Thuisgebaseerde prehabilitatie bij pancreasresectie

Naarmate de vergrijzing toeneemt, zal ook de incidentie van maligniteiten van de alvleesklier toenemen. Chirurgie is een belangrijke behandelingsmodaliteit; tegelijkertijd is het een uitdaging (allostatische belasting) voor de homeostase van de patiënt. Leeftijds- en ziektegerelateerde psychofysiologische veranderingen en comorbiditeiten beïnvloeden de tolerantie voor chirurgie (adaptief vermogen). Prehabilitatie kan het vermogen van een patiënt vergroten om met chirurgisch geïnduceerde allostatische belasting om te gaan door de capaciteit en werking van de respiratoire, cardiovasculaire en/of musculoskeletale systemen te verbeteren en daardoor het risico op postoperatieve morbiditeit en mortaliteit te verlagen.

Ongeveer 28% van de patiënten die pancreasresectie ondergingen, ontwikkelde tussen 2014 en 2017 een ernstige complicatie (Clavien-Dindo graad III of hoger), en 3,2% overleed in het ziekenhuis in Nederland. Oudere patiënten, vooral lichamelijk ongeschikte patiënten, zijn vatbaarder voor complicaties.

Er is gevonden dat preoperatieve aërobe capaciteit een consistente relatie heeft met postoperatieve uitkomst bij grote electieve intra-abdominale chirurgie, zoals pancreasresectie. Eerdere studies gaven consequent aan dat een zuurstofopname (VO2) bij de ventilatoire anaerobe drempel (VAT) <11 ml/kg/min en/of een VO2 bij piekinspanning (VO2-piek) <18 ml/kg/min is, zoals bepaald tijdens een cardiopulmonale inspanningstest (CPET), zijn afkappunten om patiënten te identificeren die een hoger risico lopen op postoperatieve morbiditeit en mortaliteit. Er is gemeld dat oefenprehabilitatie in staat is om preoperatief de fysieke fitheid te verbeteren van patiënten die zijn ingepland voor electieve intra-abdominale chirurgie, waarvan patiënten met een hoog risico het meest zullen profiteren. De meeste prehabilitatieprogramma's werden onder supervisie uitgevoerd in een polikliniek. Vaak kunnen of willen patiënten echter niet meedoen, bijvoorbeeld vanwege reisproblemen of omdat het 'te veel' wordt. Thuisgebaseerde programma's zijn vaak zonder toezicht en missen de mogelijkheid om therapietrouw van de patiënt te controleren, en kunnen daarom niet effectief zijn.

Een persoonlijk oefenprogramma in een thuissituatie kan de participatiegraad, motivatie en therapietrouw van patiënten verbeteren. Dit is de voorkeursmethode gebleken voor eerdere prehabilitatieprogramma's. Hoewel verschillende studies de effecten van oefenprevalidatie voorafgaand aan pancreasresectie hebben onderzocht en positieve effecten hebben gerapporteerd op preoperatieve fysieke fitheid en postoperatieve morbiditeit, is er beperkt bewijs voor de haalbaarheid en effectiviteit van (gedeeltelijk) begeleide thuisprevalidatie bij deze populaties. Bovendien is de effectiviteit niet geëvalueerd met behulp van geavanceerde uitkomstmaten.

In een recent onderzoek bij patiënten bij wie een lever- of pancreasoperatie was gepland, was het therapietrouwpercentage van een thuistrainingsprogramma onder semi-supervisie 83%. Verder leidde het tot een verhoging van de VO2 bij de btw van 17,8% en de VO2peak van 17,2%. Dit leidt tot de hypothese dat een deels begeleid thuisprevalidatieprogramma haalbaar is in een risicogroep. Om deze hypothese verder te testen zal de studie de haalbaarheid van een (deels) begeleid prevalidatieprogramma onderzoeken en zich richten op patiënten die een pancreasresectie ondergaan.

Doelstellingen:

Het primaire doel van de studie is het beoordelen van de haalbaarheid van een vier weken durend (deels) begeleid thuisprevalidatieprogramma bij patiënten die gepland zijn voor een electieve pancreasresectie. Dit wordt gemeten aan de hand van participatiegraad, redenen voor niet-deelname, therapietrouw/naleving, uitvalpercentage, redenen voor uitval, bijwerkingen, motivatie van de patiënt en waardering van patiënt en therapeut.

