Preabilitazione domiciliare nella resezione pancreatica

Con l'invecchiamento della popolazione, aumenterà anche l'incidenza delle neoplasie del pancreas. La chirurgia è una modalità di trattamento importante; allo stesso tempo, è una sfida (carico allostatico) per l'omeostasi del paziente. I cambiamenti psicofisiologici e le comorbilità correlati all'età e alla malattia influenzano la tolleranza alla chirurgia (capacità di adattamento). La preabilitazione può aumentare la capacità di un paziente di far fronte al carico allostatico indotto dalla chirurgia migliorando la capacità e il funzionamento dei sistemi respiratorio, cardiovascolare e/o muscoloscheletrico, e quindi ridurre il rischio di morbilità e mortalità postoperatorie.

Circa il 28% dei pazienti sottoposti a resezione pancreatica ha sviluppato una complicanza maggiore (grado Clavien-Dindo III o superiore) e il 3,2% è deceduto in ospedale nei Paesi Bassi tra il 2014 e il 2017. I pazienti più anziani, in particolare i pazienti fisicamente non idonei, sono più soggetti a complicanze.

È stato riscontrato che la capacità aerobica preoperatoria ha una relazione coerente con l'esito postoperatorio nella chirurgia intra-addominale elettiva maggiore, come la resezione pancreatica. Studi precedenti hanno costantemente indicato che un consumo di ossigeno (VO2) alla soglia anaerobica ventilatoria (VAT) <11 ml/kg/min e/o un VO2 al picco di esercizio (VO2peak) <18 ml/kg/min, come determinato durante un test da sforzo cardiopolmonare (CPET), sono punti di cut-off per identificare i pazienti che hanno un rischio più elevato di morbilità e mortalità postoperatoria. È stato riportato che la preabilitazione all'esercizio fisico è in grado di aumentare preoperatoriamente l'idoneità fisica dei pazienti in attesa di chirurgia intra-addominale elettiva, di cui i pazienti ad alto rischio beneficeranno maggiormente. La maggior parte dei programmi di preabilitazione sono stati svolti sotto supervisione in una clinica ambulatoriale. Spesso, tuttavia, i pazienti non sono in grado o non vogliono partecipare, ad esempio a causa di problemi di viaggio o perché sta diventando "troppo". I programmi domiciliari sono spesso senza supervisione e non hanno la capacità di monitorare l'aderenza del paziente, e quindi potrebbero mancare di efficacia.

Un programma di esercizi personalizzati in un ambiente domiciliare potrebbe migliorare il tasso di partecipazione, la motivazione e l'aderenza dei pazienti. Questo ha dimostrato di essere il metodo preferito per i precedenti programmi di preabilitazione. Sebbene diversi studi abbiano esaminato gli effetti della preabilitazione all'esercizio prima della resezione pancreatica e riportato effetti positivi sull'idoneità fisica preoperatoria e sulla morbilità postoperatoria, vi sono prove limitate sulla fattibilità e l'efficacia della preabilitazione domiciliare (parzialmente) supervisionata in queste popolazioni. Inoltre, l'efficacia non è stata valutata utilizzando sofisticate misure di esito.

In un recente studio su pazienti sottoposti a chirurgia epatica o pancreatica, il tasso di adesione a un programma di allenamento domiciliare semi-supervisionato è stato dell'83%. Inoltre, ha comportato un aumento del VO2 all'IVA del 17,8% e del VO2peak del 17,2%. Ciò porta all'ipotesi che un programma di preabilitazione domiciliare parzialmente supervisionato sia fattibile in un gruppo ad alto rischio. Per testare ulteriormente questa ipotesi lo studio esaminerà la fattibilità di un programma di preabilitazione (parzialmente) supervisionato e si concentrerà sui pazienti sottoposti a resezione pancreatica.

Obiettivi:

L'obiettivo principale dello studio è valutare la fattibilità di un programma di preabilitazione domiciliare di quattro settimane (parzialmente) supervisionato in pazienti in attesa di resezione pancreatica elettiva. Questo sarà misurato utilizzando il tasso di partecipazione, i motivi della mancata partecipazione, l'adesione/conformità, il tasso di abbandono, i motivi dell'abbandono, gli eventi avversi, la motivazione del paziente e l'apprezzamento del paziente e del terapeuta.

