Hjemmebasert prehabilitering ved bukspyttkjertelreseksjon

Etter hvert som den aldrende befolkningen vokser, vil forekomsten av maligniteter i bukspyttkjertelen også øke. Kirurgi er en viktig behandlingsmodalitet; samtidig er det en utfordring (allostatisk belastning) for pasientens homeostase. Alders- og sykdomsrelaterte psykofysiologiske endringer og komorbiditeter påvirker toleransen for kirurgi (adaptiv kapasitet). Prehabilitering kan øke en pasients evne til å mestre kirurgisk-indusert allostatisk belastning ved å forbedre kapasiteten og funksjonen til respiratoriske, kardiovaskulære og/eller muskel-skjelettsystemer, og derfor redusere risikoen for postoperativ morbiditet og dødelighet.

Omtrent 28 % av pasientene som gjennomgikk bukspyttkjertelreseksjon utviklet en større komplikasjon (Clavien-Dindo grad III eller høyere), og 3,2 % døde på sykehus i Nederland mellom 2014 og 2017. Eldre pasienter, spesielt fysisk uegnede pasienter, er mer utsatt for komplikasjoner.

Preoperativ aerob kapasitet har vist seg å ha et konsistent forhold til postoperativt utfall ved større elektiv intraabdominal kirurgi, slik som pankreasreseksjon. Tidligere studier indikerte konsekvent at et oksygenopptak (VO2) ved den respiratoriske anaerobe terskel (VAT) <11mL/kg/min og/eller en VO2 ved topp trening (VO2peak) <18mL/kg/min, bestemt under en kardiopulmonal treningstest (CPET), er grensepunkter for å identifisere pasienter som har høyere risiko for postoperativ morbiditet og dødelighet. Treningsprehabilitering er rapportert å kunne preoperativt øke den fysiske formen til pasienter som er planlagt for elektiv intraabdominal kirurgi, hvorav høyrisikopasienter vil ha størst fordel. De fleste prehabiliteringsprogrammene ble gjennomført under tilsyn i en poliklinikk. Ofte er imidlertid pasienter ikke i stand til eller villige til å delta, for eksempel på grunn av reiseproblemer eller fordi det blir "for mye". Hjemmebaserte programmer er ofte uten tilsyn og mangler evnen til å overvåke pasientens etterlevelse, og kan derfor mangle effektivitet.

Et personlig treningsprogram i en hjemmebasert setting kan øke deltakelsesraten, motivasjonen og tilslutningen til pasientene. Dette har vist seg å være den foretrukne metoden for tidligere prehabiliteringsprogrammer. Selv om flere studier undersøkte effekten av treningsprehabilitering før bukspyttkjertelreseksjon og rapporterte positive effekter på preoperativ fysisk form og postoperativ sykelighet, er det begrenset bevis som tar for seg gjennomførbarheten og effektiviteten av (delvis) overvåket hjemmebasert prehabilitering i disse populasjonene. Effektiviteten er dessuten ikke evaluert ved bruk av sofistikerte resultatmål.

I en nylig studie på pasienter som var planlagt for lever- eller bukspyttkjertelkirurgi, var overholdelsesraten for et semi-overvåket hjemmebasert treningsprogram 83 %. Videre førte det til en økning i VO2 ved momsen på 17,8 % og VO2peak på 17,2 %. Dette leder til hypotesen om at et delvis veiledet hjemmebasert prehabiliteringsprogram er mulig i en høyrisikogruppe. For å teste denne hypotesen videre vil studien undersøke muligheten for et (delvis) overvåket prehabiliteringsprogram og vil fokusere på pasienter som gjennomgår bukspyttkjertelreseksjon.

