Plâtre ou opération pour le traitement des fractures de l'épicondyle médial chez les enfants (COMET)

INTRODUCTION

Les fractures de l'épicondyle médial sont une blessure pédiatrique courante, avec une incidence annuelle estimée de 40 à 60/100 000 par an. Le mécanisme typique est une chute sur une main tendue, créant une charge de valgus au coude conduisant à l'avulsion de l'épicondyle par traction de la masse fléchisseur-pronateur ou du ligament collatéral ulnaire. Cette blessure est plus fréquente chez les enfants âgés de 9 à 14 ans et est 4 fois plus fréquente chez les garçons. Les fractures de l'épicondyle médial sont associées à une luxation du coude dans environ 50 % des cas, et un dysfonctionnement du nerf cubital survient dans près de 10 % des cas. Il n'existe aucune norme de soins pour les fractures de l'épicondyle médial, car des résultats similaires ont été démontrés dans des études observationnelles avec un traitement opératoire et non opératoire. Historiquement, la plupart des traitements ont été non chirurgicaux, avec immobilisation du coude blessé dans un plâtre à bras long jusqu'à la guérison. De plus en plus, cependant, ces blessures sont traitées par une intervention chirurgicale, qui consiste dans la plupart des cas en une seule vis fixant la pièce osseuse à son site donneur sur l'humérus.

Aucune étude prospective n'a été réalisée auparavant évaluant le traitement des fractures de l'épicondyle médial chez les enfants. Toute la littérature actuelle sur cette question présente de sérieuses limitations méthodologiques, telles que le manque de contrôles appropriés, l'assemblage rétrospectif de cohortes, l'évaluation non standardisée des résultats et l'évaluation irrégulière des résultats négatifs et des événements indésirables. Une revue systématique de la littérature de 2009 a identifié 14 études dans lesquelles une comparaison entre le traitement opératoire et non opératoire des fractures de l'épicondyle médial chez les enfants ou les adolescents a été réalisée. Parmi ceux-ci, tous étaient de nature rétrospective et observationnelle, avec différentes mesures de résultats utilisées dans la présentation des résultats.

Il y a un débat considérable parmi les cliniciens quant à la prise en charge optimale des fractures de l'épicondyle médial, cependant, malgré l'absence de preuves claires d'avantages, ces blessures sont de plus en plus prises en charge de manière opératoire. Les explications de la tendance à la chirurgie se concentrent sur les exigences sportives des enfants et des adolescents, et sur les attentes des patients, des parents et des entraîneurs en matière de mobilisation précoce et de retour au sport. En raison de l'incertitude persistante quant aux meilleures pratiques, un essai randomisé est à la fois éthique et indiqué. Des données de haute qualité sont nécessaires pour mieux éclairer la décision concernant la chirurgie et garantir un traitement à la fois sûr et efficace.

SURVEILLANCE DE LA SÉCURITÉ

La surveillance de la sécurité sera sous la direction d'un comité de surveillance des données et de la sécurité (DSMB) composé de personnes possédant l'expertise et les connaissances appropriées en chirurgie orthopédique pédiatrique, généralement obtenues via une bourse orthopédique pédiatrique accréditée. Les membres du DSMB doivent être indépendants de la conduite de l'étude et libres de tout conflit d'intérêts, ou des mesures doivent être en place pour minimiser les conflits d'intérêts perçus. Le DSMB se réunira au moins deux fois par an pour évaluer les données de sécurité sur chaque bras de l'étude. Le DMSB fonctionnera selon les règles d'une charte approuvée qui sera rédigée et révisée lors de la réunion d'organisation du DSMB. À ce stade, chaque élément de données que le DSMB doit évaluer sera clairement défini. Le DSMB apportera sa contribution au NIAMS.

ASSURANCE QUALITÉ ET CONTRÔLE QUALITÉ

Les procédures de contrôle de la qualité (CQ) seront mises en œuvre en commençant par le système de saisie des données et les contrôles de CQ des données qui seront exécutés sur la base de données seront générés. Toute donnée manquante ou anomalie de données sera communiquée au(x) site(s) pour clarification/résolution.

Conformément aux procédures opérationnelles normalisées (SOP) écrites, les contrôleurs vérifieront que l'essai clinique est mené, que les données sont générées et que les échantillons biologiques sont collectés, documentés (enregistrés) et signalés conformément au protocole, Conférence internationale sur l'harmonisation des bonnes pratiques cliniques ( ICH GCP) et les exigences réglementaires applicables (par exemple, bonnes pratiques de laboratoire (BPL), bonnes pratiques de fabrication (BPF)).

Le site expérimental fournira un accès direct à tous les sites liés à l'essai, aux données/documents sources et aux rapports à des fins de surveillance et d'audit par le promoteur, et d'inspection par les autorités locales et réglementaires.