Gli obiettivi secondari sono valutare le risposte individuali alla preabilitazione sui parametri dello studio secondario. Saranno raccolti anche dati sulle caratteristiche del paziente, sulla terapia neoadiuvante, sulla procedura chirurgica e sugli esiti postoperatori a scopo esplorativo.

Disegno dello studio:

Questo studio è uno studio multicentrico pragmatico con un disegno pretest-posttest. Si svolgerà presso il Maastricht University Medical Center+ e l'University Medical Center Groningen nei Paesi Bassi, nonché presso la "Città della Salute e della Scienza" a Torino, in Italia.

I pazienti pianificati per la resezione pancreatica elettiva saranno sottoposti a screening per CPET da un infermiere specializzato in oncologia. Un fisiologo medico qualificato eseguirà il CPET. I pazienti sono eleggibili per lo studio se hanno un consumo di ossigeno (VO2) alla VAT di ≤13 ml/kg/min e/o VO2peak ≤18 ml/kg/min. I potenziali candidati riceveranno tutti i dettagli dello studio e saranno invitati a partecipare. Se i pazienti danno il permesso, saranno contattati da un ricercatore che fornisce informazioni dettagliate sullo studio.

Se i pazienti firmano il consenso informato, compileranno i questionari di base (affaticamento percepito, qualità della vita e sarcopenia) e saranno sottoposti a test di base. I test di base includono la composizione corporea, la mobilità funzionale, i questionari e la funzione del sistema immunitario.

Dopo la valutazione di base, verrà consegnato a casa del paziente un cicloergometro avanzato (Lode Corival Home+, Lode BV, Groningen, Paesi Bassi). Un fisioterapista di comunità qualificato visiterà il paziente a casa per spiegare l'uso corretto dell'ergometro e per supervisionare (in parte) il programma di allenamento. Il fisioterapista eseguirà un test di rampa ripida. Il programma di allenamento ad intervalli ad alta intensità sul cicloergometro sarà personalizzato sulla base di un test settimanale su rampa ripida supervisionato. Ogni sessione di allenamento sull'ergometro durerà 30 minuti. Oltre all'allenamento al cicloergometro, i pazienti completeranno 15 minuti di esercizi funzionali (ad esempio, esercizi da seduti a in piedi, salire le scale, andare in bicicletta, camminare). Al paziente verrà chiesto di eseguire diversi tipi di esercizi, per un totale di 15 esercizi di circa 30 secondi, con 30 secondi di riposo in mezzo. Il fisioterapista spiegherà gli esercizi funzionali e supervisionerà il paziente nella prima settimana. Sulla base dei progressi del paziente nella funzione muscolare e nella mobilità funzionale, che saranno testati settimanalmente utilizzando il test in piedi alla sedia di 30 secondi a casa del paziente, il fisioterapista regolerà gli esercizi settimanalmente. Ai pazienti verrà chiesto di allenarsi tre volte a settimana per quattro settimane. Nella prima settimana, il fisioterapista visita tre volte, mentre il paziente verrà visitato una volta alla settimana nelle settimane 2, 3 e 4.

Dopo il programma di preabilitazione, il paziente e il terapista compileranno un questionario di apprezzamento. Gli altri questionari verranno nuovamente compilati. Inoltre, verranno ripetuti test sulla capacità aerobica, sulla composizione corporea, sulla mobilità funzionale e sulla funzionalità del sistema immunitario.

