Domowa rehabilitacja po resekcji trzustki

Wraz ze starzeniem się społeczeństwa wzrośnie również zachorowalność na nowotwory złośliwe trzustki. Chirurgia jest ważną metodą leczenia; jednocześnie stanowi wyzwanie (obciążenie allostatyczne) dla homeostazy pacjenta. Związane z wiekiem i chorobą zmiany psychofizjologiczne oraz choroby współistniejące wpływają na tolerancję operacji (zdolności adaptacyjne). Prerehabilitacja może zwiększyć zdolność pacjenta do radzenia sobie z obciążeniem allostatycznym wywołanym zabiegiem chirurgicznym poprzez poprawę wydolności i funkcjonowania układu oddechowego, sercowo-naczyniowego i/lub mięśniowo-szkieletowego, a tym samym zmniejszyć ryzyko chorobowości i śmiertelności pooperacyjnej.

W latach 2014-2017 u około 28% pacjentów poddawanych resekcji trzustki wystąpiło poważne powikłanie (stopień III lub wyższy wg Claviena-Dindo), a 3,2% zmarło w szpitalu. Starsi pacjenci, zwłaszcza pacjenci niesprawni fizycznie, są bardziej podatni na powikłania.

Stwierdzono, że przedoperacyjna wydolność tlenowa ma spójny związek z wynikami pooperacyjnymi w dużych planowych operacjach w obrębie jamy brzusznej, takich jak resekcja trzustki. Poprzednie badania konsekwentnie wskazywały, że pobór tlenu (VO2) przy wentylacyjnym progu beztlenowym (VAT) <11 ml/kg/min i/lub VO2 w szczycie wysiłku (VO2peak) <18 ml/kg/min, jak określono podczas próby wysiłkowej krążeniowo-oddechowej (CPET) są punktami odcięcia w celu identyfikacji pacjentów, u których występuje większe ryzyko zachorowalności i śmiertelności pooperacyjnej. Donoszono, że prehabilitacja ruchowa może przed operacją zwiększyć sprawność fizyczną pacjentów zaplanowanych na planową operację w obrębie jamy brzusznej, z której największe korzyści odniosą pacjenci z grupy wysokiego ryzyka. Większość programów prehabilitacyjnych realizowano pod superwizją w poradni. Często jednak pacjenci nie są w stanie lub nie chcą uczestniczyć, na przykład z powodu problemów z podróżowaniem lub dlatego, że staje się to „za dużo”. Programy prowadzone w domu często nie są nadzorowane i nie mają możliwości monitorowania przestrzegania zaleceń przez pacjenta, a zatem mogą być nieskuteczne.

Spersonalizowany program ćwiczeń w warunkach domowych może zwiększyć wskaźnik uczestnictwa, motywację i przestrzeganie zaleceń przez pacjentów. Okazało się, że jest to preferowana metoda w przypadku poprzednich programów prehabilitacji. Chociaż w kilku badaniach oceniano skutki rehabilitacji ruchowej przed resekcją trzustki i odnotowano pozytywny wpływ na sprawność fizyczną przed operacją i chorobowość pooperacyjną, istnieje niewiele dowodów dotyczących wykonalności i skuteczności (częściowo) nadzorowanej rehabilitacji domowej w tych populacjach. Co więcej, skuteczność nie została oceniona przy użyciu wyrafinowanych miar wyników.

W niedawnym badaniu z udziałem pacjentów planowanych do operacji wątroby lub trzustki wskaźnik przestrzegania częściowo nadzorowanego domowego programu szkoleniowego wyniósł 83%. Ponadto doprowadziło to do wzrostu VO2 przy VAT o 17,8% i VO2peak o 17,2%. Prowadzi to do hipotezy, że częściowo nadzorowany program prehabilitacji w domu jest wykonalny w grupie wysokiego ryzyka. Aby dokładniej przetestować tę hipotezę, badanie zbada wykonalność (częściowo) nadzorowanego programu prehabilitacji i skupi się na pacjentach poddawanych resekcji trzustki.

Cele:

Głównym celem badania jest ocena wykonalności czterotygodniowego (częściowo) nadzorowanego programu prehabilitacji domowej u pacjentów zakwalifikowanych do planowej resekcji trzustki. Będzie to mierzone za pomocą wskaźnika uczestnictwa, powodów braku uczestnictwa, przestrzegania/zgodności, wskaźnika rezygnacji, przyczyn rezygnacji, zdarzeń niepożądanych, motywacji pacjenta oraz uznania pacjenta i terapeuty.