TRAITEMENT DES DONNÉES ET GARDE DES DONNÉES

RESPONSABILITÉS EN MATIÈRE DE COLLECTE ET DE GESTION DES DONNÉES

La collecte des données relève de la responsabilité du personnel de l'essai clinique sur le site sous la supervision de l'investigateur du site. L'investigateur est responsable de s'assurer de l'exactitude, de l'exhaustivité, de la lisibilité et de l'actualité des données rapportées.

Les données cliniques et les résultats rapportés par les patients seront saisis dans REDCap, un système de saisie de données conforme à la norme 21 CFR Part 11 fourni par le DCRI. Le système de données comprend une protection par mot de passe et des contrôles de qualité internes, tels que des contrôles de plage automatiques, pour identifier les données qui semblent incohérentes, incomplètes ou inexactes. Les données cliniques seront saisies directement à partir des documents sources.

HYPOTHÈSES STATISTIQUES

• Paramètre(s) principal(aux) d'efficacité :

L'essai utilisera un cadre de supériorité. Plus précisément, l'hypothèse nulle est qu'il n'y a pas de différence de PROMIS UE (CAT) à 1 an entre les bras. L'hypothèse alternative est qu'il y a une différence entre les armes.

DÉTERMINATION DE LA TAILLE DE L'ÉCHANTILLON

Les calculs de la taille de l'échantillon étaient basés sur la détection d'une différence cliniquement significative dans le test adaptatif informatique des membres supérieurs (CAT) du système d'information sur la mesure des résultats rapportés par les patients (PROMIS) de 4 points. Les mesures PROMIS utilisent une métrique de score T avec une moyenne de 50 et un écart type de 10 dans une population de référence. Une taille d'échantillon de 133 par matin, en supposant un taux d'erreur de type I bilatéral de 0,05, fournira une puissance de 90 % pour détecter une différence entre les bras de 4 points.

Pour tenir compte des 20 % de données perdues au suivi ou manquantes sur le critère de jugement principal à 12 mois, nous avons gonflé la taille de notre échantillon à 167 par bras, pour un recrutement cible total de 334.

Une réestimation en aveugle de la taille de l'échantillon basée sur l'écart type du critère de jugement principal, une fois que 50 % des participants ont terminé le suivi de 6 mois, sera effectuée.

POPULATIONS POUR ANALYSES

Les analyses primaires seront basées sur un principe d'intention de traiter (ITT). Une analyse par protocole sera effectuée pour évaluer la robustesse de l'analyse ITT. En cas de données minimales (<5 %) sur les résultats manquants, les analyses primaires seront basées sur des cas complets, reflétant une analyse en intention de traiter modifiée (mITT).

ANALYSES STATISTIQUES

APPROCHE GÉNÉRALE

Les statistiques descriptives résumeront toutes les variables de base par bras. Plus précisément, les variables continues seront résumées à l'aide de la moyenne et de l'écart type, pour les variables normalement distribuées, et de la médiane et de l'IQR, pour les variables non normalement distribuées. Les variables catégorielles seront résumées avec fréquence et pourcentages. Il n'y aura pas de test d'hypothèse formel pour la comparaison des caractéristiques de base entre les bras de traitement.

Les analyses primaires du critère de jugement principal à 1 an seront évaluées avec un taux d'erreur de type I bilatéral de 0,05. Une correction du taux de fausses découvertes (FDR) sera appliquée aux analyses de tous les résultats secondaires pour tenir compte de la multiplicité.

ANALYSE DU (DES) CRITÈRE(S) D'EFFICACITÉ PRIMAIRE(S)

L'analyse pour l'objectif principal utilisera un modèle à effets mixtes pour le résultat principal, la fonction PROMIS des membres supérieurs à 6 mois, avec un effet fixe pour le bras de traitement et un effet aléatoire pour le site. Les effets fixes comprendront également des variables prises en compte dans la randomisation (état de luxation du coude, âge, sexe) pour contrôler les déséquilibres dans la conception et l'analyse. L'incorporation d'un effet central aléatoire permettra de séparer les composantes de la variance entre les sites et à l'intérieur des sites. Les hypothèses de distribution seront évaluées et des transformations ou inclusions de termes d'ordre supérieur pourront être envisagées, le cas échéant.

ANALYSE DU OU DES CRITÈRES SECONDAIRES

Les analyses secondaires utiliseront des méthodes similaires pour tous les résultats continus secondaires. Des approches de modélisation mixte linéaire généralisée seront utilisées pour les résultats secondaires binaires et de comptage, avec des hypothèses de lien et de distribution appropriées. Tous les modèles incorporeront un effet central aléatoire et des effets fixes pour une covariable supplémentaire prise en compte dans la randomisation, comme décrit ci-dessus.

Les analyses exploratoires peuvent également tenir compte des trajectoires du résultat principal mesuré au fil du temps. Les effets fixes pour la fonction de base du membre supérieur PROMIS, le temps, le bras de traitement et l'interaction seront inclus dans un modèle linéaire à effets mixtes avec des patients aléatoires imbriqués dans les effets centraux.

Une correction du taux de fausses découvertes (FDR) sera appliquée à toutes les analyses secondaires pour tenir compte de la multiplicité.