Pré-habilitação Domiciliar na Ressecção Pancreática

À medida que a população idosa cresce, a incidência de malignidades do pâncreas também aumentará. A cirurgia é uma importante modalidade de tratamento; ao mesmo tempo, é um desafio (carga alostática) para a homeostase do paciente. Alterações psicofisiológicas relacionadas à idade e à doença e comorbidades afetam a tolerância à cirurgia (capacidade adaptativa). A pré-habilitação pode aumentar a capacidade do paciente de lidar com a carga alostática induzida pela cirurgia, melhorando a capacidade e o funcionamento dos sistemas respiratório, cardiovascular e/ou musculoesquelético e, portanto, diminuindo o risco de morbidade e mortalidade pós-operatória.

Cerca de 28% dos pacientes submetidos à ressecção pancreática desenvolveram uma complicação grave (grau Clavien-Dindo III ou superior) e 3,2% faleceram no hospital na Holanda entre 2014 e 2017. Pacientes mais velhos, especialmente pacientes fisicamente inaptos, são mais propensos a complicações.

Verificou-se que a capacidade aeróbica pré-operatória tem uma relação consistente com o resultado pós-operatório em grandes cirurgias intra-abdominais eletivas, como a ressecção pancreática. Estudos anteriores indicaram consistentemente que um consumo de oxigênio (VO2) no limiar anaeróbico ventilatório (VAT) <11mL/kg/min e/ou um VO2 no pico do exercício (VO2pico) <18mL/kg/min, conforme determinado durante um teste de exercício cardiopulmonar (CPET), são pontos de corte para identificar pacientes com maior risco de morbimortalidade pós-operatória. Foi relatado que a pré-habilitação com exercícios é capaz de aumentar a aptidão física pré-operatória de pacientes agendados para cirurgia intra-abdominal eletiva, da qual os pacientes de alto risco serão os mais beneficiados. A maioria dos programas de pré-habilitação foi realizada sob supervisão em um ambulatório. Muitas vezes, no entanto, os pacientes não podem ou não querem participar, por exemplo, devido a problemas de viagem ou porque está se tornando “demais”. Os programas domiciliares geralmente não são supervisionados e carecem da capacidade de monitorar a adesão do paciente e, portanto, podem não ser eficazes.

Um programa de exercícios personalizado em um ambiente domiciliar pode aumentar a taxa de participação, motivação e adesão dos pacientes. Este provou ser o método preferido para programas de pré-habilitação anteriores. Embora vários estudos tenham investigado os efeitos da pré-habilitação com exercícios antes da ressecção pancreática e relatados efeitos positivos na aptidão física pré-operatória e na morbidade pós-operatória, há evidências limitadas sobre a viabilidade e a eficácia da pré-habilitação domiciliar (parcialmente) supervisionada nessas populações. Além disso, a eficácia não foi avaliada usando medidas de resultados sofisticadas.

Em um estudo recente em pacientes planejados para cirurgia hepática ou pancreática, a taxa de adesão de um programa de treinamento domiciliar semi-supervisionado foi de 83%. Além disso, levou a um aumento do VO2 no LAV de 17,8% e do VO2pico de 17,2%. Isso leva à hipótese de que um programa de pré-habilitação domiciliar parcialmente supervisionado é viável em um grupo de alto risco. Para testar ainda mais essa hipótese, o estudo investigará a viabilidade de um programa de pré-habilitação (parcialmente) supervisionado e se concentrará em pacientes submetidos à ressecção pancreática.

Objetivos.

O objetivo principal do estudo é avaliar a viabilidade de um programa de pré-habilitação domiciliar de quatro semanas (parcialmente) supervisionado em pacientes agendados para ressecção pancreática eletiva. Isso será medido usando a taxa de participação, motivos para não participação, adesão/conformidade, taxa de abandono, motivos para abandono, eventos adversos, motivação do paciente e apreciação do paciente e do terapeuta.

Os objetivos secundários são avaliar as respostas individuais à pré-habilitação nos parâmetros do estudo secundário. Dados sobre as características do paciente, terapia neoadjuvante, procedimento cirúrgico e resultados pós-operatórios também serão coletados para fins exploratórios.

Design de estudo:

Este estudo é um estudo multicêntrico pragmático com um desenho pré-teste-pós-teste. Será realizado no Maastricht University Medical Center+ e no University Medical Center Groningen, na Holanda, bem como no 'Città della Salute e della Scienza' em Torino, Itália.

Os pacientes planejados para ressecção pancreática eletiva serão rastreados para TCPE por uma enfermeira especialista em oncologia treinada. Um fisiologista médico treinado realizará o TCPE. Os pacientes são elegíveis para o estudo se tiverem um consumo de oxigênio (VO2) no VAT de ≤13 ml/kg/min e/ou VO2pico ≤18 ml/kg/min. Os potenciais candidatos receberão todos os detalhes do estudo e serão convidados a participar. Se os pacientes derem permissão, eles serão contatados por um investigador que fornecerá informações abrangentes sobre o estudo.

