Valu tai leikkaus lasten mediaalisen epikondyylimurtuman hoitoon (COMET)

JOHDANTO

Mediaalisen epikondyylin murtumat ovat yleinen lasten vamma, jonka vuosittainen ilmaantuvuus on arviolta 40-60/100 000. Tyypillinen mekanismi on kaatuminen ojennetun käden päälle, jolloin kyynärpäässä syntyy valguskuormitus, joka johtaa epikondyylin avulsioon joko flexor-pronator-massan tai kyynärluun sivunivelsiteen vedosta. Tämä vamma on yleisin 9–14-vuotiailla lapsilla, ja se on 4 kertaa todennäköisempi pojilla. Mediaaliset epikondyylimurtumat liittyvät kyynärpään dislokaatioon noin 50 %:ssa tapauksista, ja kyynärluun hermon toimintahäiriön on raportoitu esiintyvän lähes 10 % tapauksista. Mediaalisten epikondyylimurtumien hoidossa ei ole standardia, koska samanlaiset tulokset on osoitettu havainnointitutkimuksissa sekä leikkauksella että ei-leikkauksella. Historiallisesti suurin osa hoidoista on ollut ei-kirurgista, ja loukkaantunut kyynärpää on immobilisoitu pitkän käsivarren kipsissä parantumiseen asti. Näitä vammoja hoidetaan kuitenkin yhä useammin kirurgisella toimenpiteellä, joka useimmissa tapauksissa koostuu yhdestä ruuvista, joka kiinnittää luukappaleen takaisin luovutuskohtaansa olkaluun.

Aiemmin ei ole tehty prospektiivisia tutkimuksia, joissa olisi arvioitu lasten mediaalisten epikondyylimurtumien hoitoa. Kaikessa nykyisessä tätä asiaa koskevassa kirjallisuudessa on vakavia metodologisia rajoituksia, kuten asianmukaisten kontrollien puute, kohortien takautuva kokoaminen, tulosten epästandardiarviointi sekä negatiivisten tulosten ja haittatapahtumien epäsäännöllinen arviointi. Vuonna 2009 tehdyssä systemaattisessa kirjallisuuden katsauksessa tunnistettiin 14 tutkimusta, joissa verrattiin lasten tai nuorten mediaalisten epikondyylimurtumien operatiivista ja ei-leikkausta hoitoa. Näistä kaikki olivat luonteeltaan retrospektiivisia ja havainnollisia, ja tulosten esittämisessä käytettiin erilaisia ​​tulosmittauksia.

Kliinikkojen keskuudessa käydään huomattavaa keskustelua mediaalisten epikondyylimurtumien optimaalisesta hoidosta, mutta huolimatta selkeän todisteen puuttumisesta hyödystä, näitä vammoja hoidetaan yhä useammin operatiivisesti. Selitykset leikkaussuuntaukselle keskittyvät lasten ja nuorten urheilullisiin vaatimuksiin sekä potilaiden, vanhempien ja valmentajien odotuksiin varhaisesta liikkuvuudesta ja urheilun pariin palaamisesta. Parhaiden käytäntöjen jatkuvan epävarmuuden vuoksi satunnaistettu tutkimus on sekä eettinen että indikoitu. Laadukkaat tiedot ovat välttämättömiä, jotta leikkauspäätöksen tekeminen ja turvallinen ja tehokas hoito voidaan varmistaa.

TURVALLISUUDEN VALVONTA

Turvallisuusvalvontaa ohjaa Data and Safety Monitoring Board (DSMB), joka koostuu henkilöistä, joilla on asianmukainen asiantuntemus ja tiedot lasten ortopedisesta kirurgiasta ja jotka yleensä hankitaan akkreditoidun lasten ortopedian apurahan kautta. DSMB:n jäsenten tulee olla riippumattomia tutkimuksen suorittamisesta ja heillä ei ole eturistiriitoja, tai niissä on oltava toimenpiteitä havaittujen eturistiriitojen minimoimiseksi. DSMB kokoontuu vähintään puolivuosittain arvioidakseen kunkin tutkimuksen osan turvallisuustietoja. DMSB toimii hyväksytyn peruskirjan sääntöjen mukaisesti, joka kirjoitetaan ja tarkistetaan DSMB:n järjestäytymiskokouksessa. Tällä hetkellä jokainen tietoelementti, joka DSMB:n on arvioitava, määritellään selvästi. DSMB toimittaa tietonsa NIAMS:lle.