Drugorzędnymi celami są ocena indywidualnych odpowiedzi na prehabilitację w odniesieniu do drugorzędowych parametrów badania. Dane dotyczące charakterystyki pacjentów, terapii neoadjuwantowej, procedury chirurgicznej i wyników pooperacyjnych będą również gromadzone w celach badawczych.

Projekt badania:

To badanie jest pragmatycznym badaniem wieloośrodkowym z projektem pretest-posttest. Odbędzie się w Uniwersyteckim Centrum Medycznym+ w Maastricht i Uniwersyteckim Centrum Medycznym w Groningen w Holandii, a także w „Città della Salute e della Scienza” w Turynie we Włoszech.

Pacjenci planowani do planowej resekcji trzustki będą badani pod kątem CPET przez przeszkoloną pielęgniarkę onkologiczną. Wyszkolony fizjolog medyczny przeprowadzi CPET. Pacjenci kwalifikują się do badania, jeśli mają pobór tlenu (VO2) przy VAT ≤13 ml/kg/min i/lub VO2peak ≤18 ml/kg/min. Potencjalni kandydaci otrzymają szczegółowe informacje na temat badania i zostaną zaproszeni do udziału. Jeśli pacjenci wyrażą zgodę, skontaktuje się z nimi badacz, który dostarczy wyczerpujących informacji na temat badania.

Jeśli pacjenci podpiszą świadomą zgodę, wypełnią podstawowe kwestionariusze (postrzegane zmęczenie, jakość życia i sarkopenia) i przejdą podstawowe testy. Testy podstawowe obejmują skład ciała, mobilność funkcjonalną, kwestionariusze i funkcję układu odpornościowego.

Po wstępnej ocenie do domu pacjenta zostanie dostarczony zaawansowany ergometr rowerowy (Lode Corival Home+, Lode BV, Groningen, Holandia). Przeszkolony fizjoterapeuta środowiskowy odwiedzi pacjenta w domu, aby wyjaśnić prawidłowe korzystanie z ergometru i (częściowo) nadzorować program treningowy. Test stromej rampy zostanie przeprowadzony przez fizjoterapeutę. Program treningu interwałowego o wysokiej intensywności na ergometrze rowerowym zostanie spersonalizowany na podstawie cotygodniowego nadzorowanego testu stromej rampy. Każdy trening na ergometrze trwa 30 minut. Oprócz treningu na ergometrze rowerowym pacjenci wykonają 15 minut ćwiczeń funkcjonalnych (np. ćwiczenia z pozycji siedzącej, wchodzenie po schodach, jazda na rowerze, chodzenie). Pacjent zostanie poproszony o wykonanie różnych rodzajów ćwiczeń, w sumie 15 ćwiczeń po około 30 sekund, z 30-sekundowymi przerwami pomiędzy nimi. Fizjoterapeuta wyjaśni ćwiczenia funkcjonalne i będzie nadzorował pacjenta w pierwszym tygodniu. W oparciu o postępy pacjenta w funkcjonowaniu mięśni i ruchomości funkcjonalnej, które będą testowane co tydzień za pomocą 30-sekundowego testu stania na krześle w domu pacjenta, fizjoterapeuta dostosuje ćwiczenia co tydzień. Pacjenci będą proszeni o trenowanie trzy razy w tygodniu przez cztery tygodnie. W pierwszym tygodniu fizjoterapeuta odwiedza trzy razy, natomiast pacjent będzie odwiedzany raz w tygodniu w 2, 3 i 4 tygodniu.

Po zakończeniu programu prehabilitacji pacjent i terapeuta wypełnią ankietę uznania. Pozostałe kwestionariusze zostaną ponownie wypełnione. Powtórzone zostaną również testy wydolności tlenowej, składu ciała, mobilności funkcjonalnej i funkcji układu odpornościowego.

