Gips lub operacja leczenia złamania nadkłykcia przyśrodkowego u dzieci (COMET)

WPROWADZANIE

Złamania nadkłykcia przyśrodkowego są powszechnym urazem pediatrycznym, z szacunkową częstością występowania 40-60/100 000 rocznie. Typowym mechanizmem jest upadek na wyciągniętą rękę, powodujący obciążenie koślawe w łokciu, co prowadzi do wyrwania nadkłykcia w wyniku naciągnięcia masy zginacza-pronatora lub więzadła pobocznego łokciowego. Uraz ten występuje najczęściej u dzieci w wieku od 9 do 14 lat i jest 4 razy bardziej prawdopodobny u chłopców. Złamania nadkłykcia przyśrodkowego są związane ze zwichnięciem łokcia w około 50% przypadków, a dysfunkcja nerwu łokciowego występuje prawie w 10% przypadków. Nie istnieje żaden standard postępowania w przypadku złamań nadkłykcia przyśrodkowego, ponieważ podobne wyniki wykazano w badaniach obserwacyjnych dotyczących zarówno leczenia operacyjnego, jak i nieoperacyjnego. Historycznie rzecz biorąc, większość leczenia była niechirurgiczna, z unieruchomieniem uszkodzonego łokcia w gipsie długoramiennym do czasu wygojenia. Jednak coraz częściej urazy te są leczone interwencją chirurgiczną, która w większości przypadków składa się z pojedynczej śruby mocującej fragment kostny z powrotem do miejsca pobrania na kości ramiennej.

Nie przeprowadzono wcześniej prospektywnych badań oceniających leczenie złamań nadkłykcia przyśrodkowego u dzieci. Cała aktualna literatura na ten temat ma poważne ograniczenia metodologiczne, takie jak brak odpowiednich kontroli, retrospektywne gromadzenie kohort, niestandaryzowana ocena wyników oraz nieregularna ocena negatywnych wyników i zdarzeń niepożądanych. W przeglądzie systematycznym literatury z 2009 roku zidentyfikowano 14 badań, w których porównano leczenie operacyjne i nieoperacyjne złamań nadkłykcia przyśrodkowego u dzieci i młodzieży. Spośród nich wszystkie miały charakter retrospektywny i obserwacyjny, z różnymi miarami wyników zastosowanymi w prezentacji wyników.

Wśród klinicystów toczy się poważna debata na temat optymalnego leczenia złamań nadkłykcia przyśrodkowego, jednak pomimo braku wyraźnych dowodów na korzyści, urazy te są coraz częściej leczone operacyjnie. Wyjaśnienia trendu w kierunku chirurgii koncentrują się na wymaganiach sportowych dzieci i młodzieży oraz oczekiwaniach pacjentów, rodziców i trenerów dotyczących wczesnej mobilizacji i powrotu do sportu. Ze względu na ciągłą niepewność co do najlepszych praktyk, badanie z randomizacją jest zarówno etyczne, jak i wskazane. Dane wysokiej jakości są niezbędne do lepszego podejmowania decyzji dotyczących operacji i zapewnienia zarówno bezpiecznego, jak i skutecznego leczenia.

NADZÓR BEZPIECZEŃSTWA

Nadzór nad bezpieczeństwem będzie sprawowany przez Radę ds. Monitorowania Danych i Bezpieczeństwa (DSMB), składającą się z osób posiadających odpowiednią wiedzę specjalistyczną i wiedzę na temat chirurgii ortopedycznej dzieci, zwykle uzyskiwaną za pośrednictwem akredytowanego stowarzyszenia ortopedów dziecięcych. Członkowie DSMB powinni być niezależni od prowadzenia badania i wolni od konfliktu interesów lub powinny być stosowane środki minimalizujące postrzegany konflikt interesów. DSMB będzie spotykać się co najmniej raz na pół roku w celu oceny danych dotyczących bezpieczeństwa w każdej grupie badania. DMSB będzie działać na podstawie zatwierdzonego statutu, który zostanie spisany i zweryfikowany na spotkaniu organizacyjnym DSMB. W tej chwili każdy element danych, który DSMB musi ocenić, zostanie jasno zdefiniowany. DSMB przekaże swój wkład do NIAMS.

ZAPEWNIENIE JAKOŚCI I KONTROLA JAKOŚCI

Procedury kontroli jakości (QC) zostaną wdrożone począwszy od systemu wprowadzania danych i zostaną wygenerowane kontrole QC danych, które zostaną przeprowadzone w bazie danych. Wszelkie brakujące dane lub anomalie danych zostaną przekazane do serwisu w celu wyjaśnienia/rozwiązania.

Zgodnie z pisemnymi Standardowymi Procedurami Operacyjnymi (SOP), osoby monitorujące będą sprawdzać, czy badanie kliniczne jest prowadzone i czy dane są generowane, a próbki biologiczne są pobierane, dokumentowane (rejestrowane) i zgłaszane zgodnie z protokołem Międzynarodowej Konferencji na temat Harmonizacji Dobrej Praktyki Klinicznej ( ICH GCP) oraz obowiązujące wymagania regulacyjne (np. Dobre Praktyki Laboratoryjne (GLP), Dobre Praktyki Wytwarzania (GMP)).

Ośrodek badawczy zapewni bezpośredni dostęp do wszystkich ośrodków związanych z badaniami, danych źródłowych/dokumentów i raportów w celu monitorowania i audytu przez sponsora oraz inspekcji przeprowadzanych przez władze lokalne i regulacyjne.

