Hjemmebaseret præhabilitering ved bugspytkirtelresektion

Efterhånden som den aldrende befolkning vokser, vil forekomsten af ​​maligniteter i bugspytkirtlen også stige. Kirurgi er en vigtig behandlingsmodalitet; samtidig er det en udfordring (allostatisk belastning) for patientens homeostase. Alders- og sygdomsrelaterede psykofysiologiske ændringer og komorbiditeter påvirker tolerancen over for kirurgi (adaptiv kapacitet). Præhabilitering kan øge en patients evne til at klare kirurgisk-induceret allostatisk belastning ved at forbedre kapaciteten og funktionen af ​​de respiratoriske, kardiovaskulære og/eller muskuloskeletale systemer og derfor sænke risikoen for postoperativ morbiditet og mortalitet.

Omkring 28 % af patienterne, der fik bugspytkirtelresektion, udviklede en større komplikation (Clavien-Dindo grad III eller højere), og 3,2 % døde på hospitalet i Holland mellem 2014 og 2017. Ældre patienter, især fysisk uegnede patienter, er mere tilbøjelige til komplikationer.

Præoperativ aerob kapacitet har vist sig at have et konsistent forhold til postoperativt resultat ved større elektiv intraabdominal kirurgi, såsom pancreasresektion. Tidligere undersøgelser indikerede konsekvent, at en iltoptagelse (VO2) ved den ventilatoriske anaerobe tærskel (moms) <11mL/kg/min og/eller en VO2 ved peak træning (VO2peak) <18mL/kg/min, som bestemt under en kardiopulmonal træningstest (CPET), er skæringspunkter for at identificere patienter, der har en højere risiko for postoperativ morbiditet og mortalitet. Træningspræhabilitering er blevet rapporteret at kunne præoperativt øge den fysiske kondition hos patienter, der er planlagt til elektiv intraabdominal kirurgi, hvoraf højrisikopatienter vil drage størst fordel. De fleste præhabiliteringsprogrammer blev gennemført under supervision i et ambulatorium. Ofte er patienterne dog ikke i stand til eller villige til at deltage, for eksempel på grund af rejseproblemer eller fordi det er ved at blive 'for meget'. Hjemmebaserede programmer er ofte uden opsyn og mangler evnen til at overvåge patientens overholdelse og kan derfor mangle effektivitet.

Et personligt træningsprogram i hjemmebaserede omgivelser kan øge deltagerfrekvensen, motivationen og tilslutningen af ​​patienterne. Dette har vist sig at være den foretrukne metode til tidligere præhabiliteringsprogrammer. Selvom adskillige undersøgelser undersøgte virkningerne af træningspræhabilitering før bugspytkirtelresektion og rapporterede positive effekter på præoperativ fysisk kondition og postoperativ morbiditet, er der begrænset evidens, der adresserer gennemførligheden og effektiviteten af ​​(delvist) overvåget hjemmebaseret præhabilitering i disse populationer. Desuden er effektiviteten ikke blevet evalueret ved hjælp af sofistikerede resultatmål.

I en nylig undersøgelse af patienter, der var planlagt til lever- eller bugspytkirtelkirurgi, var overholdelsesraten for et semi-overvåget hjemmebaseret træningsprogram 83 %. Ydermere førte det til en stigning i VO2 ved momsen på 17,8% og VO2peak på 17,2%. Dette fører til den hypotese, at et delvist superviseret hjemmebaseret præhabiliteringsprogram er muligt i en højrisikogruppe. For at teste denne hypotese yderligere vil undersøgelsen undersøge gennemførligheden af ​​et (delvist) overvåget præhabiliteringsprogram og vil fokusere på patienter, der gennemgår bugspytkirtelresektion.