Wydolność tlenowa Maksymalny CPET zostanie przeprowadzony przy użyciu skalibrowanego cyklu z elektronicznym hamowaniem. Pacjenci z przeciwwskazaniami do CPET ze względu na współistniejące choroby krążeniowo-oddechowe nie będą mogli wziąć udziału w badaniu. Pacjent zostanie wyposażony w elektrokardiogram, a także skalibrowany system analizy gazów oddechowych, który obliczy VO2 oddech po oddechu, produkcję dwutlenku węgla (VCO2) i wentylację minutową. Monitorowane będzie ciśnienie krwi i saturacja krwi obwodowej. Po dwóch minutach pomiarów spoczynkowych pacjent rozpoczyna jazdę bez obciążenia przez 2 minuty. Następnie, w zależności od sprawności fizycznej pacjenta, tempo pracy będzie zwiększane liniowo z protokołem rampowym 5, 10, 15 lub 20 W/min, aby zapewnić czas trwania testu od ośmiu do dwunastu minut. Pacjenci zostaną poinstruowani, aby utrzymywać częstotliwość pedałowania 80/min. Wysiłek testowy zostanie uznany za maksymalny, gdy pacjent wykaże obiektywny (tętno podczas szczytowego wysiłku >95% wartości przewidywanej i/lub współczynnik wymiany oddechowej podczas szczytowego wysiłku >1,10) i subiektywny (niestabilna jazda na rowerze, pocenie się, zaczerwienienie twarzy, niezdolność do kontynuowania pomimo zachęta) oznaki maksymalnego wysiłku. Zostanie poproszony o postrzegany wysiłek przed i bezpośrednio po CPET, przy użyciu dziesięciopunktowej wizualnej skali analogowej. Interpretacja CPET zostanie przeprowadzona przez przeszkolonego i doświadczonego fizjologa medycznego. Wentylacyjny próg beztlenowy definiuje się jako punkt, w którym wentylacyjny równoważnik tlenu i częściowe końcowo-wydechowe ciśnienie tlenu osiągnęły minimum, a następnie zaczęły rosnąć w spójny sposób, zbiegając się z niezmienionym równoważnikiem wentylacyjnym dla dwutlenku węgla i częściowego końcowo-wydechowego ciśnienia tlenu. pływowe napięcie dwutlenku węgla. Jeśli ta metoda wydaje się dawać niepewne wyniki, zostanie zastosowana metoda V-slope.

Test stromej rampy będzie wykonywany co tydzień w domu pacjenta pod nadzorem fizjoterapeuty w celu oceny i monitorowania wydolności tlenowej. Zaawansowany ergometr rowerowy zostanie wykorzystany do testu stromej rampy. Podczas badania pacjentowi zostanie założony pas do pomiaru tętna wokół klatki piersiowej (Polar Elektro Oy, Kempele, Finlandia). Po trzech minutach odpoczynku rozpocznie się test, a tempo pracy będzie zwiększane o stały przyrost o 10 W co 10 sekund w sposób przypominający rampę. Czas trwania testu wynosi od czterech do siedmiu minut. Częstotliwość pedałowania powinna być utrzymywana na stałym poziomie od 60 do 80 obrotów na minutę. Szczytowy wysiłek to punkt, w którym następuje trwały spadek częstotliwości pedałowania z 60 obrotów na minutę, pomimo werbalnej zachęty. Dane będą przechowywane do dalszego wykorzystania. Dziesięciopunktowy VAS zostanie użyty do zapytania o poziom postrzeganego wysiłku. Osiągnięta szczytowa wydajność pracy (WRpeak) posłuży do dostosowania protokołu treningowego na nadchodzący tydzień.

Funkcja mięśni Pomiar funkcji mięśni zostanie zmierzony u pacjentów w Città della Salute e della Scienza. Moment obrotowy prostowników stawu kolanowego będzie rejestrowany za pomocą urządzenia izokinetycznego przy izometrycznych submaksymalnych i maksymalnych skurczach dobrowolnych. Szybkość rozwoju momentu obrotowego zostanie obliczona dla każdego skurczu przy różnych submaksymalnych amplitudach (od 20% do 80% maksymalnego dobrowolnego momentu obrotowego). Na koniec, aby zmierzyć męczliwość mięśni, uczestnicy wykonują submaksymalny skurcz izometryczny przy 70% maksymalnego dobrowolnego momentu obrotowego, aż do niepowodzenia zadania (niepowodzenie w czasie zwykle występuje w ciągu 60 s). Sygnały powierzchniowej elektromiografii o wysokiej gęstości (HDEMG) będą rejestrowane z mięśnia obszernego bocznego i przyśrodkowego podczas wszystkich skurczów mięśni, aby rejestrować prędkość przewodzenia włókien mięśniowych. Szybkość przewodzenia włókien mięśniowych jest ważną zmienną fizjologiczną związaną z właściwościami mięśni szkieletowych. Ponadto sygnały HDEMG zostaną poddane dekompozycji, aby zidentyfikować i ocenić aktywność dużej liczby jednostek motorycznych w szerokim zakresie momentów obrotowych, dostarczając bezpośrednich dowodów na strategie stosowane przez ośrodkowy układ nerwowy do kontrolowania momentu obrotowego mięśni.

