Gips eller operation til behandling af mediale epikondylfraktur hos børn (COMET)

INTRODUKTION

Frakturer af den mediale epikondyl er en almindelig pædiatrisk skade, med en estimeret årlig forekomst på 40-60/100.000 om året. Den typiske mekanisme er et fald på en strakt hånd, hvilket skaber en valgusbelastning ved albuen, hvilket fører til afulsion af epikondylen fra træk i enten flexor-pronator-massen eller ulnar collateral ligament. Denne skade er hyppigst hos børn mellem 9 og 14 år og er 4 gange mere sandsynlig hos drenge. Mediale epikondylfrakturer er forbundet med albueluksation i omkring 50 % af tilfældene, og ulnar nervedysfunktion rapporteres at forekomme næsten 10 % af tiden. Der eksisterer ingen standard for pleje for mediale epikondylfrakturer, da lignende resultater er blevet påvist i observationsstudier med både operativ og ikke-operativ behandling. Historisk set har det meste af behandlingen været ikke-kirurgisk, med immobilisering af den skadede albue i en langarmsgips indtil heling. I stigende grad behandles disse skader dog med kirurgisk indgreb, som i de fleste tilfælde består af en enkelt skrue, der fastgør knoglestykket tilbage til dets donorsted på humerus.

Der er ikke tidligere udført prospektive undersøgelser, der evaluerer behandlingen af ​​mediale epikondylfrakturer hos børn. Al den aktuelle litteratur om dette spørgsmål har alvorlige metodiske begrænsninger, såsom mangel på passende kontroller, retrospektiv samling af kohorter, ustandardiseret vurdering af resultater og uregelmæssig vurdering af negative resultater og uønskede hændelser. En systematisk gennemgang af litteraturen fra 2009 identificerede 14 undersøgelser, hvor der blev udført en sammenligning mellem operativ og ikke-operativ behandling af mediale epikondylfrakturer hos børn eller unge. Af disse var alle af retrospektive og observerende karakter, med forskellige resultatmål anvendt i præsentationen af ​​resultater.

Der er betydelig debat blandt klinikere om den optimale håndtering af mediale epikondylfrakturer, men på trods af manglen på klare beviser på fordele, bliver disse skader i stigende grad håndteret operativt. Forklaringer på tendensen til kirurgi fokuserer på børns og unges atletiske krav og patienters, forældres og træneres forventninger til tidlig mobilisering og tilbagevenden til sport. På grund af den vedvarende usikkerhed om bedste praksis er et randomiseret forsøg både etisk og indiceret. Data af høj kvalitet er nødvendig for bedre at kunne informere beslutningen om operation og sikre både sikker og effektiv behandling.

SIKKERHED TILSYN

Sikkerhedstilsyn vil være under ledelse af et data- og sikkerhedsovervågningsråd (DSMB) sammensat af personer med den relevante ekspertise og viden om pædiatrisk ortopædkirurgi, normalt opnået via et akkrediteret pædiatrisk ortopædisk stipendium. Medlemmer af DSMB bør være uafhængige af undersøgelsens gennemførelse og fri for interessekonflikter, eller der bør være truffet foranstaltninger for at minimere opfattet interessekonflikt. DSMB mødes mindst halvårligt for at vurdere sikkerhedsdata for hver del af undersøgelsen. DMSB vil fungere under reglerne i et godkendt charter, der vil blive skrevet og gennemgået på DSMB's organisatoriske møde. På nuværende tidspunkt vil hvert dataelement, som DSMB skal vurdere, være klart defineret. DSMB vil give sit input til NIAMS.

KVALITETSSIKRING OG KVALITETSKONTROL

Kvalitetskontrol (QC) procedurer vil blive implementeret begyndende med dataindtastningssystemet, og data QC-tjek, der vil blive kørt på databasen, vil blive genereret. Eventuelle manglende data eller dataanomalier vil blive kommunikeret til webstedet/webstederne for afklaring/løsning.

Efter skriftlige standardoperationsprocedurer (SOP'er) vil monitorerne verificere, at det kliniske forsøg er udført, og at data genereres, og biologiske prøver indsamles, dokumenteres (registreres) og rapporteres i overensstemmelse med protokollen, International Conference on Harmonization Good Clinical Practice ( ICH GCP) og gældende lovkrav (f.eks. Good Laboratory Practices (GLP), Good Manufacturing Practices (GMP)).

Undersøgelsesstedet vil give direkte adgang til alle forsøgsrelaterede websteder, kildedata/dokumenter og rapporter med henblik på overvågning og revision af sponsoren og inspektion af lokale og regulerende myndigheder.

DATAHÅNDTERING OG REGISTRERING

DATAINDSAMLING OG LEDELSESANSVAR

Dataindsamling er ansvaret for det kliniske forsøgspersonale på stedet under opsyn af stedets investigator. Efterforskeren er ansvarlig for at sikre nøjagtigheden, fuldstændigheden, læsbarheden og aktualiteten af ​​de rapporterede data.

