Gesso ou operação para tratamento de fratura do epicôndilo medial em crianças (COMET)

INTRODUÇÃO

As fraturas do epicôndilo medial são uma lesão pediátrica comum, com incidência anual estimada de 40-60/100.000 por ano. O mecanismo típico é uma queda sobre a mão estendida, criando uma carga em valgo no cotovelo, levando à avulsão do epicôndilo devido à tração da massa flexor-pronadora ou do ligamento colateral ulnar. Essa lesão é mais frequente em crianças entre 9 e 14 anos e é 4 vezes mais provável em meninos. As fraturas do epicôndilo medial estão associadas à luxação do cotovelo em cerca de 50% dos casos, e a disfunção do nervo ulnar ocorre em quase 10% das vezes. Não existe um padrão de tratamento para fraturas do epicôndilo medial, pois resultados semelhantes foram demonstrados em estudos observacionais com tratamento cirúrgico e conservador. Historicamente, a maior parte do tratamento tem sido não cirúrgica, com imobilização do cotovelo lesionado em gesso até a cura. Cada vez mais, no entanto, essas lesões estão sendo tratadas com intervenção cirúrgica, que na maioria dos casos consiste em um único parafuso fixando a peça óssea de volta ao seu local doador no úmero.

Nenhum estudo prospectivo foi realizado anteriormente avaliando o tratamento de fraturas do epicôndilo medial em crianças. Toda a literatura atual sobre esse assunto tem sérias limitações metodológicas, como falta de controles apropriados, montagem retrospectiva de coortes, avaliação não padronizada de resultados e avaliação irregular de resultados negativos e eventos adversos. Uma revisão sistemática da literatura de 2009 identificou 14 estudos nos quais foi realizada uma comparação entre o tratamento operatório e não operatório de fraturas do epicôndilo medial em crianças ou adolescentes. Destes, todos foram de natureza retrospectiva e observacional, com diferentes medidas de desfecho utilizadas na apresentação dos resultados.

Há um debate considerável entre os médicos quanto ao tratamento ideal das fraturas do epicôndilo medial, no entanto, apesar da falta de evidência clara de benefício, cada vez mais essas lesões estão sendo tratadas cirurgicamente. As explicações para a tendência à cirurgia concentram-se nas demandas atléticas de crianças e adolescentes e nas expectativas de pacientes, pais e treinadores de mobilização precoce e retorno ao esporte. Devido à incerteza contínua quanto à melhor prática, um estudo randomizado é ético e indicado. Dados de alta qualidade são necessários para informar melhor a decisão sobre a cirurgia e garantir um tratamento seguro e eficaz.

SUPERVISÃO DE SEGURANÇA

A supervisão de segurança estará sob a direção de um Conselho de Monitoramento de Dados e Segurança (DSMB) composto por indivíduos com experiência e conhecimento apropriados de cirurgia ortopédica pediátrica, geralmente obtidos por meio de uma bolsa de estudos ortopédicos pediátricos credenciada. Os membros do DSMB devem ser independentes da condução do estudo e livres de conflitos de interesse, ou devem ser implementadas medidas para minimizar a percepção de conflito de interesses. O DSMB se reunirá pelo menos semestralmente para avaliar os dados de segurança em cada braço do estudo. O DMSB operará sob as regras de um estatuto aprovado que será escrito e revisado na reunião organizacional do DSMB. Neste momento, cada elemento de dados que o DSMB precisa avaliar será claramente definido. O DSMB fornecerá sua entrada ao NIAMS.

GARANTIA DE QUALIDADE E CONTROLE DE QUALIDADE

Os procedimentos de controle de qualidade (CQ) serão implementados começando com o sistema de entrada de dados e as verificações de CQ de dados que serão executadas no banco de dados serão geradas. Quaisquer dados em falta ou anomalias de dados serão comunicados ao(s) site(s) para esclarecimento/resolução.

Seguindo os Procedimentos Operacionais Padrão (POPs) escritos, os monitores irão verificar se o ensaio clínico é conduzido e os dados são gerados e as amostras biológicas são coletadas, documentadas (registradas) e relatadas em conformidade com o protocolo, Conferência Internacional sobre Harmonização de Boas Práticas Clínicas ( ICH GCP) e requisitos regulatórios aplicáveis ​​(por exemplo, Boas Práticas de Laboratório (GLP), Boas Práticas de Fabricação (GMP)).

O local de investigação fornecerá acesso direto a todos os locais relacionados ao estudo, dados/documentos de origem e relatórios para fins de monitoramento e auditoria pelo patrocinador e inspeção pelas autoridades locais e reguladoras.

TRATAMENTO DE DADOS E MANUTENÇÃO DE REGISTROS

COLETA DE DADOS E RESPONSABILIDADES DE GERENCIAMENTO

A coleta de dados é de responsabilidade da equipe do estudo clínico no centro, sob a supervisão do investigador do centro. O investigador é responsável por garantir a precisão, integridade, legibilidade e pontualidade dos dados relatados.

