胰腺切除术中的居家预康复

随着人口老龄化的加剧，胰腺恶性肿瘤的发病率也会上升。 手术是一种重要的治疗方式；同时，这对患者的体内平衡也是一种挑战（静负荷）。 与年龄和疾病相关的心理生理变化和合并症会影响对手术的耐受性（适应能力）。 预康复可以通过改善呼吸、心血管和/或肌肉骨骼系统的能力和功能来提高患者应对手术引起的稳态负荷的能力，从而降低术后发病率和死亡率的风险。

2014 年至 2017 年期间，荷兰大约 28% 接受胰腺切除术的患者出现了主要并发症（Clavien-Dindo III 级或更高），3.2% 的患者在院内死亡。 老年患者，尤其是身体不适的患者，更容易出现并发症。

已发现术前有氧能力与主要择期腹腔内手术（如胰腺切除术）的术后结果具有一致的关系。 以前的研究一致表明，在心肺运动测试期间确定，通气无氧阈值 (VAT) 时的摄氧量 (VO2) <11mL/kg/min 和/或峰值运动时的摄氧量 (VO2peak) <18mL/kg/min (CPET)，是识别术后发病率和死亡率风险较高的患者的分界点。 据报道，运动预康复能够在术前增加计划进行择期腹腔内手术的患者的身体素质，其中高危患者将受益最大。 大多数预康复计划是在门诊诊所的监督下进行的。 然而，患者通常不能或不愿意参与，例如由于旅行问题或因为它变得“太多”。 以家庭为基础的计划通常无人监督，并且缺乏监测患者依从性的能力，因此可能缺乏有效性。

以家庭为基础的个性化锻炼计划可能会提高患者的参与率、积极性和依从性。 这已被证明是以前预康复计划的首选方法。 尽管几项研究调查了胰腺切除术前运动康复的影响，并报告了对术前身体健康和术后发病率的积极影响，但有限的证据表明（部分）在这些人群中监督的家庭康复的可行性和有效性。 此外，尚未使用复杂的结果措施评估有效性。

在最近一项针对计划进行肝脏或胰腺手术的患者的研究中，半监督家庭培训计划的依从率为 83%。 此外，它导致 VO2 在 VAT 增加 17.8%，VO2peak 增加 17.2%。 这导致了一个假设，即部分监督的家庭预康复计划在高风险人群中是可行的。 为了进一步检验这一假设，该研究将调查（部分）监督预康复计划的可行性，并将重点关注接受胰腺切除术的患者。

目标：

该研究的主要目的是评估对计划进行择期胰腺切除术的患者进行为期 4 周（部分）监督的家庭预康复计划的可行性。 这将使用参与率、不参与的原因、依从性/依从性、辍学率、辍学原因、不良事件、患者动机以及患者和治疗师的欣赏来衡量。

次要目标是根据次要研究参数评估个体对预康复的反应。 还将收集有关患者特征、新辅助治疗、外科手术和术后结果的数据以用于探索性目的。

学习规划：

本研究是一项实用的多中心研究，采用前测-后测设计。 它将在荷兰的马斯特里赫特大学医学中心+和格罗宁根大学医学中心以及意大利都灵的“Città della Salute e della Scienza”举行。

计划进行择期胰腺切除术的患者将由训练有素的肿瘤科护士专家进行 CPET 筛查。 训练有素的医学生理学家将执行 CPET。 如果患者在 VAT 时的摄氧量 (VO2) ≤13 ml/kg/min 和/或 VO2peak ≤18 ml/kg/min，则他们有资格参加研究。 将向潜在候选人提供研究的全部详细信息并邀请他们参加。 如果患者同意，研究者将与他们联系，提供有关该研究的广泛信息。

如果患者签署知情同意书，他们将填写基线问卷（感知疲劳、生活质量和肌肉减少症），并进行基线测试。 基线测试包括身体成分、功能流动性、问卷调查和免疫系统功能。

在基线评估之后，先进的自行车测力计（Lode Corival Home+，Lode BV，格罗宁根，荷兰）将被送到患者家中。 训练有素的社区物理治疗师将在家中拜访患者，解释测力计的正确使用方法并（部分）监督培训计划。 物理治疗师将进行陡坡测试。 自行车测力计上的高强度间歇运动训练计划将根据每周监督的陡坡测试进行个性化设置。 测力计上的每次训练需要 30 分钟。 除了在自行车测力计上进行训练外，患者还将完成 15 分钟的功能锻炼（例如，从坐到站的锻炼、爬楼梯、骑自行车、步行）。 患者将被要求进行不同类型的运动，总共进行 15 次约 30 秒的运动，中间休息 30 秒。 物理治疗师将在第一周解释功能锻炼并监督患者。 根据患者在肌肉功能和功能活动方面的进展（每周在患者家中使用 30 秒的椅子站立测试进行测试），物理治疗师将每周调整锻炼。 患者将被要求每周训练 3 次，持续 4 周。 在第一周，物理治疗师会拜访 3 次，而患者将在第 2、3 和 4 周每周拜访一次。