Secundaire doelstellingen zijn het evalueren van individuele reacties op prehabilitatie op de secundaire studieparameters. Gegevens over patiëntkenmerken, neoadjuvante therapie, chirurgische procedure en postoperatieve uitkomsten zullen ook worden verzameld voor verkennende doeleinden.

Studie ontwerp:

Dit onderzoek is een pragmatisch multicenter onderzoek met een pretest-posttest design. Het vindt plaats in het Maastricht Universitair Medisch Centrum+ en het Universitair Medisch Centrum Groningen in Nederland, evenals in de 'Città della Salute e della Scienza' in Turijn, Italië.

Patiënten bij wie een electieve pancreasresectie is gepland, worden gescreend op CPET door een getrainde oncologieverpleegkundige. Een getrainde medisch fysioloog zal de CPET uitvoeren. Patiënten komen in aanmerking voor de studie als ze een zuurstofopname (VO2) hebben bij de VAT van ≤13 ml/kg/min en/of VO2peak ≤18 ml/kg/min. Potentiële kandidaten krijgen de volledige details van het onderzoek en worden uitgenodigd om deel te nemen. Als patiënten toestemming geven, worden ze gecontacteerd door een onderzoeker die uitgebreide informatie geeft over het onderzoek.

Als patiënten geïnformeerde toestemming ondertekenen, vullen ze de basisvragenlijsten in (waargenomen vermoeidheid, kwaliteit van leven en sarcopenie) en ondergaan ze basistesten. Basislijntests omvatten lichaamssamenstelling, functionele mobiliteit, vragenlijsten en de werking van het immuunsysteem.

Na nulmeting wordt een geavanceerde fietsergometer (Lode Corival Home+, Lode BV, Groningen, Nederland) bij de patiënt thuis afgeleverd. Een getrainde wijkfysiotherapeut komt bij de patiënt thuis om uitleg te geven over correct gebruik van de ergometer en om het trainingsprogramma (deels) te begeleiden. De fysiotherapeut zal een steile hellingproef uitvoeren. Het intervaltrainingsprogramma met hoge intensiteit op de fietsergometer wordt gepersonaliseerd op basis van een wekelijkse steile hellingtest onder toezicht. Elke training op de ergometer duurt 30 minuten. Naast training op de fietsergometer, zullen patiënten 15 minuten functionele oefeningen doen (bijvoorbeeld zitten-naar-stand-oefeningen, traplopen, fietsen, lopen). De patiënt wordt gevraagd verschillende soorten oefeningen uit te voeren, in totaal 15 oefeningen van ongeveer 30 seconden, met daartussen 30 seconden rust. De fysiotherapeut legt de functionele oefeningen uit en begeleidt de patiënt in de eerste week. Op basis van de voortgang van de patiënt in spierfunctie en functionele mobiliteit, die wekelijks wordt getest met de 30 seconden stoelstandtest bij de patiënt thuis, past de fysiotherapeut wekelijks de oefeningen aan. Patiënten wordt gevraagd om vier weken lang drie keer per week te trainen. In de eerste week komt de fysiotherapeut drie keer langs, terwijl de patiënt in week 2, 3 en 4 één keer per week wordt bezocht.

Na afloop van het prevalidatieprogramma vullen patiënt en therapeut een waarderingsvragenlijst in. De overige vragenlijsten worden opnieuw ingevuld. Ook zullen tests op aerobe capaciteit, lichaamssamenstelling, functionele mobiliteit en immuunsysteemfunctie worden herhaald.