Skład ciała Masa i wysokość ciała pacjenta zostaną zmierzone przed i po interwencji. Masa ciała będzie mierzona co tydzień w domu pacjenta. W celu oceny masy i jakości mięśni szkieletowych zostanie wybrany pojedynczy wycinek tomografii komputerowej jamy brzusznej pacjenta na poziomie trzeciego kręgu lędźwiowego (L3). Skany będą analizowane przy użyciu zautomatyzowanego systemu segmentacji opracowanego i zatwierdzonego na Uniwersytecie w Maastricht. Obszary mięśni szkieletowych, trzewnej tkanki tłuszczowej i podskórnej tkanki tłuszczowej zostaną znormalizowane dla wzrostu pacjenta w celu obliczenia wskaźnika L3 w cm2/m2. Tłumienie promieniowania mięśni szkieletowych będzie oceniane przez obliczenie średniej wartości masy mięśni szkieletowych w jednostkach Hounsfielda.

Mobilność funkcjonalna Mobilność funkcjonalna zostanie oceniona u wszystkich pacjentów za pomocą 30-sekundowego testu stania na krześle przed i po interwencji w szpitalu oraz co tydzień w domu pacjenta. Dodatkowo przed i po interwencji zostanie przeprowadzony 2-minutowy test marszu. 30-sekundowy test stania na krześle ocenia kombinację mobilności funkcjonalnej, równowagi i siły mięśni dolnej części nogi. Głównym rezultatem jest powtórzenie wstawania z pozycji siedzącej i siadania z założonymi rękami w ciągu 30 sekund. Test 2-minutowego marszu rejestruje odległość w metrach pokonaną w ciągu dwóch minut, w razie potrzeby z pomocą chodu.

Fenotypowanie immunologiczne Biorąc pod uwagę dowody, że ćwiczenia prowadzą do zmian we wrodzonym i nabytym układzie odpornościowym, próbki krwi zostaną pobrane przed i po interwencji. Poziomy interleukiny 6, interleukiny 8 i interleukiny 10, jak również białka C-reaktywnego i czynnika martwicy nowotworu-α będą mierzone za pomocą analizy multipleksowej. Próbki krwi zostaną odwirowane, a osocze będzie przechowywane w równych porcjach w temperaturze -80°C do czasu wykonania testu do przyszłej analizy. Próbki krwi będą przechowywane przez maksymalnie dziesięć lat w biobanku uczestniczącego szpitala. Przyszłe analizy muszą być zgodne z celami naszych obecnych badań; jeśli nie, należy uzyskać świadomą zgodę.

Kwestionariusze Pacjenci wypełnią wielowymiarowy wskaźnik zmęczenia, kwestionariusz samoopisowy zawierający 20 propozycji dotyczących różnych wymiarów i konsekwencji zmęczenia. Wyższy wynik oznacza wyższy poziom odczuwanego zmęczenia. Pacjenci wypełnią również kwestionariusz Europejskiej Organizacji Badań i Leczenia Jakości Życia Nowotworów (EORTC QLQ-C30), składający się z 30 pozycji w czterech domenach, opracowany w celu oceny jakości życia pacjentów z rakiem. Różnicę w stosunku do wartości początkowej wynoszącą 10 punktów można uznać za istotną klinicznie. Pacjenci będą również wypełniać pięciopunktowy kwestionariusz SARC-F dotyczący następstw sarkopenii.

Charakterystyka pacjenta przed operacją:

Odpowiednie dane demograficzne (np. wiek i płeć uczestników), rozpoznanie, wynik American Society of Anesthesiologists i wskaźnik współwystępowania Charlsona zostaną zebrane przed operacją.

Opieka pooperacyjna Zostaną również zebrane szczegółowe informacje na temat rodzaju operacji i wyników śródoperacyjnych. Zgodnie ze standardami opieki, wszyscy pacjenci otrzymają fizjoterapię pooperacyjną po operacji we wszystkich trzech uczestniczących ośrodkach. Powikłania pooperacyjne będą rejestrowane przez 30 dni i oceniane zgodnie z klasyfikacją Claviena-Dindo. Odnotowany zostanie również 30-dniowy wskaźnik readmisji. Wyniki zabiegów chirurgicznych będą pozyskiwane z systemu elektronicznej dokumentacji pacjenta oraz z badania przedmiotowego pacjenta na oddziale.