Yeso u operación para el tratamiento de la fractura del epicóndilo medial en niños (COMET)

INTRODUCCIÓN

Las fracturas del epicóndilo medial son una lesión pediátrica frecuente, con una incidencia anual estimada de 40-60/100.000 por año. El mecanismo típico es una caída sobre una mano extendida, lo que crea una carga en valgo en el codo que conduce a la avulsión del epicóndilo por la tracción de la masa flexora-pronadora o del ligamento colateral cubital. Esta lesión es más frecuente en niños entre 9 y 14 años, y es 4 veces más probable en niños. Las fracturas del epicóndilo medial se asocian con luxación del codo en alrededor del 50% de los casos, y se informa que la disfunción del nervio cubital ocurre casi en el 10% de las veces. No existe un estándar de atención para las fracturas del epicóndilo medial, ya que se han demostrado resultados similares en estudios observacionales con tratamiento tanto quirúrgico como no quirúrgico. Históricamente, la mayor parte del tratamiento ha sido no quirúrgico, con inmovilización del codo lesionado en un yeso de brazo largo hasta la curación. Sin embargo, cada vez más, estas lesiones se tratan con intervención quirúrgica, que en la mayoría de los casos consiste en un solo tornillo que fija la pieza ósea de nuevo a su sitio donante en el húmero.

No se han realizado previamente estudios prospectivos que evalúen el tratamiento de las fracturas del epicóndilo medial en niños. Toda la literatura actual sobre este tema tiene serias limitaciones metodológicas, como la falta de controles apropiados, el ensamblaje retrospectivo de cohortes, la evaluación no estandarizada de los resultados y la evaluación irregular de los resultados negativos y los eventos adversos. Una revisión sistemática de la literatura de 2009 identificó 14 estudios en los que se realizó una comparación entre el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de las fracturas del epicóndilo medial en niños o adolescentes. De estos, todos fueron de naturaleza retrospectiva y observacional, con diferentes medidas de resultado utilizadas en la presentación de los resultados.

Existe un debate considerable entre los médicos sobre el tratamiento óptimo de las fracturas del epicóndilo medial; sin embargo, a pesar de la falta de evidencia clara de beneficio, cada vez más estas lesiones se tratan quirúrgicamente. Las explicaciones de la tendencia hacia la cirugía se centran en las demandas deportivas de los niños y adolescentes y las expectativas de los pacientes, padres y entrenadores de movilización temprana y regreso al deporte. Debido a la incertidumbre actual en cuanto a las mejores prácticas, un ensayo aleatorizado es tanto ético como indicado. Se necesitan datos de alta calidad para informar mejor la decisión con respecto a la cirugía y garantizar un tratamiento seguro y eficaz.

SUPERVISIÓN DE LA SEGURIDAD

La supervisión de la seguridad estará bajo la dirección de una Junta de Monitoreo de Datos y Seguridad (DSMB, por sus siglas en inglés) compuesta por personas con la experiencia y el conocimiento adecuados de la cirugía ortopédica pediátrica que generalmente se obtiene a través de una beca de investigación ortopédica pediátrica acreditada. Los miembros del DSMB deben ser independientes de la realización del estudio y estar libres de conflictos de intereses, o deben implementarse medidas para minimizar los conflictos de intereses percibidos. El DSMB se reunirá al menos semestralmente para evaluar los datos de seguridad en cada brazo del estudio. El DMSB operará bajo las reglas de un estatuto aprobado que será escrito y revisado en la reunión organizativa del DSMB. En este momento, cada elemento de datos que el DSMB necesita evaluar estará claramente definido. El DSMB proporcionará su aporte al NIAMS.

GARANTÍA DE CALIDAD Y CONTROL DE CALIDAD

Los procedimientos de control de calidad (QC) se implementarán comenzando con el sistema de entrada de datos y se generarán controles de QC de datos que se ejecutarán en la base de datos. Cualquier dato que falte o cualquier anomalía en los datos se comunicará a los sitios para su aclaración/resolución.

Siguiendo los Procedimientos Operativos Estándar (SOP) escritos, los monitores verificarán que el ensayo clínico se lleve a cabo, que se generen datos y que las muestras biológicas se recopilen, documenten (registren) y notifiquen de conformidad con el protocolo, Conferencia Internacional sobre Armonización de Buenas Prácticas Clínicas ( ICH GCP) y los requisitos reglamentarios aplicables (p. ej., Buenas prácticas de laboratorio (GLP), Buenas prácticas de fabricación (GMP)).

El sitio de investigación brindará acceso directo a todos los sitios relacionados con el ensayo, datos/documentos de origen e informes con el propósito de monitorear y auditar por parte del patrocinador, y la inspección por parte de las autoridades reguladoras y locales.