PRZETWARZANIE DANYCH I PROWADZENIE REJESTRACJI

GROMADZENIE DANYCH I OBOWIĄZKI ZARZĄDZANIA

Za zbieranie danych odpowiada personel badania klinicznego w ośrodku pod nadzorem badacza ośrodka. Badacz jest odpowiedzialny za zapewnienie dokładności, kompletności, czytelności i terminowości zgłaszanych danych.

Dane kliniczne i wyniki zgłaszane przez pacjentów zostaną wprowadzone do REDCap, systemu gromadzenia danych zgodnego z 21 CFR część 11, udostępnianego przez DCRI. System danych obejmuje ochronę hasłem i wewnętrzne kontrole jakości, takie jak automatyczne sprawdzanie zakresu, w celu identyfikacji danych, które wydają się niespójne, niekompletne lub niedokładne. Dane kliniczne będą wprowadzane bezpośrednio z dokumentów źródłowych.

HIPOTEZY STATYSTYCZNE

• Pierwszorzędowe punkty końcowe skuteczności:

Proces będzie obejmował ramy wyższości. W szczególności hipoteza zerowa jest taka, że ​​nie ma różnicy w PROMIS UE (CAT) po 1 roku między ramionami. Alternatywna hipoteza jest taka, że ​​istnieje różnica między ramionami.

OKREŚLENIE WIELKOŚCI PRÓBKI

Obliczenia wielkości próby oparto na wykryciu klinicznie znaczącej różnicy w komputerowym teście adaptacyjnym kończyn górnych (CAT) w komputerowym teście adaptacyjnym kończyn górnych (CAT) w systemie informacji o wynikach zgłaszanych przez pacjentów. Miary PROMIS wykorzystują metrykę T-score ze średnią 50 i odchyleniem standardowym 10 w populacji referencyjnej. Wielkość próbki 133 na am, przy założeniu dwustronnego poziomu błędu typu I na poziomie 0,05, zapewni 90% mocy do wykrycia różnicy między ramionami wynoszącej 4 punkty.

Aby uwzględnić 20% utraconych lub brakujących danych dotyczących pierwotnego wyniku po 12 miesiącach, zwiększyliśmy wielkość naszej próby do 167 na ramię, co daje całkowitą docelową rejestrację 334.

Przeprowadzona zostanie ponowna ocena wielkości próby zaślepionej na podstawie odchylenia standardowego pierwotnego wyniku, po tym, jak 50% uczestników zakończy 6-miesięczną obserwację.

POPULACJE DO ANALIZ

Podstawowe analizy będą oparte na zasadzie zgodnej z zamiarem leczenia (ITT). Zostanie przeprowadzona analiza per-protocol, aby ocenić solidność analizy ITT. W przypadku minimalnego (<5%) braku danych wynikowych, podstawowe analizy będą oparte na pełnych przypadkach, odzwierciedlając zmodyfikowaną analizę zamiaru leczenia (mITT).

ANALIZY STATYSTYCZNE

OGÓLNE PODEJŚCIE

Statystyki opisowe podsumowują wszystkie zmienne bazowe według grupy. W szczególności zmienne ciągłe zostaną podsumowane przy użyciu średniej i odchylenia standardowego dla zmiennych o rozkładzie normalnym oraz mediany i IQR dla zmiennych o rozkładzie innym niż normalny. Zmienne kategoryczne zostaną podsumowane z częstotliwością i wartościami procentowymi. Nie będzie formalnego testowania hipotez w celu porównania charakterystyk wyjściowych między ramionami leczenia.

Pierwotne analizy pierwotnego wyniku po 1 roku zostaną ocenione z dwustronnym poziomem błędu typu I wynoszącym 0,05. Korekta współczynnika fałszywych odkryć (FDR) zostanie zastosowana do analiz wszystkich drugorzędnych wyników w celu uwzględnienia krotności.

ANALIZA PIERWOTNYCH PUNKTÓW KOŃCOWYCH SKUTECZNOŚCI

Analiza dla głównego celu będzie wykorzystywać model efektów mieszanych dla głównego wyniku, funkcji kończyny górnej PROMIS po 6 miesiącach, ze stałym efektem dla grupy leczenia i losowym efektem dla miejsca. Efekty stałe będą również obejmować zmienne brane pod uwagę podczas randomizacji (stan zwichnięcia stawu łokciowego, wiek, płeć) w celu kontroli nierównowagi zarówno w projekcie, jak iw analizie. Włączenie losowego efektu centrum pozwoli na oddzielenie komponentów wariancji między ośrodkami i wewnątrz ośrodka. Ocenione zostaną założenia dotyczące dystrybucji, aw stosownych przypadkach można rozważyć przekształcenia lub włączenia terminów wyższego rzędu.

ANALIZA DRUGORZĘDOWYCH PUNKTÓW KOŃCOWYCH

Wtórne analizy będą wykorzystywać podobne metody dla wszystkich wtórnych ciągłych wyników. W przypadku drugorzędnych wyników binarnych i liczbowych zostaną zastosowane uogólnione metody liniowego modelowania mieszanego, z odpowiednimi założeniami dotyczącymi powiązań i dystrybucji. Wszystkie modele będą zawierały losowy efekt centrum i efekty stałe dla dodatkowej współzmiennej uwzględnianej w randomizacji, jak opisano powyżej.

Analizy eksploracyjne mogą również uwzględniać trajektorie głównego wyniku mierzone w czasie. Stałe efekty dla wyjściowej funkcji kończyn górnych PROMIS, czasu, ramienia leczenia i interakcji zostaną uwzględnione w liniowym modelu efektów mieszanych z losowym pacjentem zagnieżdżonym w efektach centralnych.

Korekta współczynnika fałszywego wykrywania (FDR) zostanie zastosowana do wszystkich analiz wtórnych w celu uwzględnienia krotności.