Mål:

Hovedmålet med studien er å vurdere gjennomførbarheten av et fire ukers (delvis) overvåket hjemmebasert prehabiliteringsprogram hos pasienter som er planlagt for elektiv pankreasreseksjon. Dette vil bli målt ved hjelp av deltakelsesgrad, årsaker til manglende deltakelse, adherence/compliance, frafallsprosent, årsaker til frafall, uønskede hendelser, pasientmotivasjon og pasient og terapeut verdsettelse.

Sekundære mål er å evaluere individuelle responser på prehabilitering på sekundære studieparametere. Data om pasientkarakteristikker, neoadjuvant terapi, kirurgisk prosedyre og postoperative utfall vil også bli samlet inn for utforskende formål.

Studere design:

Denne studien er en pragmatisk multisenterstudie med et pretest-posttest design. Det vil finne sted ved Maastricht University Medical Center+ og University Medical Center Groningen i Nederland, samt ved 'Città della Salute e della Scienza' i Torino, Italia.

Pasienter som planlegges for elektiv bukspyttkjertelreseksjon vil bli screenet for CPET av en utdannet onkologisk sykepleierspesialist. En utdannet medisinsk fysiolog vil utføre CPET. Pasienter er kvalifisert for studien dersom de har et oksygenopptak (VO2) til mva på ≤13 ml/kg/min og/eller VO2peak ≤18 ml/kg/min. Potensielle kandidater vil bli gitt fullstendige detaljer om studien og invitert til å delta. Hvis pasientene gir tillatelse, vil de bli kontaktet av en etterforsker som gir omfattende informasjon om studien.

Hvis pasienter signerer informert samtykke, vil de fylle ut baseline-spørreskjemaene (opplevd tretthet, livskvalitet og sarkopeni), og gjennomgå baseline-testing. Baseline-tester inkluderer kroppssammensetning, funksjonell mobilitet, spørreskjemaer og immunsystemfunksjon.

Etter baseline-vurdering vil et avansert syklusergometer (Lode Corival Home+, Lode BV, Groningen, Nederland) bli levert til pasientens hjem. En utdannet samfunnsfysioterapeut vil besøke pasienten hjemme for å forklare riktig bruk av ergometeret og for å (delvis) overvåke treningsprogrammet. En bratt rampetest vil bli utført av fysioterapeuten. Det høyintensive intervalltreningsprogrammet på sykkelergometeret vil bli personlig tilpasset basert på en ukentlig overvåket brattrampetest. Hver treningsøkt på ergometeret vil ta 30 minutter. Ved siden av trening på sykkelergometeret, vil pasientene gjennomføre 15 minutter med funksjonelle øvelser (f.eks. sitte-til-stå-øvelser, trappegang, sykling, gåing). Pasienten vil bli bedt om å utføre ulike typer øvelser, totalt 15 øvelser på ca 30 sekunder, med 30 sekunders hvile mellom. Fysioterapeuten vil forklare de funksjonelle øvelsene og veilede pasienten den første uken. Basert på pasientens fremgang i muskelfunksjon og funksjonell mobilitet, som testes ukentlig ved hjelp av 30 sekunders stolstativtest hjemme hos pasienten, vil fysioterapeuten justere øvelsene ukentlig. Pasientene vil bli bedt om å trene tre ganger i uken i fire uker. Den første uken er fysioterapeuten på besøk tre ganger, mens pasienten får besøk en gang i uken i uke 2, 3 og 4.

Etter prehabiliteringsprogrammet vil pasient og terapeut fylle ut et verdsettelsesspørreskjema. De andre spørreskjemaene fylles ut på nytt. Også tester på aerob kapasitet, kroppssammensetning, funksjonell mobilitet og immunsystemfunksjon vil bli gjentatt.