Se os pacientes assinarem o consentimento informado, eles preencherão os questionários iniciais (fadiga percebida, qualidade de vida e sarcopenia) e serão submetidos a testes iniciais. Os testes de linha de base incluem composição corporal, mobilidade funcional, questionários e função do sistema imunológico.

Após a avaliação inicial, um cicloergômetro avançado (Lode Corival Home+, Lode BV, Groningen, Holanda) será entregue na casa do paciente. Um fisioterapeuta comunitário treinado visitará o paciente em casa para explicar o uso correto do ergômetro e (parcialmente) supervisionar o programa de treinamento. Um teste de rampa íngreme será realizado pelo fisioterapeuta. O programa de treinamento de exercícios intervalados de alta intensidade no cicloergômetro será personalizado com base em um teste de rampa íngreme supervisionado semanalmente. Cada sessão de treino no ergómetro dura 30 minutos. Ao lado do treinamento no cicloergômetro, os pacientes completarão 15 minutos de exercícios funcionais (por exemplo, exercícios de sentar e levantar, subir escadas, andar de bicicleta, caminhar). O paciente será solicitado a realizar diferentes tipos de exercícios, num total de 15 exercícios de cerca de 30 segundos, com 30 segundos de descanso entre eles. O fisioterapeuta explicará os exercícios funcionais e supervisionará o paciente na primeira semana. Com base no progresso do paciente na função muscular e na mobilidade funcional, que será testada semanalmente por meio do teste de levantar da cadeira em 30 segundos na casa do paciente, o fisioterapeuta ajustará os exercícios semanalmente. Os pacientes serão solicitados a treinar três vezes por semana durante quatro semanas. Na primeira semana, o fisioterapeuta visita três vezes, enquanto o paciente será visitado uma vez por semana nas semanas 2, 3 e 4.

Após o programa de pré-habilitação, paciente e terapeuta preencherão um questionário de avaliação. Os demais questionários serão preenchidos novamente. Além disso, testes de capacidade aeróbica, composição corporal, mobilidade funcional e função do sistema imunológico serão repetidos.

Capacidade aeróbica Um TCPE máximo será realizado usando um ciclo calibrado eletronicamente freado. Não poderão participar do estudo pacientes com contraindicação para TECP devido a comorbidades cardiorrespiratórias. O paciente receberá um eletrocardiograma, bem como um sistema de análise de gás respiratório calibrado, que calculará o VO2 respiração a respiração, a produção de dióxido de carbono (VCO2) e a ventilação por minuto. A pressão arterial e a saturação periférica de oxigênio serão monitoradas. Após dois minutos de medições em repouso, o paciente começa a pedalar sem carga por 2 minutos. A partir daí, dependendo da aptidão física do paciente, a taxa de trabalho será incrementada linearmente com um protocolo de rampa de 5, 10, 15 ou 20W/min para garantir uma duração do teste entre oito e doze minutos. Os pacientes serão instruídos a manter uma frequência de pedalada de 80/min. O teste de esforço será considerado máximo quando o paciente apresentar objetivo (frequência cardíaca no pico do exercício >95% do previsto e/ou relação de troca respiratória no pico do exercício >1,10) e subjetivo (ciclismo instável, sudorese, rubor facial, incapacidade de continuar apesar encorajamento) sinais de esforço máximo. O esforço percebido antes e imediatamente após o TCPE, usando uma escala analógica visual de dez pontos, será questionado. A interpretação do TCPE será realizada por um fisiologista médico treinado e experiente. O limiar anaeróbico ventilatório é definido como o ponto no qual o equivalente ventilatório de oxigênio e a tensão expiratória parcial de oxigênio atingiram um mínimo e, a partir daí, começaram a subir de maneira consistente, coincidindo com um equivalente ventilatório inalterado de dióxido de carbono e final parcial tensão de dióxido de carbono corrente. Se este método parece fornecer resultados incertos, o método V-slope será usado.

Um teste de rampa íngreme será realizado semanalmente na casa do paciente sob a supervisão de um fisioterapeuta para avaliar e monitorar a aptidão aeróbica. O cicloergômetro avançado será usado para o teste de rampa íngreme. O paciente receberá um cinto de frequência cardíaca em volta do peito (Polar Elektro Oy, Kempele, Finlândia) durante o teste. Após três minutos de descanso, o teste será iniciado e a taxa de trabalho será aumentada em um incremento constante de 10 W a cada 10 segundos em uma rampa. A duração do teste será de quatro a sete minutos. A frequência de pedalada deve ser mantida constante entre 60 e 80 rotações por minuto. O pico do exercício é o ponto em que há uma queda sustentada na frequência de pedalada de 60 rotações por minuto, apesar do incentivo verbal. Os dados serão armazenados para uso posterior. Uma EVA de dez pontos será usada para perguntar o nível de esforço percebido. A taxa de trabalho de pico atingida (WRpeak) será usada para ajustar o protocolo de treinamento para a próxima semana.