Capacità aerobica Verrà eseguito un CPET massimale utilizzando un ciclo calibrato frenato elettronicamente. I pazienti con controindicazioni al CPET a causa di comorbilità cardiorespiratorie non potranno partecipare allo studio. Il paziente verrà dotato di un elettrocardiogramma e di un sistema di analisi dei gas respiratori calibrato, che calcolerà il VO2 respiro per respiro, la produzione di anidride carbonica (VCO2) e la ventilazione minuto. Verranno monitorati la pressione arteriosa e la saturazione periferica di ossigeno. Dopo due minuti di misurazioni a riposo, il paziente inizia a pedalare senza carico per 2 minuti. Successivamente, a seconda della forma fisica del paziente, la velocità di lavoro verrà incrementata linearmente con un protocollo di rampa di 5, 10, 15 o 20 W/min per garantire una durata del test compresa tra otto e dodici minuti. I pazienti saranno istruiti a mantenere una frequenza di pedalata di 80/min. Lo sforzo del test sarà considerato massimo quando il paziente mostra obiettivi (frequenza cardiaca al picco di esercizio >95% del previsto e/o un rapporto di scambio respiratorio al picco di esercizio >1,10) e soggettivi (bicicletta instabile, sudorazione, arrossamento del viso, incapacità di continuare nonostante incoraggiamento) segni di massimo sforzo. Verrà chiesto lo sforzo percepito prima e subito dopo il CPET, utilizzando una scala analogica visiva a dieci punti. L'interpretazione CPET sarà eseguita da un fisiologo medico addestrato ed esperto. La soglia anaerobica ventilatoria è definita come il punto in cui l'equivalente ventilatorio per l'ossigeno e la tensione parziale di ossigeno di fine espirazione hanno raggiunto un minimo e successivamente hanno iniziato a salire in modo consistente, coincidendo con un equivalente ventilatorio invariato per l'anidride carbonica e la tensione di fine espirazione parziale. tensione mareale di anidride carbonica. Se questo metodo sembra fornire risultati incerti, verrà utilizzato il metodo V-slope.

Un test di rampa ripida verrà eseguito su base settimanale a casa del paziente sotto la supervisione di un fisioterapista per valutare e monitorare l'idoneità aerobica. Il cicloergometro avanzato verrà utilizzato per il test della rampa ripida. Durante il test, il paziente verrà dotato di una cintura per la frequenza cardiaca attorno al torace (Polar Elektro Oy, Kempele, Finlandia). Dopo tre minuti di riposo inizierà il test e la velocità di lavoro verrà aumentata di un incremento costante di 10 W ogni 10 secondi in modo simile a una rampa. La durata del test sarà dai quattro ai sette minuti. La frequenza di pedalata deve essere mantenuta costante tra i 60 e gli 80 giri al minuto. L'esercizio di punta è il punto in cui si verifica un calo sostenuto della frequenza di pedalata da 60 giri al minuto, nonostante l'incoraggiamento verbale. I dati saranno conservati per un ulteriore utilizzo. Verrà utilizzato un VAS a dieci punti per chiedere il livello di sforzo percepito. Il tasso di lavoro di picco raggiunto (WRpeak) verrà utilizzato per regolare il protocollo di allenamento per la prossima settimana.

Funzionalità muscolare La misurazione della funzionalità muscolare sarà misurata per i pazienti di Città della Salute e della Scienza. La torsione degli estensori del ginocchio sarà registrata utilizzando un dispositivo isocinetico sotto contrazioni volontarie isometriche sub-massimali e massimali. Il tasso di sviluppo della coppia sarà calcolato per ciascuna contrazione a diverse ampiezze submassimali (dal 20% all'80% della coppia massima volontaria). Infine, per misurare l'affaticamento muscolare, i partecipanti eseguiranno una contrazione isometrica submassimale al 70% della massima coppia volontaria fino al fallimento del compito (il tempo di fallimento si verifica tipicamente entro 60 s). Segnali elettromiografici di superficie ad alta densità (HDEMG) saranno registrati dal muscolo vasto laterale e mediale durante tutte le contrazioni muscolari per registrare la velocità di conduzione delle fibre muscolari. La velocità di conduzione delle fibre muscolari è un'importante variabile fisiologica associata alle qualità dei muscoli scheletrici. Inoltre, i segnali HDEMG saranno scomposti per identificare e valutare l'attività di un gran numero di unità motorie su un'ampia gamma di coppie, fornendo prove dirette sulle strategie utilizzate dal sistema nervoso centrale per controllare la coppia muscolare.