Mål:

Det primære formål med undersøgelsen er at vurdere gennemførligheden af ​​et fire ugers (delvist) superviseret hjemmebaseret præhabiliteringsprogram hos patienter, der er planlagt til elektiv pancreasresektion. Dette vil blive målt ved hjælp af deltagelsesrate, årsager til manglende deltagelse, adherence/compliance, frafaldsprocent, årsager til frafald, uønskede hændelser, patientens motivation og patient- og terapeutpåskønnelse.

Sekundære mål er at evaluere individuelle reaktioner på præhabilitering på de sekundære undersøgelsesparametre. Data om patientkarakteristika, neoadjuverende terapi, kirurgiske indgreb og postoperative resultater vil også blive indsamlet til udforskningsformål.

Studere design:

Denne undersøgelse er en pragmatisk multicenterundersøgelse med et prætest-posttest design. Det vil finde sted på Maastricht University Medical Center+ og University Medical Center Groningen i Holland, samt på 'Città della Salute e della Scienza' i Torino, Italien.

Patienter, der er planlagt til elektiv pancreasresektion, vil blive screenet for CPET af en uddannet onkologisk sygeplejerske. En uddannet medicinsk fysiolog vil udføre CPET. Patienter er berettigede til undersøgelsen, hvis de har en iltoptagelse (VO2) til moms på ≤13 ml/kg/min og/eller VO2peak ≤18 ml/kg/min. Potentielle kandidater vil få alle detaljer om undersøgelsen og inviteret til at deltage. Hvis patienterne giver tilladelse, vil de blive kontaktet af en investigator, som giver omfattende information om undersøgelsen.

Hvis patienter underskriver informeret samtykke, vil de udfylde baseline-spørgeskemaerne (opfattet træthed, livskvalitet og sarkopeni) og gennemgå baseline-test. Baseline-tests omfatter kropssammensætning, funktionel mobilitet, spørgeskemaer og immunsystemets funktion.

Efter baseline vurdering vil et avanceret cyklus ergometer (Lode Corival Home+, Lode BV, Groningen, Holland) blive leveret til patientens hjem. En uddannet fysioterapeut vil besøge patienten derhjemme for at forklare korrekt brug af ergometeret og for (delvis) at overvåge træningsprogrammet. En stejl rampe test vil blive udført af fysioterapeuten. Det højintensive intervaltræningsprogram på cykelergometeret vil blive personligt baseret på en ugentlig overvåget stejl rampetest. Hver træningssession på ergometeret vil tage 30 minutter. Udover træning ved cykelergometeret vil patienterne gennemføre 15 minutters funktionelle øvelser (f.eks. sidde-til-stå-øvelser, trappeopstigning, cykling, gang). Patienten vil blive bedt om at udføre forskellige typer øvelser, i alt 15 øvelser á ca. 30 sekunder, med 30 sekunders hvile imellem. Fysioterapeuten vil forklare de funktionelle øvelser og supervisere patienten i den første uge. Baseret på patientens fremskridt i muskelfunktion og funktionel mobilitet, som testes ugentligt ved hjælp af 30 sekunders stolestandstest hjemme hos patienten, vil fysioterapeuten tilpasse øvelserne ugentligt. Patienterne vil blive bedt om at træne tre gange om ugen i fire uger. I den første uge kommer fysioterapeuten tre gange, hvorimod patienten besøges en gang om ugen i uge 2, 3 og 4.

Efter præhabiliteringsprogrammet vil patient og behandler udfylde et påskønnelsesspørgeskema. De øvrige spørgeskemaer vil blive udfyldt igen. Også test af aerob kapacitet, kropssammensætning, funktionel mobilitet og immunsystems funktion vil blive gentaget.