MANEJO DE DATOS Y MANTENIMIENTO DE REGISTROS

RESPONSABILIDADES DE RECOPILACIÓN Y GESTIÓN DE DATOS

La recopilación de datos es responsabilidad del personal del ensayo clínico en el sitio bajo la supervisión del investigador del sitio. El investigador es responsable de garantizar la exactitud, integridad, legibilidad y puntualidad de los datos informados.

Los datos clínicos y los resultados informados por los pacientes se ingresarán en REDCap, un sistema de captura de datos compatible con 21 CFR Parte 11 proporcionado por DCRI. El sistema de datos incluye protección con contraseña y controles de calidad internos, como controles automáticos de rango, para identificar datos que parecen inconsistentes, incompletos o inexactos. Los datos clínicos se ingresarán directamente de los documentos fuente.

HIPÓTESIS ESTADÍSTICAS

• Criterio(s) de valoración principal de la eficacia:

El juicio empleará un marco de superioridad. En concreto, la hipótesis nula es que no hay diferencia en PROMIS UE (CAT) a 1 año entre brazos. La hipótesis alternativa es que hay una diferencia entre los brazos.

DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA

Los cálculos del tamaño de la muestra se basaron en la detección de una diferencia clínicamente significativa en la prueba adaptativa computarizada (CAT) de 4 puntos del Sistema de información de medición de resultados informados por el paciente (PROMIS). Las medidas de PROMIS utilizan una métrica de puntuación T con una media de 50 y una desviación estándar de 10 en una población de referencia. Un tamaño de muestra de 133 por am, suponiendo una tasa de error de tipo I bilateral de 0,05, proporcionará un 90 % de potencia para detectar una diferencia entre brazos de 4 puntos.

Para tener en cuenta el 20 % de las pérdidas durante el seguimiento o los datos que faltan en el resultado primario a los 12 meses, inflamos el tamaño de nuestra muestra a 167 por brazo, para una inscripción objetivo total de 334.

Se realizará una reestimación ciega del tamaño de la muestra basada en la desviación estándar del resultado primario, después de que el 50 % de los participantes hayan completado el seguimiento de 6 meses.

POBLACIONES PARA ANÁLISIS

Los análisis primarios se basarán en el principio de intención de tratar (ITT). Se realizará un análisis por protocolo para evaluar la solidez del análisis ITT. En el caso de que falten datos de resultados mínimos (<5 %), los análisis primarios se basarán en casos completos, reflejando un análisis por intención de tratar modificado (mITT).

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

ENFOQUE GENERAL

Las estadísticas descriptivas resumirán todas las variables de referencia por brazo. En concreto, las variables continuas se resumirán utilizando la media y la desviación estándar, para las variables con distribución normal, y la mediana y el IQR, para las variables con distribución no normal. Las variables categóricas se resumirán con frecuencia y porcentajes. No habrá una prueba de hipótesis formal para la comparación de las características iniciales entre los brazos de tratamiento.

Los análisis primarios del resultado primario a 1 año se evaluarán con una tasa de error de tipo I bilateral de 0,05. Se aplicará una corrección de tasa de descubrimiento falso (FDR) a los análisis de todos los resultados secundarios para tener en cuenta la multiplicidad.

ANÁLISIS DEL(LOS) VARIANTE(S) PRIMARIO(S) DE LA EFICACIA

El análisis para el objetivo principal utilizará un modelo de efectos mixtos para el resultado principal, función de la extremidad superior PROMIS a los 6 meses, con un efecto fijo para el brazo de tratamiento y un efecto aleatorio para el sitio. Los efectos fijos también incluirán variables consideradas en la aleatorización (estado de luxación del codo, edad, sexo) para controlar los desequilibrios tanto en el diseño como en el análisis. La incorporación de un efecto de centro aleatorio permitirá la separación entre los componentes de varianza del sitio y dentro del sitio. Se evaluarán supuestos distributivos y se podrán considerar transformaciones o inclusiones de términos de orden superior, según corresponda.

ANÁLISIS DEL(LOS) VALORADOR(ES) SECUNDARIO(S)

Los análisis secundarios emplearán métodos similares para todos los resultados continuos secundarios. Se utilizarán enfoques de modelado mixto lineal generalizado para los resultados secundarios binarios y de conteo, con suposiciones de distribución y enlace apropiadas. Todos los modelos incorporarán un efecto de centro aleatorio y efectos fijos para la covariable adicional considerada en la aleatorización, como se describe anteriormente.

Los análisis exploratorios también pueden considerar las trayectorias del resultado primario medido a lo largo del tiempo. Los efectos fijos para la función de la extremidad superior de PROMIS de referencia, el tiempo, el brazo de tratamiento y la interacción se incluirán en un modelo lineal de efectos mixtos con pacientes aleatorios anidados en los efectos centrales.

Se aplicará una corrección de tasa de descubrimiento falso (FDR) a todos los análisis secundarios para tener en cuenta la multiplicidad.