Composizione corporea La massa corporea e l'altezza corporea del paziente saranno misurate prima e dopo l'intervento. La massa corporea verrà misurata settimanalmente a casa del paziente. Per valutare la massa e la qualità del muscolo scheletrico verrà selezionata una singola sezione della TAC addominale del paziente a livello della terza vertebra lombare (L3). Le scansioni saranno analizzate utilizzando un sistema di segmentazione automatizzato sviluppato e validato presso l'Università di Maastricht. Le aree del muscolo scheletrico, del tessuto adiposo viscerale e del tessuto adiposo sottocutaneo saranno normalizzate per l'altezza del corpo del paziente per calcolare l'indice L3 in cm2/m2. L'attenuazione della radiazione del muscolo scheletrico sarà valutata calcolando il valore medio delle unità di Hounsfield della massa del muscolo scheletrico.

Mobilità funzionale La mobilità funzionale sarà valutata in tutti i pazienti utilizzando il test di 30 secondi in piedi prima e dopo l'intervento in ospedale e settimanalmente a casa del paziente. Inoltre, verrà eseguito un test del cammino di 2 minuti prima e dopo l'intervento. Il test di 30 secondi in piedi sulla sedia valuta una combinazione di mobilità funzionale, equilibrio e forza muscolare della parte inferiore della gamba. L'esito principale sono le ripetizioni di alzarsi da una posizione seduta e sedersi di nuovo con le braccia incrociate entro 30 secondi. Il test del cammino di 2 minuti registra la distanza in metri percorsa in due minuti, con un ausilio per la deambulazione se necessario.

Fenotipizzazione immunologica Data l'evidenza che l'esercizio porta a cambiamenti nel sistema immunitario innato e adattativo, verranno prelevati campioni di sangue prima e dopo l'intervento. I livelli di interleuchina 6, interleuchina 8 e interleuchina 10, così come la proteina C-reattiva e il fattore di necrosi tumorale-α saranno misurati mediante analisi multiplex. I campioni di sangue verranno centrifugati e il plasma verrà conservato in aliquote a -80 °C fino a quando non verrà analizzato per future analisi. I campioni di sangue saranno conservati, per un massimo di dieci anni, nella biobanca dell'ospedale aderente. L'analisi futura deve essere in linea con gli obiettivi della nostra ricerca attuale; in caso contrario, è necessario ottenere il consenso informato.

Questionari I pazienti compileranno l'indice di fatica multidimensionale, un questionario di autovalutazione con 20 proposizioni sulle diverse dimensioni e conseguenze della fatica. Un punteggio più alto significa un livello più alto di fatica percepita. I pazienti compileranno anche il questionario dell'Organizzazione europea per la ricerca e il trattamento del cancro sulla qualità della vita (EORTC QLQ-C30), un questionario con 30 elementi in quattro domini sviluppato per valutare la qualità della vita nei pazienti oncologici. Una differenza rispetto al basale di 10 punti può essere considerata clinicamente rilevante. I pazienti compileranno anche il SARC-F, un questionario di cinque domande sulle conseguenze della sarcopenia.

Caratteristiche preoperatorie del paziente:

I dati demografici rilevanti (ad es. Età e sesso dei partecipanti), la diagnosi, il punteggio dell'American Society of Anesthesiologists e l'indice di comorbidità di Charlson saranno raccolti prima dell'intervento.

Assistenza postoperatoria Verranno inoltre raccolti dettagli sul tipo di intervento chirurgico e sugli esiti intraoperatori. Secondo lo standard di cura, tutti i pazienti riceveranno terapia fisica postoperatoria dopo l'intervento chirurgico in tutti e tre i centri partecipanti. Le complicanze postoperatorie saranno registrate per 30 giorni e valutate secondo la classificazione Clavien-Dindo. Sarà registrato anche il tasso di riammissione a 30 giorni. Gli esiti chirurgici saranno ottenuti dal sistema di cartelle cliniche elettroniche e dall'esame fisico del paziente in reparto.