Aerob kapasitet En maksimal CPET vil bli utført ved bruk av en kalibrert elektronisk bremset syklus. Pasienter med kontraindikasjoner for CPET på grunn av kardiorespiratoriske komorbiditeter vil ikke kunne delta i studien. Pasienten vil bli utstyrt med et elektrokardiogram, samt et kalibrert respiratorisk gassanalysesystem, som vil beregne pust-for-pust VO2, karbondioksidproduksjon (VCO2) og minuttventilasjon. Blodtrykk og perifer oksygenmetning vil bli overvåket. Etter to minutters hvilemålinger begynner pasienten å sykle ubelastet i 2 minutter. Deretter, avhengig av pasientens fysiske form, vil arbeidshastigheten økes lineært med en rampeprotokoll på 5, 10, 15 eller 20 W/min for å sikre en testvarighet mellom åtte og tolv minutter. Pasienter vil bli bedt om å opprettholde en tråkkfrekvens på 80/min. Testinnsats vil bli vurdert som maksimal når pasienten viser objektiv (hjertefrekvens ved topp trening >95 % av forventet og/eller respirasjonsutvekslingsforhold ved topp trening >1,10) og subjektiv (ustø sykling, svetting, rødme i ansiktet, manglende evne til å fortsette til tross for oppmuntring) tegn på maksimal innsats. Opplevd anstrengelse før og rett etter CPET, ved bruk av en ti-punkts visuell analog skala, vil bli spurt. CPET-tolking vil bli utført av en utdannet og erfaren medisinsk fysiolog. Den respiratoriske anaerobe terskelen er definert som punktet der den respiratoriske ekvivalenten for oksygen og den partielle endetidale oksygenspenningen nådde et minimum og deretter begynte å stige på en konsistent måte, sammenfallende med en uendret ventilasjonsekvivalent for karbondioksid og partiell ende- tidevanns karbondioksidspenning. Hvis denne metoden så ut til å gi usikre resultater, vil V-slope-metoden bli brukt.

En bratt rampetest vil bli utført på en ukentlig base hjemme hos pasienten under tilsyn av en fysioterapeut for å vurdere og overvåke aerob kondisjon. Det avanserte syklusergometeret vil bli brukt for testen på bratte ramper. Pasienten vil få montert et pulsbelte rundt brystet (Polar Elektro Oy, Kempele, Finland) under testen. Etter tre minutters hvile vil testen starte og arbeidshastigheten økes med en konstant økning på 10 W hvert 10. sekund på en rampelignende måte. Testvarigheten vil være fire til syv minutter. Pedalfrekvensen bør holdes konstant mellom 60 og 80 omdreininger per minutt. Topptrening er punktet der det er et vedvarende fall i pedalfrekvensen fra 60 omdreininger per minutt, til tross for verbal oppmuntring. Data vil bli lagret for videre bruk. En ti-punkts VAS vil bli brukt for å spørre nivået på opplevd anstrengelse. Den oppnådde peak work rate (WRpeak) vil bli brukt til å justere treningsprotokollen for den kommende uken.

Muskelfunksjon Muskelfunksjonsmåling vil bli målt for pasienter i Città della Salute e della Scienza. Kneekstensorens dreiemoment vil bli registrert ved hjelp av en isokinetisk enhet under isometriske submaksimale og maksimale frivillige sammentrekninger. Hastigheten for dreiemomentutvikling vil bli beregnet for hver sammentrekning ved forskjellige submaksimale amplituder (fra 20 % til 80 % av maksimalt frivillig dreiemoment). Til slutt, for å måle muskeltretthet, vil deltakerne utføre en submaksimal isometrisk sammentrekning ved 70 % av maksimalt frivillig dreiemoment frem til oppgavesvikt (tidssvikten oppstår vanligvis innen 60 s). High-density overflate elektromyografiske (HDEMG) signaler vil bli registrert fra vastus lateralis og medialis muskel under alle muskelsammentrekninger for å registrere muskelfiber ledningshastighet. Muskelfibres ledningshastighet er en viktig fysiologisk variabel knyttet til egenskapene til skjelettmuskulaturen. Videre vil HDEMG-signaler dekomponeres for å identifisere og vurdere aktiviteten til et stort antall motoriske enheter over et bredt spekter av dreiemomenter, og gir direkte bevis på strategiene som brukes av sentralnervesystemet for å kontrollere muskelmoment.