Os dados clínicos e os resultados relatados pelo paciente serão inseridos no REDCap, um sistema de captura de dados compatível com 21 CFR Parte 11 fornecido pelo DCRI. O sistema de dados inclui proteção por senha e verificações internas de qualidade, como verificações automáticas de intervalo, para identificar dados que parecem inconsistentes, incompletos ou imprecisos. Os dados clínicos serão inseridos diretamente dos documentos de origem.

HIPÓTESES ESTATÍSTICAS

• Parâmetro(s) primário(s) de eficácia:

O julgamento empregará uma estrutura de superioridade. Especificamente, a hipótese nula é que não há diferença no PROMIS UE (CAT) em 1 ano entre os braços. A hipótese alternativa é que existe uma diferença entre os braços.

DETERMINAÇÃO DO TAMANHO DA AMOSTRA

Os cálculos do tamanho da amostra foram baseados na detecção de uma diferença clinicamente significativa no Sistema de Informação de Medição de Resultados Relatados pelo Paciente (PROMIS) de 4 pontos no teste adaptativo de extremidade superior por computador (CAT). As medidas PROMIS usam uma métrica T-score com média de 50 e desvio padrão de 10 em uma população de referência. Um tamanho de amostra de 133 por am, assumindo uma taxa de erro tipo I bilateral de 0,05, fornecerá 90% de poder para detectar uma diferença entre os braços de 4 pontos.

Para contabilizar 20% de perda de acompanhamento ou dados ausentes no desfecho primário em 12 meses, aumentamos o tamanho de nossa amostra para 167 por braço, para uma inscrição alvo total de 334.

Uma reestimativa cega do tamanho da amostra com base no desvio padrão do desfecho primário, após 50% dos participantes terem completado o acompanhamento de 6 meses, será realizada.

POPULAÇÕES PARA ANÁLISES

As análises primárias serão baseadas em um princípio de intenção de tratar (ITT). Uma análise por protocolo será realizada para avaliar a robustez da análise ITT. No caso de dados de resultado mínimos (<5%) ausentes, as análises primárias serão baseadas em casos completos, refletindo uma análise de intenção de tratar modificada (mITT).

ANÁLISE ESTATÍSTICA

ABORDAGEM GERAL

Estatísticas descritivas irão resumir todas as variáveis ​​de linha de base por braço. Especificamente, as variáveis ​​contínuas serão resumidas usando média e desvio padrão, para variáveis ​​com distribuição normal, e mediana e IQR, para variáveis ​​com distribuição não normal. As variáveis ​​categóricas serão resumidas com frequência e porcentagens. Não haverá nenhum teste de hipótese formal para comparação das características basais entre os braços de tratamento.

As análises primárias do desfecho primário em 1 ano serão avaliadas com uma taxa de erro tipo I bilateral de 0,05. Uma correção de taxa de descoberta falsa (FDR) será aplicada às análises de todos os resultados secundários para contabilizar a multiplicidade.

ANÁLISE DO(S) DEFINITIVO(S) DE EFICÁCIA PRIMÁRIO(S)

A análise para o objetivo primário utilizará um modelo de efeito misto para o resultado primário, PROMIS Upper Extremity Function aos 6 meses, com um efeito fixo para o braço de tratamento e um efeito aleatório para o local. Os efeitos fixos também incluirão variáveis ​​consideradas na randomização (status de luxação do cotovelo, idade, sexo) para controlar desequilíbrios tanto no projeto quanto na análise. A incorporação de um efeito de centro aleatório permitirá a separação entre os componentes de variância entre os locais e dentro dos locais. As hipóteses distributivas serão avaliadas, podendo ser consideradas transformações ou inclusões de termos de ordem superior, conforme o caso.

ANÁLISE DO(S) ENDPOINT(S) SECUNDÁRIO(S)

As análises secundárias empregarão métodos semelhantes para todos os resultados secundários contínuos. Abordagens de modelagem mista linear generalizada serão usadas para resultados binários e de contagem secundários, com links apropriados e suposições de distribuição. Todos os modelos irão incorporar um efeito de centro aleatório e efeitos fixos para covariáveis ​​adicionais consideradas na randomização, conforme descrito acima.

As análises exploratórias também podem considerar trajetórias do desfecho primário medidas ao longo do tempo. Os efeitos fixos para a função de extremidade superior PROMIS de linha de base, tempo, braço de tratamento e a interação serão incluídos em um modelo de efeito misto linear com pacientes aleatórios aninhados em efeitos centrais.

Uma correção de taxa de descoberta falsa (FDR) será aplicada a todas as análises secundárias para contabilizar a multiplicidade.