Aerob kapacitet En maksimal CPET vil blive udført ved hjælp af en kalibreret elektronisk bremset cyklus. Patienter med kontraindikationer for CPET på grund af kardiorespiratoriske komorbiditeter vil ikke kunne deltage i undersøgelsen. Patienten vil blive udstyret med et elektrokardiogram samt et kalibreret respiratorisk gasanalysesystem, som beregner åndedræt-for-ånde VO2, kuldioxidproduktion (VCO2) og minutventilation. Blodtryk og perifer iltmætning vil blive overvåget. Efter to minutters hvilemålinger begynder patienten at cykle ubelastet i 2 minutter. Derefter vil arbejdshastigheden, afhængigt af patientens fysiske kondition, blive øget lineært med en rampeprotokol på 5, 10, 15 eller 20 W/min for at sikre en testvarighed mellem otte og tolv minutter. Patienterne vil blive instrueret i at opretholde en pedalfrekvens på 80/min. Testindsatsen vil blive betragtet som maksimal, når patienten viser objektiv (puls ved maksimal træning >95 % af forventet og/eller et respiratorisk udvekslingsforhold ved maksimal træning >1,10) og subjektiv (ustabil cykling, svedtendens, rødmen i ansigtet, manglende evne til at fortsætte på trods af opmuntring) tegn på maksimal indsats. Opfattet anstrengelse før og direkte efter CPET, ved brug af en ti-punkts visuel analog skala, vil blive spurgt. CPET-tolkning vil blive udført af en uddannet og erfaren medicinsk fysiolog. Den ventilatoriske anaerobe tærskel er defineret som det punkt, hvor den ventilatoriske ækvivalent for oxygen og den partielle endetidale iltspænding nåede et minimum og derefter begyndte at stige på en konsistent måde, hvilket falder sammen med en uændret ventilatorisk ækvivalent for kuldioxid og partiel slut- tidevandets kuldioxidspænding. Hvis denne metode så ud til at give usikre resultater, vil V-hældningsmetoden blive brugt.

En stejl rampetest vil blive udført på en ugentlig basis i patientens hjem under opsyn af en fysioterapeut for at vurdere og overvåge aerob kondition. Det avancerede cyklusergometer vil blive brugt til den stejle rampetest. Patienten vil få monteret et pulsbælte omkring brystet (Polar Elektro Oy, Kempele, Finland) under testen. Efter tre minutters hvile starter testen, og arbejdshastigheden øges med en konstant stigning på 10 W hvert 10. sekund på en rampelignende måde. Testvarigheden vil være fire til syv minutter. Pedalfrekvensen skal holdes konstant mellem 60 og 80 omdrejninger i minuttet. Spidstræning er det punkt, hvor der er et vedvarende fald i pedalfrekvensen fra 60 omdrejninger i minuttet, på trods af verbal opmuntring. Data vil blive gemt til videre brug. En ti-punkts VAS vil blive brugt til at spørge niveauet af opfattet anstrengelse. Den opnåede peak work rate (WRpeak) vil blive brugt til at justere træningsprotokollen for den kommende uge.

Muskelfunktion Måling af muskelfunktion vil blive målt for patienter i Città della Salute e della Scienza. Knæekstensorens drejningsmoment vil blive registreret ved hjælp af en isokinetisk enhed under isometriske sub-maksimale og maksimale frivillige kontraktioner. Hastigheden for drejningsmomentudvikling vil blive beregnet for hver kontraktion ved forskellige submaksimale amplituder (fra 20 % til 80 % af maksimalt frivilligt drejningsmoment). Til sidst, for at måle muskeltræthed, vil deltagerne udføre en submaksimal isometrisk kontraktion ved 70 % af maksimalt frivilligt drejningsmoment indtil opgavesvigt (tidssvigtet opstår typisk inden for 60 s). High-density overflade elektromyografiske (HDEMG) signaler vil blive optaget fra vastus lateralis og medialis musklen under alle muskelsammentrækninger for at registrere muskelfibres ledningshastighed. Muskelfibres ledningshastighed er en vigtig fysiologisk variabel forbundet med skeletmusklernes kvaliteter. Ydermere vil HDEMG-signaler blive dekomponeret for at identificere og vurdere aktiviteten af ​​et stort antal motoriske enheder over en bred vifte af drejningsmomenter, hvilket giver direkte beviser på de strategier, der anvendes af centralnervesystemet til at kontrollere muskelmoment.

