Гипсовая повязка или операция по поводу перелома медиального надмыщелка у детей (COMET)

ВСТУПЛЕНИЕ

Переломы медиального надмыщелка являются распространенной травмой у детей, с оценочной годовой заболеваемостью 40-60/100 000 в год. Типичным механизмом является падение на вытянутую руку, создающее вальгусную нагрузку в локтевом суставе, приводящую к отрыву надмыщелка из-за натяжения массы сгибателей-пронаторов или локтевой коллатеральной связки. Эта травма чаще всего встречается у детей в возрасте от 9 до 14 лет и в 4 раза чаще у мальчиков. Переломы медиального надмыщелка связаны с вывихом локтевого сустава примерно в 50% случаев, а дисфункция локтевого нерва встречается почти в 10% случаев. Стандарта лечения переломов медиального надмыщелка не существует, поскольку аналогичные результаты были продемонстрированы в обсервационных исследованиях как при оперативном, так и при консервативном лечении. Исторически сложилось так, что большая часть лечения была нехирургической, с иммобилизацией поврежденного локтя в длинной повязке до заживления. Однако все чаще эти травмы лечат хирургическим вмешательством, которое в большинстве случаев состоит из одного винта, прикрепляющего костный фрагмент обратно к его донорскому участку на плечевой кости.

Ранее не проводилось проспективных исследований по оценке лечения переломов медиального надмыщелка у детей. Вся современная литература по этому вопросу имеет серьезные методологические ограничения, такие как отсутствие надлежащего контроля, ретроспективная сборка когорт, нестандартизированная оценка результатов и нерегулярная оценка отрицательных результатов и нежелательных явлений. Систематический обзор литературы 2009 г. выявил 14 исследований, в которых проводилось сравнение оперативного и консервативного лечения переломов медиального надмыщелка у детей и подростков. Из них все были ретроспективными и наблюдательными по своей природе, с различными показателями исхода, используемыми при представлении результатов.

Среди клиницистов ведутся серьезные споры об оптимальном лечении переломов медиального надмыщелка, однако, несмотря на отсутствие четких доказательств пользы, все чаще эти травмы лечатся оперативно. Объяснения тенденции к хирургическому вмешательству сосредоточены на спортивных потребностях детей и подростков, а также на ожиданиях пациентов, родителей и тренеров в отношении ранней мобилизации и возвращения в спорт. Из-за продолжающейся неопределенности в отношении наилучшей практики рандомизированное исследование этично и показано. Высококачественные данные необходимы для более обоснованного принятия решения об операции и обеспечения как безопасного, так и эффективного лечения.

НАДЗОР ЗА БЕЗОПАСНОСТЬЮ

Надзор за безопасностью будет осуществляться под руководством Совета по мониторингу данных и безопасности (DSMB), состоящего из лиц, обладающих соответствующим опытом и знаниями в области детской ортопедической хирургии, которые обычно получают в рамках аккредитованной детской ортопедической стипендии. Члены DSMB должны быть независимыми от проведения исследования и не иметь конфликта интересов, либо должны быть приняты меры для сведения к минимуму предполагаемого конфликта интересов. DSMB будет встречаться не реже одного раза в полгода для оценки данных о безопасности по каждому направлению исследования. DMSB будет действовать в соответствии с правилами утвержденного устава, который будет написан и рассмотрен на организационном собрании DSMB. В это время каждый элемент данных, который должен оценить DSMB, будет четко определен. DSMB предоставит свой вклад в NIAMS.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАЧЕСТВА И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА

Процедуры контроля качества (КК) будут реализованы, начиная с системы ввода данных, и будут созданы проверки КК данных, которые будут выполняться в базе данных. О любых отсутствующих данных или аномалиях данных будет сообщено на сайт(ы) для уточнения/решения.

В соответствии с письменными стандартными операционными процедурами (СОП) наблюдатели проверят, что клиническое исследование проводится, данные собираются, биологические образцы собираются, документируются (записываются) и сообщаются в соответствии с протоколом Международной конференции по гармонизации надлежащей клинической практики ( ICH GCP) и применимые нормативные требования (например, Надлежащая лабораторная практика (GLP), Надлежащая производственная практика (GMP)).

Центр исследования будет обеспечивать прямой доступ ко всем сайтам, связанным с исследованием, исходным данным/документам и отчетам для целей мониторинга и аудита со стороны спонсора, а также для проверки местными и регулирующими органами.