LAADUNVARMISTUS JA LAADUNVALVONTA

Laadunvalvontamenettelyt (QC) otetaan käyttöön tiedonsyöttöjärjestelmästä alkaen ja tietokannassa ajettavat tietojen laadunvalvontatarkastukset luodaan. Puuttuvista tiedoista tai tietojen poikkeavuuksista ilmoitetaan sivustolle (sivustoille) selvennystä/ratkaisua varten.

Kirjallisten vakiotoimintamenettelyjen (SOP) mukaisesti monitorit varmistavat, että kliininen tutkimus suoritetaan ja tietoja tuotetaan ja että biologiset näytteet kerätään, dokumentoidaan (tallennetaan) ja raportoidaan kansainvälisen hyvän kliinisen käytännön harmonisointikonferenssin (International Conference on Harmonization Good Clinical Practice) mukaisesti. ICH GCP) ja sovellettavat sääntelyvaatimukset (esim. Good Laboratory Practices (GLP), Good Manufacturing Practices (GMP)).

Tutkimuspaikka tarjoaa suoran pääsyn kaikkiin tutkimukseen liittyviin sivustoihin, lähdetietoihin/asiakirjoihin ja raportteihin sponsorin suorittamaa seurantaa ja auditointia varten sekä paikallisten ja sääntelyviranomaisten suorittamia tarkastuksia varten.

TIETOJEN KÄSITTELY JA TIEDONPITO

TIETOJEN KERUU JA HALLINTAVELVOLLISUUDET

Tiedonkeruu on kliinisen tutkimushenkilöstön vastuulla paikalla tutkijan valvonnassa. Tutkija on vastuussa raportoitujen tietojen oikeellisuuden, täydellisyyden, luettavuuden ja ajantasaisuuden varmistamisesta.

Kliiniset tiedot ja potilaiden raportoimat tulokset syötetään REDCap:iin, DCRI:n tarjoamaan 21 CFR Part 11 -yhteensopivaan tiedonkeruujärjestelmään. Tietojärjestelmä sisältää salasanasuojauksen ja sisäiset laaduntarkistukset, kuten automaattiset aluetarkistukset, joiden avulla voidaan tunnistaa epäjohdonmukaisilta, epätäydelliseltä tai epätarkalta vaikuttavat tiedot. Kliiniset tiedot syötetään suoraan lähdeasiakirjoista.

TILASTOSET HYPOTEESIT

• Ensisijainen tehokkuuspäätepiste(t):

Oikeudenkäynnissä käytetään ylivoimakehystä. Tarkemmin sanottuna nollahypoteesi on, että PROMIS UE:ssa (CAT) ei ole eroa 1 vuoden kohdalla käsien välillä. Vaihtoehtoinen hypoteesi on, että käsivarsien välillä on ero.

NÄYTTEKOON MÄÄRITTÄMINEN

Näytteen kokolaskelmat perustuivat kliinisesti merkityksellisen eron havaitsemiseen potilaiden raportoimien tulosten mittaustietojärjestelmän (PROMIS) yläraajojen tietokoneiden mukautuvassa testissä (CAT), joka on 4 pistettä. PROMIS-mittauksissa käytetään T-pisteen metriikkaa, jonka keskiarvo on 50 ja standardipoikkeama 10 vertailupopulaatiossa. Otoskoko 133 per aamu, olettaen, että kaksipuolinen tyypin I virhesuhde on 0,05, tarjoaa 90 % tehon haarojen välisen 4 pisteen eron havaitsemiseen.