Kroppssammensetning Pasientens kroppsmasse og kroppshøyde vil bli målt før og etter intervensjon. Kroppsmassen vil bli målt ukentlig hjemme hos pasienten. For å vurdere skjelettmuskelmasse og kvalitet vil en enkelt skive av pasientens abdominale CT-skanning bli valgt på nivå med den tredje lumbale vertebra (L3). Skanninger vil bli analysert ved hjelp av et automatisert segmenteringssystem utviklet og validert ved Maastricht University. Skjelettmuskulatur, visceralt fettvev og subkutane fettvevsområder vil normaliseres for pasientens kroppshøyde for å beregne L3-indeksen i cm2/m2. Skjelettmuskelstrålingsdemping vil bli vurdert ved å beregne gjennomsnittlig Hounsfield Units verdi av skjelettmuskelmasse.

Funksjonell mobilitet Funksjonell mobilitet vil bli vurdert hos alle pasienter ved bruk av 30 sekunders stol-stå-test før og etter intervensjon på sykehuset, og ukentlig hjemme hos pasienten. I tillegg vil en 2-minutters gangtest bli utført før og etter intervensjon. Den 30 sekunder lange stolstøttetesten evaluerer en kombinasjon av funksjonell mobilitet, balanse og muskelstyrke i underbenet. Det primære resultatet er repetisjoner av å stå opp fra en sittende stilling og sette seg tilbake med armene i kors innen 30 sekunder. 2-minutters gangtesten registrerer avstanden i meter som går i løpet av to minutter, med ganghjelp om nødvendig.

Immunologisk fenotyping Gitt bevis på at trening fører til endringer i det medfødte og adaptive immunsystemet, vil det bli tatt blodprøver før og etter intervensjon. Nivåer av interleukin 6, interleukin 8 og interleukin 10, samt C-reaktivt protein, og tumornekrosefaktor-α vil bli målt ved multipleksanalyse. Blodprøver vil bli sentrifugert, og plasma vil bli lagret i alikvoter ved -80 °C inntil analysert for fremtidig analyse. Blodprøver vil bli lagret, i maksimalt ti år, i biobanken til det deltakende sykehuset. Fremtidig analyse må være i tråd med målene for vår nåværende forskning; hvis ikke, må informert samtykke innhentes.

Spørreskjema Pasientene skal fylle ut den flerdimensjonale utmattelsesindeksen, et selvrapporterende spørreskjema med 20 forslag om ulike dimensjoner og konsekvenser av utmattelse. En høyere score betyr et høyere nivå av opplevd tretthet. Pasientene vil også fylle ut spørreskjemaet European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life (EORTC QLQ-C30), et spørreskjema med 30 elementer i fire domener utviklet for å vurdere livskvaliteten hos kreftpasienter. En forskjell til baseline på 10 poeng kan anses som klinisk relevant. SARC-F, et spørreskjema med fem punkter om konsekvensene av sarkopeni, vil også fylles ut av pasientene.

Preoperativ pasientkarakteristikker:

Relevante demografiske data (f.eks. alder og kjønn på deltakerne), diagnose, American Society of Anesthesiologists-poengsum og Charlson-komorbiditetsindeks vil bli samlet inn preoperativt.

Postoperativ behandling Detaljer om type kirurgi og intraoperative utfall vil også bli samlet inn. I henhold til standard for omsorg vil alle pasienter motta postoperativ fysioterapi etter operasjon i alle tre deltakende sentra. Postoperative komplikasjoner vil bli registrert i 30 dager og skåret i henhold til Clavien-Dindo-klassifiseringen. 30-dagers reinnleggelsesraten vil også bli registrert. Kirurgiske utfall vil innhentes fra det elektroniske pasientjournalsystemet og fra pasientens fysiske undersøkelse på avdelingen.