Função muscular A medição da função muscular será medida para pacientes em Città della Salute e della Scienza. O torque dos extensores do joelho será registrado usando um dispositivo isocinético sob contrações voluntárias isométricas submáximas e máximas. A taxa de desenvolvimento do torque será calculada para cada contração em diferentes amplitudes submáximas (de 20% a 80% do torque voluntário máximo). Por fim, para medir a fatigabilidade muscular, os participantes realizarão uma contração isométrica submáxima a 70% do torque voluntário máximo até a falha da tarefa (o tempo de falha normalmente ocorre em 60 s). Sinais eletromiográficos de superfície de alta densidade (HDEMG) serão registrados do músculo vasto lateral e medial durante todas as contrações musculares para registrar a velocidade de condução da fibra muscular. A velocidade de condução das fibras musculares é uma importante variável fisiológica associada às qualidades dos músculos esqueléticos. Além disso, os sinais do HDEMG serão decompostos para identificar e avaliar a atividade de um grande número de unidades motoras em uma ampla gama de torques, fornecendo evidências diretas sobre as estratégias utilizadas pelo sistema nervoso central para controlar o torque muscular.

Composição corporal A massa corporal e a altura corporal do paciente serão medidas antes e depois da intervenção. A massa corporal será medida semanalmente na casa do paciente. Para avaliar a massa e a qualidade do músculo esquelético, uma única fatia da tomografia computadorizada abdominal do paciente será selecionada no nível da terceira vértebra lombar (L3). As varreduras serão analisadas usando um sistema de segmentação automatizado desenvolvido e validado na Universidade de Maastricht. As áreas de músculo esquelético, tecido adiposo visceral e tecido adiposo subcutâneo serão normalizadas para a altura corporal do paciente para calcular o índice L3 em cm2/m2. A atenuação da radiação do músculo esquelético será avaliada calculando-se o valor médio das Unidades Hounsfield da massa do músculo esquelético.

Mobilidade funcional A mobilidade funcional será avaliada em todos os pacientes usando o teste de sentar e levantar em 30 segundos pré e pós-intervenção no hospital e semanalmente na casa do paciente. Além disso, um teste de caminhada de 2 minutos será realizado pré e pós-intervenção. O teste de levantar da cadeira em 30 segundos avalia uma combinação de mobilidade funcional, equilíbrio e força muscular da perna. O resultado primário são as repetições de levantar da posição sentada e sentar novamente com os braços cruzados em 30 segundos. O teste de caminhada de 2 minutos registra a distância em metros que é percorrida em dois minutos, com um auxílio para caminhar, se necessário.

Fenotipagem imunológica Dada a evidência de que o exercício leva a alterações no sistema imunológico inato e adaptativo, amostras de sangue serão coletadas antes e depois da intervenção. Os níveis de interleucina 6, interleucina 8 e interleucina 10, bem como proteína C-reativa e fator de necrose tumoral-α serão medidos por análise multiplex. As amostras de sangue serão centrifugadas, e o plasma será armazenado em alíquotas a -80 °C até serem ensaiados para análises futuras. As amostras de sangue serão armazenadas, por no máximo dez anos, no biobanco do hospital participante. A análise futura deve estar alinhada com os objetivos de nossa pesquisa atual; se não, o consentimento informado deve ser obtido.

Questionários Os pacientes preencherão o índice de fadiga multidimensional, um questionário de autorrelato com 20 proposições sobre diferentes dimensões e consequências da fadiga. Uma pontuação mais alta significa um nível mais alto de fadiga percebida. Os pacientes também preencherão o questionário de qualidade de vida da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC QLQ-C30), um questionário com 30 itens em quatro domínios desenvolvido para avaliar a qualidade de vida em pacientes com câncer. Uma diferença em relação à linha de base de 10 pontos pode ser considerada clinicamente relevante. O SARC-F, um questionário de cinco itens sobre as consequências da sarcopenia, também será preenchido pelos pacientes.

Características pré-operatórias do paciente:

Dados demográficos relevantes (por exemplo, idade e sexo dos participantes), diagnóstico, pontuação da American Society of Anesthesiologists e índice de comorbidade de Charlson serão coletados no pré-operatório.

Cuidados pós-operatórios Detalhes sobre o tipo de cirurgia e os resultados intraoperatórios também serão coletados. De acordo com o padrão de atendimento, todos os pacientes receberão fisioterapia pós-operatória após a cirurgia em todos os três centros participantes. As complicações pós-operatórias serão registradas por 30 dias e pontuadas de acordo com a classificação de Clavien-Dindo. A taxa de readmissão em 30 dias também será registrada. Os resultados cirúrgicos serão obtidos do sistema de registro eletrônico do paciente e do exame físico do paciente na enfermaria.