Ottaaksemme huomioon 20 %:n hävinneen seurannan tai puuttuvan tiedon ensisijaisesta tuloksesta 12 kuukauden kohdalla olemme kasvattaneet otoskokoamme 167:ään haarukkaa kohden, jolloin tavoitellaan 334 osallistujaa.

Sen jälkeen, kun 50 % osallistujista on suorittanut 6 kuukauden seurannan, suoritetaan sokkootoskoon uudelleenarviointi, joka perustuu ensisijaisen tuloksen keskihajontaan.

POULAATIOT ANALYYSIIN

Ensisijaiset analyysit perustuvat ITT-periaatteeseen (Intention-to-treat). Protokollakohtainen analyysi suoritetaan ITT-analyysin luotettavuuden arvioimiseksi. Jos tulostietoja puuttuu vain vähän (< 5 %), ensisijaiset analyysit perustuvat kokonaisiin tapauksiin, mikä kuvastaa modifioitua hoitoaiheanalyysiä (mITT).

TILASTOLLISET ANALYYSIT

YLEINEN LÄHESTYMISTAPA

Kuvaavissa tilastoissa esitetään yhteenveto kaikista lähtötilanteen muuttujista käsittäen. Erityisesti jatkuvista muuttujista tehdään yhteenveto käyttämällä keskiarvoa ja keskihajontaa normaalijakautuneiden muuttujien osalta ja mediaania ja IQR:tä ei-normaalijakautuneiden muuttujien osalta. Kategoriset muuttujat esitetään yhteenvetotiheydellä ja prosentteilla. Ei ole olemassa muodollista hypoteesitestausta lähtötilanteen ominaisuuksien vertailua varten hoitoryhmien välillä.

Ensisijaiset analyysit ensisijaisesta tuloksesta 1 vuoden kohdalla arvioidaan kaksipuolisella tyypin I virhetasolla 0,05. FDR-korjausta sovelletaan kaikkien toissijaisten tulosten analyyseihin moninkertaisuuden huomioon ottamiseksi.

ENSISIJAISEN TEHOKKUUDEN PÄÄTEPISTEIDEN ANALYYSI

Ensisijaisen tavoitteen analyysissä käytetään sekavaikutusmallia ensisijaiselle tulokselle, PROMIS Upper Extremit Function 6 kuukauden iässä, jossa on kiinteä vaikutus hoitohaaraan ja satunnainen vaikutus paikkaan. Kiinteät vaikutukset sisältävät myös satunnaistuksessa huomioon otettavat muuttujat (kyynärpään dislokaatiotila, ikä, sukupuoli) epätasapainon hallitsemiseksi sekä suunnittelussa että analyysissä. Satunnaisen keskusvaikutuksen sisällyttäminen mahdollistaa paikan ja paikan sisällä olevien varianssikomponenttien erottamisen. Jakelua koskevat oletukset arvioidaan, ja muunnoksia tai korkeamman asteen ehtojen sisällyttämistä voidaan harkita tarpeen mukaan.

TOISIJAISEN PÄÄTEPISTEEN ANALYYSI

Toissijaisissa analyyseissä käytetään samanlaisia ​​menetelmiä kaikille toissijaisille jatkuville tuloksille. Yleistettyä lineaarista sekamallinnuksen lähestymistapaa käytetään toissijaisiin binääri- ja laskentatuloksiin asianmukaisin linkki- ja jakauman oletuksin. Kaikki mallit sisältävät satunnaiskeskiefektin ja kiinteät tehosteet satunnaistuksessa huomioitujen lisäkovariaattien osalta, kuten yllä on kuvattu.

Tutkivissa analyyseissä voidaan myös tarkastella ensisijaisen tuloksen kehityskulkuja ajan mittaan. Kiinteät vaikutukset lähtötilanteessa PROMIS Upper Extremity Function, aika, hoitohaara ja vuorovaikutus sisällytetään lineaariseen sekavaikutusmalliin, jossa satunnainen potilas on sisäkkäin keskellä vaikutuksia.

FDR (False Discovery Rate) -korjausta sovelletaan kaikkiin toissijaisiin analyyseihin moninkertaisuuden huomioon ottamiseksi.