ОБРАБОТКА ДАННЫХ И ВЕДЕНИЕ ЗАПИСЕЙ

СБОР ДАННЫХ И УПРАВЛЕНИЕ ОБЯЗАННОСТЯМИ

За сбор данных отвечает персонал клинического исследования в центре под наблюдением исследователя. Исследователь несет ответственность за обеспечение точности, полноты, удобочитаемости и своевременности сообщаемых данных.

Клинические данные и результаты, о которых сообщают пациенты, будут вводиться в REDCap, систему сбора данных, соответствующую части 11 21 CFR, предоставленную DCRI. Система данных включает защиту паролем и внутренние проверки качества, такие как автоматическая проверка диапазона, для выявления данных, которые кажутся непоследовательными, неполными или неточными. Клинические данные будут вводиться непосредственно из исходных документов.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ГИПОТЕЗЫ

• Основные конечные точки эффективности:

В испытании будет использоваться система превосходства. В частности, нулевая гипотеза состоит в том, что нет никакой разницы в PROMIS UE (CAT) через 1 год между группами. Альтернативная гипотеза состоит в том, что между руками есть разница.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА ВЫБОРКИ

Расчеты размера выборки были основаны на обнаружении клинически значимой разницы в компьютерном адаптивном тесте верхних конечностей (CAT) Информационной системы измерения исходов, сообщаемых пациентами (PROMIS), в 4 балла. Меры PROMIS используют метрику T-score со средним значением 50 и стандартным отклонением 10 в эталонной популяции. Размер выборки 133 на 1 час, при условии, что двусторонняя частота ошибок типа I равна 0,05, обеспечит 90% мощности для обнаружения разницы между плечами в 4 балла.

Чтобы учесть 20% потерянных для последующего наблюдения или отсутствующих данных по первичному исходу через 12 месяцев, мы увеличили размер нашей выборки до 167 на группу, чтобы общее целевое число участников составило 334 человека.

Будет проведена переоценка размера слепой выборки на основе стандартного отклонения основного результата после того, как 50% участников завершили 6-месячное наблюдение.

ПОПУЛЯЦИИ ДЛЯ АНАЛИЗА

Первичный анализ будет основываться на принципе намерения лечить (ITT). Будет выполнен анализ каждого протокола для оценки надежности анализа ITT. В случае отсутствия минимальных (<5%) данных об исходах первичный анализ будет основываться на полных случаях, отражая модифицированный анализ намерения лечить (mITT).

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

ОСНОВНОЙ ПОДХОД

Описательная статистика суммирует все исходные переменные по рукам. В частности, непрерывные переменные будут суммированы с использованием среднего значения и стандартного отклонения для нормально распределенных переменных и медианы и IQR для ненормально распределенных переменных. Категориальные переменные будут суммированы с частотой и процентами. Не будет формальной проверки гипотез для сравнения исходных характеристик между группами лечения.

Первичный анализ первичного исхода через 1 год будет оцениваться с двусторонней частотой ошибок I типа, равной 0,05. Коррекция частоты ложных открытий (FDR) будет применяться к анализу всех вторичных результатов для учета множественности.

АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ КОНЕЧНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Анализ для основной цели будет использовать модель смешанного эффекта для основного результата, функции верхних конечностей PROMIS через 6 месяцев, с фиксированным эффектом для лечебной группы и случайным эффектом для места. Фиксированные эффекты также будут включать переменные, учитываемые при рандомизации (статус вывиха локтя, возраст, пол), чтобы контролировать дисбаланс как в дизайне, так и в анализе. Включение эффекта случайного центра позволит разделить компоненты дисперсии между сайтами и внутри сайтов. Будут оценены допущения о распределении, и при необходимости могут быть рассмотрены преобразования или включения членов более высокого порядка.

АНАЛИЗ ВТОРИЧНОЙ КОНЕЧНОЙ ТОЧКИ (-ЕЙ)

Вторичный анализ будет использовать аналогичные методы для всех вторичных непрерывных результатов. Обобщенные подходы к линейному смешанному моделированию будут использоваться для вторичных бинарных и счетных результатов с соответствующими предположениями о связи и распределении. Все модели будут включать эффект случайного центра и фиксированные эффекты для дополнительной ковариаты, учитываемой при рандомизации, как описано выше.

Исследовательский анализ может также учитывать траектории основного результата, измеряемые с течением времени. Фиксированные эффекты для базовой функции верхней конечности PROMIS, времени, группы лечения и взаимодействия будут включены в линейную модель смешанных эффектов со случайным пациентом, вложенным в центральные эффекты.

Ко всем вторичным анализам будет применяться поправка на долю ложных открытий (FDR) для учета множественности.