局限性，例如缺乏适当的控制、队列的回顾性组装、结果评估不标准化以及对负面结果和不良事件的不规则评估。 2009 年对文献的系统回顾确定了 14 项研究，在这些研究中对儿童或青少年内上髁骨折的手术和非手术治疗进行了比较。 其中，所有这些都是回顾性和观察性的，在结果展示中使用了不同的结果测量。

临床医生对内上髁骨折的最佳治疗存在相当大的争论，然而，尽管缺乏明确的益处证据，但越来越多的这些损伤正在通过手术治疗。 对手术趋势的解释集中在儿童和青少年的运动需求，以及患者、父母和教练对早期活动和重返运动的期望。 由于最佳实践的持续不确定性，随机试验既符合伦理又符合指示。 高质量的数据对于更好地为手术决策提供信息并确保安全有效的治疗是必要的。

安全监督

安全监督将在数据和安全监测委员会 (DSMB) 的指导下进行，该委员会由具有儿科整形外科适当专业知识和知识的个人组成，这些专业知识和知识通常是通过认可的儿科整形外科奖学金获得的。 DSMB 的成员应该独立于研究行为并且没有利益冲突，或者应该采取措施将感知到的利益冲突降到最低。 DSMB 将至少每半年召开一次会议，以评估研究各组的安全数据。 DMSB 将根据批准的章程规则运作，该章程将在 DSMB 的组织会议上编写和审查。 此时，DSMB 需要评估的每个数据元素都将被明确定义。 DSMB 将向 NIAMS 提供意见。

质量保证和质量控制

质量控制 (QC) 程序将从数据输入系统开始实施，并将生成将在数据库上运行的数据 QC 检查。 任何缺失的数据或数据异常都将传达给站点以进行澄清/解决。

按照书面标准操作程序 (SOP)，监查员将验证临床试验的进行和数据的生成以及生物标本的收集、记录（记录）和报告是否符合协议、国际协调良好临床实践会议（ ICH GCP）和适用的监管要求（例如，良好实验室规范 (GLP)、良好生产规范 (GMP)）。

研究中心将提供对所有试验相关中心、源数据/文件和报告的直接访问，以供申办方监控和审计，以及供当地和监管机构检查。

数据处理和记录保存

数据收集和管理职责

数据收集是现场临床试验人员在现场调查员监督下的责任。 研究者负责确保所报告数据的准确性、完整性、易读性和及时性。

临床数据和患者报告的结果将输入 REDCap，这是一个由 DCRI 提供的符合 21 CFR 第 11 部分的数据采集系统。 数据系统包括密码保护和内部质量检查，例如自动范围检查，以识别出现不一致、不完整或不准确的数据。 临床数据将直接从源文件中输入。

统计假设

• 主要疗效终点：

该试验将采用优势框架。 具体来说，原假设是 1 年时两组之间的 PROMIS UE (CAT) 没有差异。 另一种假设是手臂之间存在差异。

样本大小的确定

样本量计算基于在患者报告结果测量信息系统 (PROMIS) 上肢计算机自适应测试 (CAT) 中检测到具有临床意义的 4 点差异。 PROMIS 措施使用 T 分数指标，在参考人群中平均值为 50，标准差为 10。 假设双向 I 类错误率为 0.05，每上午 133 个样本量将提供 90% 的功效来检测 4 个点之间的差异。

为了说明 12 个月时 20% 的失访或主要结局数据缺失，我们将样本量扩大到每组 167 人，目标入组总数为 334 人。

在 50% 的参与者完成 6 个月的随访后，将根据主要结果的标准差重新估计样本量。

用于分析的人群

主要分析将基于意向治疗 (ITT) 原则。 将执行符合协议的分析以评估 ITT 分析的稳健性。 在极少（<5%）缺失结果数据的情况下，主要分析将基于完整病例，反映修改后的意向治疗分析（mITT）。

统计分析

一般的做法

描述性统计将按 arm 汇总所有基线变量。 具体来说，对于正态分布的变量，将使用均值和标准差对连续变量进行汇总，对于非正态分布的变量，将使用中位数和 IQR 进行汇总。 分类变量将用频率和百分比进行总结。 将没有正式的假设检验来比较治疗组之间的基线特征。

1 年时主要结果的主要分析将以 0.05 的双侧 I 类错误率进行评估。 错误发现率 (FDR) 校正将应用于所有次要结果的分析，以说明多重性。

主要疗效终点分析

对主要目标的分析将利用主要结果的混合效应模型，即 6 个月时的 PROMIS 上肢功能，对治疗组具有固定效应，对部位具有随机效应。 固定效应还将包括随机化中考虑的变量（肘关节脱位状态、年龄、性别），以控制设计和分析中的不平衡。 纳入随机中心效应将允许在站点之间和站点内方差组件之间进行分离。 将评估分布假设，并酌情考虑转换或包含更高阶项。

次要终点分析

二级分析将对所有二级连续结果采用类似的方法。 广义线性混合建模方法将用于次要二进制和计数结果，并具有适当的链接和分布假设。 如上所述，所有模型都将包含随机中心效应和固定效应，以用于随机化中考虑的额外协变量。

探索性分析还可以考虑随时间测量的主要结果的轨迹。 基线 PROMIS 上肢功能、时间、治疗臂和相互作用的固定效应将包含在线性混合效应模型中，随机患者嵌套在中心效应中。

错误发现率 (FDR) 校正将应用于所有二次分析以说明多重性。