Kliniske data og patientrapporterede resultater vil blive indtastet i REDCap, et 21 CFR Part 11-kompatibelt datafangstsystem leveret af DCRI. Datasystemet omfatter adgangskodebeskyttelse og interne kvalitetstjek, såsom automatisk rækkeviddekontrol, for at identificere data, der virker inkonsekvente, ufuldstændige eller unøjagtige. Kliniske data vil blive indtastet direkte fra kildedokumenterne.

STATISTISKE HYPOTESER

• Primært effektendepunkt(er):

Forsøget vil anvende en overlegenhedsramme. Konkret er nulhypotesen, at der ikke er nogen forskel i PROMIS UE (CAT) ved 1 år mellem armene. Den alternative hypotese er, at der er forskel på arme.

BESTEMMELSE AF PRØVE STØRRELSE

Prøvestørrelsesberegninger var baseret på påvisning af en klinisk meningsfuld forskel i den patientrapporterede resultatmålingsinformationssystem (PROMIS) øvre ekstremitetscomputer adaptive test (CAT) på 4 point. PROMIS-mål bruger en T-score-metrik med et gennemsnit på 50 og standardafvigelse på 10 i en referencepopulation. En prøvestørrelse på 133 pr. am, forudsat en tosidet type I fejlrate på 0,05, vil give 90 % effekt til at detektere en forskel mellem arme på 4 point.

For at tage højde for 20 % mistet til opfølgning eller manglende data om det primære resultat efter 12 måneder, har vi oppustet vores stikprøvestørrelse til 167 pr. arm, hvilket giver en samlet målregistrering på 334.

En blindet prøvestørrelse re-estimering baseret på standardafvigelsen af ​​det primære resultat, efter at 50 % af deltagerne har gennemført den 6-måneders opfølgning, vil blive udført.

POPULATIONER TIL ANALYSER

Primære analyser vil være baseret på et Intention-to-treat (ITT) princip. En pr-protokolanalyse vil blive udført for at vurdere robustheden af ​​ITT-analysen. I tilfælde af minimale (<5%) manglende udfaldsdata, vil primære analyser være baseret på komplette cases, hvilket afspejler en modificeret intention-to-treat-analyse (mITT).

STATISTISKE ANALYSER

GENEREL TILGANG

Beskrivende statistik vil opsummere alle basislinjevariabler efter arm. Konkret vil kontinuerte variable blive opsummeret ved hjælp af middelværdi og standardafvigelse, for normalfordelte variable, og median og IQR, for ikke-normalfordelte variable. Kategoriske variable vil blive opsummeret med frekvens og procenter. Der vil ikke være nogen formel hypotesetestning til sammenligning af baseline-karakteristika mellem behandlingsarme.

Primære analyser af det primære resultat efter 1 år vil blive vurderet med en tosidet type I fejlrate på 0,05. En korrektion af falsk opdagelsesrate (FDR) vil blive anvendt på analyser af alle sekundære resultater for at tage højde for multiplicitet.

ANALYSE AF DET(E) PRIMÆRE EFFEKTIVITETSENDPUNKT(ER)

Analyse for det primære formål vil anvende en blandet effektmodel for det primære resultat, PROMIS Øvre ekstremitetsfunktion ved 6 måneder, med en fast effekt for behandlingsarm og en tilfældig effekt for sted. Faste effekter vil også inkludere variabler, der overvejes i randomiseringen (albueluksationsstatus, alder, køn) for at kontrollere for ubalancer i både design og analyse. Inkorporering af en tilfældig centereffekt vil tillade adskillelse af komponenterne mellem sted og inden for stedvarians. Fordelingsantagelser vil blive vurderet, og transformationer eller inklusion af højere ordens vilkår kan overvejes, alt efter hvad der er relevant.

ANALYSE AF DE SEKUNDÆRE ENDEPUNKTER

Sekundære analyser vil anvende lignende metoder for alle sekundære kontinuerlige resultater. Generaliserede lineære blandede modelleringsmetoder vil blive brugt til sekundære binære og tælleresultater med passende link- og distributionsantagelser. Alle modeller vil inkorporere en tilfældig centereffekt og faste effekter for yderligere kovariat, der tages i betragtning ved randomisering, som beskrevet ovenfor.

Eksplorative analyser kan også overveje baner for det primære resultat målt over tid. Faste effekter for baseline PROMIS øvre ekstremitetsfunktion, tid, behandlingsarm og interaktionen vil blive inkluderet i en lineær blandet effektmodel med tilfældige patienter indlejret i centereffekter.

En False Discovery Rate (FDR) korrektion vil blive anvendt på alle sekundære analyser for at tage højde for multiplicitet.