预康复计划结束后，患者和治疗师将填写一份欣赏问卷。 其他问卷将重新填写。 此外，将重复对有氧能力、身体成分、功能流动性和免疫系统功能的测试。

有氧能力 最大的 CPET 将使用校准的电子制动循环进行。 由于心肺合并症而有 CPET 禁忌症的患者将无法参加该研究。 患者将配备心电图以及校准的呼吸气体分析系统，该系统将计算每次呼吸的 VO2、二氧化碳产生量 (VCO2) 和每分钟通气量。 将监测血压和外周血氧饱和度。 休息两分钟后，患者开始空载骑行 2 分钟。 此后，根据患者的身体健康状况，工作率将以 5、10、15 或 20W/min 的斜坡方案线性增加，以确保测试持续时间在 8 到 12 分钟之间。 将指导患者保持 80 次/分钟的蹬踏频率。 当患者表现出客观（运动高峰时的心率 > 预测值的 95% 和/或运动高峰时的呼吸交换率 >1.10）和主观（不稳定的骑车、出汗、面部潮红、尽管无法继续鼓励）最大努力的迹象。 将询问在 CPET 之前和之后的感知用力，使用十点视觉模拟量表。 CPET 解释将由训练有素且经验丰富的医学生理学家进行。 通气无氧阈定义为氧通气当量和部分呼气末氧分压达到最小值，此后开始以一致的方式上升，与二氧化碳通气当量不变和部分呼气末氧分压一致的点潮汐二氧化碳张力。 如果此方法似乎提供不确定的结果，则将使用 V 斜率方法。

在物理治疗师的监督下，每周将在患者家中进行一次陡坡测试，以评估和监测有氧适能。 高级自行车测力计将用于陡坡测试。 在测试期间，患者将在胸部佩戴心率带（Polar Elektro Oy, Kempele, Finland）。 休息三分钟后，测试将开始，工作率将以每 10 秒 10 W 的恒定增量以类似斜坡的方式增加。 测试持续时间为四到七分钟。 踩踏频率应保持在每分钟 60 至 80 转之间。 尽管有口头鼓励，但峰值运动是指踏板频率从每分钟 60 转持续下降的点。 数据将被存储以供进一步使用。 将使用 10 分 VAS 来询问感知的运动水平。 达到的峰值工作率 (WRpeak) 将用于调整下一周的训练方案。

肌肉功能 将在 Città della Salute e della Scienza 对患者进行肌肉功能测量。 将使用等距次最大和最大自主收缩下的等速装置记录膝伸肌扭矩。 将针对不同次最大振幅（从最大自主扭矩的 20% 到 80%）的每次收缩计算扭矩发展率。 最后，为了测量肌肉疲劳性，参与者将以最大自愿扭矩的 70% 执行次最大等距收缩，直到任务失败（时间失败通常发生在 60 秒内）。 在所有肌肉收缩过程中，将从股外侧肌和内侧肌记录高密度表面肌电图 (HDEMG) 信号，以记录肌纤维传导速度。 肌纤维传导速度是与骨骼肌质量相关的重要生理变量。 此外，HDEMG 信号将被分解以识别和评估大量运动单元在各种扭矩下的活动，为中枢神经系统用于控制肌肉扭矩的策略提供直接证据。

身体成分 将在干预前和干预后测量患者的体重和身高。 每周在患者家中测量体重。 为了评估骨骼肌质量和质量，将在第三腰椎 (L3) 水平选择患者腹部 CT 扫描的单个切片。 扫描将使用在马斯特里赫特大学开发和验证的自动分割系统进行分析。 骨骼肌、内脏脂肪组织和皮下脂肪组织区域将根据患者身高标准化，以计算以 cm2/m2 为单位的 L3 指数。 将通过计算骨骼肌质量的平均亨斯菲尔德单位值来评估骨骼肌辐射衰减。

功能活动度 将在医院干预前后以及每周在患者家中使用 30 秒椅站测试对所有患者进行功能活动度评估。 此外，将在干预前后进行 2 分钟步行测试。 30 秒的椅子站立测试评估功能灵活性、平衡和小腿肌肉力量的组合。 主要结果是在 30 秒内重复从坐姿站起来并双臂交叉坐下。 2 分钟步行测试记录两分钟内步行的距离（以米为单位），必要时使用助行器。

免疫表型分析 鉴于有证据表明运动会导致先天免疫系统和适应性免疫系统发生变化，因此将在干预前后抽取血样。 白细胞介素 6、白细胞介素 8 和白细胞介素 10 以及 C 反应蛋白和肿瘤坏死因子-α 的水平将通过多重分析进行测量。 血液样本将被离心，血浆将在 -80 °C 的等分试样中储存，直到进行分析以供将来分析。 血样将在参与医院的生物库中保存最多十年。 未来的分析必须符合我们当前研究的目标；否则，必须获得知情同意。

问卷 患者将填写多维疲劳指数，这是一份自我报告的问卷，包含 20 个关于疲劳的不同维度和后果的命题。 较高的分数意味着较高的感知疲劳水平。 患者还将填写欧洲癌症研究与治疗组织生活质量问卷 (EORTC QLQ-C30)，该问卷包含四个领域的 30 个项目，用于评估癌症患者的生活质量。 与基线相差 10 个点可被认为具有临床相关性。 SARC-F 是一份关于肌肉减少症后果的五项问卷，患者也将填写。

术前患者特征：

术前将收集相关的人口统计数据（例如参与者的年龄和性别）、诊断、美国麻醉医师协会评分和 Charlson 合并症指数。

术后护理 还将收集有关手术类型和术中结果的详细信息。 根据护理标准，所有患者将在所有三个参与中心接受术后物理治疗。 将记录术后并发症 30 天，并根据 Clavien-Dindo 分类进行评分。 还将记录 30 天再入院率。 手术结果将从电子病历系统和患者在病房的体格检查中获得。