Aërobe capaciteit Er wordt een maximale CPET uitgevoerd met behulp van een gekalibreerde, elektronisch geremde cyclus. Patiënten met contra-indicaties voor CPET vanwege cardiorespiratoire comorbiditeiten kunnen niet deelnemen aan het onderzoek. De patiënt zal worden uitgerust met een elektrocardiogram en een gekalibreerd ademhalingsgasanalysesysteem, dat adem-voor-adem VO2, kooldioxideproductie (VCO2) en minuutventilatie berekent. Bloeddruk en perifere zuurstofverzadiging worden gecontroleerd. Na twee minuten rustmetingen begint de patiënt 2 minuten onbelast te fietsen. Daarna zal, afhankelijk van de fysieke conditie van de patiënt, de werksnelheid lineair worden verhoogd met een protocol van 5, 10, 15 of 20 W/min om een ​​testduur tussen acht en twaalf minuten te garanderen. Patiënten zullen worden geïnstrueerd om een ​​trapfrequentie van 80/min aan te houden. De testinspanning wordt als maximaal beschouwd wanneer de patiënt objectief (hartslag bij piekoefening >95% van voorspeld en/of een respiratoire uitwisselingsverhouding bij piekoefening >1,10) en subjectief (wankel fietsen, zweten, blozen in het gezicht, onvermogen om door te gaan ondanks aanmoediging) tekenen van maximale inspanning. Waargenomen inspanning voor en direct na CPET, met behulp van een tienpunts visuele analoge schaal, zal worden gevraagd. CPET-interpretatie zal worden uitgevoerd door een getrainde en ervaren medisch fysioloog. De ventilatoire anaerobe drempel wordt gedefinieerd als het punt waarop het ventilatoire equivalent voor zuurstof en de partiële end-tidal zuurstofspanning een minimum bereikten en daarna op consistente wijze begonnen te stijgen, samenvallend met een ongewijzigd ventilatoire equivalent voor kooldioxide en partieel end- getijde kooldioxide spanning. Als deze methode onzekere resultaten lijkt op te leveren, wordt de V-slope-methode gebruikt.

Een steile hellingstest zal wekelijks bij de patiënt thuis worden uitgevoerd onder toezicht van een fysiotherapeut om de aerobe conditie te beoordelen en te controleren. De geavanceerde fietsergometer zal worden gebruikt voor de steilehellingtest. De patiënt krijgt tijdens de test een hartslagband om de borst (Polar Elektro Oy, Kempele, Finland). Na drie minuten rust begint de test en wordt de werksnelheid verhoogd met een constante toename van 10 W elke 10 seconden op een hellingachtige manier. De duur van de test zal vier tot zeven minuten zijn. De trapfrequentie moet constant worden gehouden tussen de 60 en 80 omwentelingen per minuut. Piekoefening is het punt waarop er een aanhoudende daling van de trapfrequentie is van 60 omwentelingen per minuut, ondanks verbale aanmoediging. Gegevens worden bewaard voor verder gebruik. Een tienpunts VAS zal worden gebruikt om het niveau van waargenomen inspanning te vragen. Het bereikte piekwerktempo (WRpeak) wordt gebruikt om het trainingsprotocol voor de komende week aan te passen.

Spierfunctie De meting van de spierfunctie zal worden gemeten voor patiënten in Città della Salute e della Scienza. Het koppel van de knie-extensoren wordt geregistreerd met behulp van een isokinetisch apparaat onder isometrische submaximale en maximale vrijwillige contracties. De snelheid van de torsieontwikkeling wordt berekend voor elke contractie bij verschillende submaximale amplitudes (van 20% tot 80% van de maximale vrijwillige torsie). Ten slotte zullen deelnemers, om de spiervermoeidheid te meten, een submaximale isometrische contractie uitvoeren bij 70% van het maximale vrijwillige koppel totdat de taak mislukt (het tijdsfalen treedt meestal op binnen 60 seconden). High-density oppervlakte-elektromyografische (HDEMG) signalen worden geregistreerd van de vastus lateralis- en medialis-spier tijdens alle spiercontracties om de geleidingssnelheid van de spiervezels vast te leggen. De geleidingssnelheid van spiervezels is een belangrijke fysiologische variabele die verband houdt met de eigenschappen van skeletspieren. Bovendien zullen HDEMG-signalen worden ontleed om de activiteit van een groot aantal motoreenheden over een breed scala aan koppels te identificeren en te beoordelen, wat direct bewijs levert van de strategieën die door het centrale zenuwstelsel worden gebruikt om spierkoppel te beheersen.