Kropssammensætning Patientens kropsmasse og kropshøjde vil blive målt før og efter intervention. Kropsmassen vil blive målt ugentligt i patientens hjem. For at vurdere skeletmuskelmasse og kvalitet vil et enkelt stykke af patientens abdominale CT-scanning blive udvalgt på niveau med den tredje lændehvirvel (L3). Scanninger vil blive analyseret ved hjælp af et automatiseret segmenteringssystem udviklet og valideret ved Maastricht University. Skeletmuskulatur, visceralt fedtvæv og subkutane fedtvævsområder vil blive normaliseret for patientens kropshøjde for at beregne L3-indekset i cm2/m2. Skeletmuskelstrålingsdæmpning vil blive vurderet ved at beregne den gennemsnitlige Hounsfield Units værdi af skeletmuskelmasse.

Funktionel mobilitet Funktionel mobilitet vil blive vurderet hos alle patienter ved hjælp af 30-sekunders stolestående test før og efter intervention på hospitalet og ugentligt i patientens hjem. Derudover vil der blive udført en 2-minutters gangtest før og efter intervention. Den 30 sekunder lange stolestandstest evaluerer en kombination af funktionel mobilitet, balance og muskelstyrke i underbenene. Det primære resultat er gentagelserne af at stå op fra en siddende stilling og læne sig tilbage med krydsede arme inden for 30 sekunder. 2-minutters gangtesten registrerer afstanden i meter, der er gået inden for to minutter, eventuelt med et ganghjælpemiddel.

Immunologisk fænotypning Givet beviserne for, at træning fører til ændringer i det medfødte og adaptive immunsystem, vil der blive udtaget blodprøver før og efter intervention. Niveauer af interleukin 6, interleukin 8 og interleukin 10 samt C-reaktivt protein og tumornekrosefaktor-α vil blive målt ved multipleksanalyse. Blodprøver vil blive centrifugeret, og plasma vil blive opbevaret i aliquoter ved -80 °C indtil analyseret til fremtidig analyse. Blodprøver vil blive opbevaret i maksimalt ti år i biobanken på det deltagende hospital. Fremtidige analyser skal være i overensstemmelse med målene for vores nuværende forskning; hvis ikke, skal der indhentes informeret samtykke.

Spørgeskemaer Patienterne vil udfylde det multidimensionelle træthedsindeks, et selvrapporterende spørgeskema med 20 bud på forskellige dimensioner og konsekvenser af træthed. En højere score betyder et højere niveau af oplevet træthed. Patienterne vil også udfylde spørgeskemaet European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life-spørgeskema (EORTC QLQ-C30), et spørgeskema med 30 emner i fire domæner udviklet til at vurdere livskvaliteten hos cancerpatienter. En forskel til baseline på 10 point kan betragtes som klinisk relevant. SARC-F, et spørgeskema på fem punkter om konsekvenserne af sarkopeni, vil også blive udfyldt af patienterne.

Præoperativ patientkarakteristika:

Relevante demografiske data (f.eks. deltagernes alder og køn), diagnose, American Society of Anesthesiologists score og Charlson komorbiditetsindeks vil blive indsamlet præoperativt.

Postoperativ pleje Der vil også blive indsamlet oplysninger om type operation og intraoperative resultater. Ifølge standarden for pleje vil alle patienter modtage postoperativ fysioterapi efter operation i alle tre deltagende centre. Postoperative komplikationer vil blive registreret i 30 dage og bedømt i henhold til Clavien-Dindo klassifikationen. 30-dages genindlæggelsesraten vil også blive registreret. Operationsresultater vil blive indhentet fra det elektroniske patientjournalsystem og fra patientens fysiske undersøgelse på afdelingen.