Lichaamssamenstelling Het lichaamsgewicht en de lichaamslengte van de patiënt worden voor en na de ingreep gemeten. De lichaamsmassa wordt wekelijks bij de patiënt thuis gemeten. Om de skeletspiermassa en -kwaliteit te beoordelen, wordt een enkele plak van de abdominale CT-scan van de patiënt geselecteerd ter hoogte van de derde lendenwervel (L3). Scans worden geanalyseerd met behulp van een geautomatiseerd segmentatiesysteem dat is ontwikkeld en gevalideerd aan de Universiteit Maastricht. Skeletspieren, visceraal vetweefsel en onderhuidse vetweefselgebieden worden genormaliseerd voor de lichaamslengte van de patiënt om de L3-index in cm2/m2 te berekenen. De verzwakking van de skeletspierstraling wordt bepaald door de gemiddelde Hounsfield Units-waarde van de skeletspiermassa te berekenen.

Functionele mobiliteit De functionele mobiliteit zal bij alle patiënten worden beoordeeld met behulp van de stoel-sta-test van 30 seconden voor en na de interventie in het ziekenhuis en wekelijks bij de patiënt thuis. Daarnaast wordt er voor en na de interventie een looptest van 2 minuten uitgevoerd. De stoel-stand-test van 30 seconden evalueert een combinatie van functionele mobiliteit, balans en spierkracht in het onderbeen. Het primaire resultaat is de herhaling van opstaan ​​vanuit een zittende positie en weer gaan zitten met gekruiste armen binnen 30 seconden. De 2-minuten looptest registreert de afstand in meters die binnen twee minuten gelopen wordt, eventueel met een loophulpmiddel.

Immunologische fenotypering Gezien het bewijs dat lichaamsbeweging leidt tot veranderingen in het aangeboren en adaptieve immuunsysteem, zullen bloedmonsters worden afgenomen voor en na de interventie. Niveaus van interleukine 6, interleukine 8 en interleukine 10, evenals C-reactief proteïne en tumornecrosefactor-α zullen worden gemeten door middel van multiplexanalyse. Bloedmonsters worden gecentrifugeerd en het plasma wordt in aliquots bij -80 °C bewaard totdat het wordt getest voor toekomstige analyse. Bloedmonsters worden maximaal tien jaar bewaard in de biobank van het deelnemende ziekenhuis. Toekomstige analyse moet in overeenstemming zijn met de doelstellingen van ons huidige onderzoek; zo niet, dan moet geïnformeerde toestemming worden verkregen.

Vragenlijsten Patiënten vullen de multidimensionale vermoeidheidsindex in, een zelfrapporterende vragenlijst met 20 stellingen over verschillende dimensies en gevolgen van vermoeidheid. Een hogere score betekent een hoger niveau van waargenomen vermoeidheid. Patiënten vullen ook de European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life-vragenlijst (EORTC QLQ-C30) in, een vragenlijst met 30 items in vier domeinen die is ontwikkeld om de kwaliteit van leven van kankerpatiënten te beoordelen. Een verschil met de uitgangswaarde van 10 punten kan als klinisch relevant worden beschouwd. De SARC-F, een vragenlijst met vijf items over de gevolgen van sarcopenie, zal ook door de patiënten worden ingevuld.

Preoperatieve patiëntkenmerken:

Relevante demografische gegevens (bijv. leeftijd en geslacht van deelnemers), diagnose, American Society of Anesthesiologists-score en Charlson-comorbiditeitsindex zullen preoperatief worden verzameld.

Postoperatieve zorg Details over het type operatie en intraoperatieve uitkomsten zullen ook worden verzameld. Volgens de zorgstandaard krijgen alle patiënten postoperatieve fysiotherapie na de operatie in alle drie de deelnemende centra. Postoperatieve complicaties worden gedurende 30 dagen geregistreerd en gescoord volgens de Clavien-Dindo-classificatie. Het percentage heropnames na 30 dagen wordt ook geregistreerd. Chirurgische resultaten worden verkregen uit het elektronische patiëntendossier en uit het lichamelijk onderzoek van de patiënt op de afdeling.