Kotiin perustuva esikuntoutus haiman resektiossa

Väestön ikääntyessä kasvaa myös haiman pahanlaatuisten kasvainten ilmaantuvuus. Leikkaus on tärkeä hoitomuoto; samalla se on haaste (allostaattinen kuormitus) potilaan homeostaasille. Ikään ja sairauteen liittyvät psykofysiologiset muutokset ja liitännäissairaudet vaikuttavat leikkauksen sietokykyyn (sopeutumiskykyyn). Esikuntoutus voi lisätä potilaan kykyä selviytyä leikkauksen aiheuttamasta allostaattisesta kuormituksesta parantamalla hengitys-, sydän- ja/tai tuki- ja liikuntaelimistön kapasiteettia ja toimintaa ja siten vähentää postoperatiivisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden riskiä.

Noin 28 %:lle potilaista, joille tehtiin haimaresektio, kehittyi vakava komplikaatio (Clavien-Dindo-aste III tai korkeampi), ja 3,2 % kuoli sairaalassa Alankomaissa vuosina 2014–2017. Vanhemmat potilaat, erityisesti fyysisesti huonokuntoiset potilaat, ovat alttiimpia komplikaatioille.

Preoperatiivisella aerobisella kapasiteetilla on havaittu olevan johdonmukainen suhde postoperatiiviseen lopputulokseen suuressa elektiivisessä vatsansisäisessä leikkauksessa, kuten haiman resektiossa. Aiemmat tutkimukset osoittivat johdonmukaisesti, että hapenottokyky (VO2) ventilaation anaerobisella kynnyksellä (VAT) <11 ml/kg/min ja/tai VO2 huippukunnossa (VO2peak) <18 ml/kg/min kardiopulmonaalisen rasitustestin aikana määritettynä. (CPET) ovat rajapisteitä sellaisten potilaiden tunnistamiseksi, joilla on suurempi riski leikkauksen jälkeiseen sairastumiseen ja kuolleisuuteen. Harjoituksen esikuntoisen on raportoitu pystyvän lisäämään preoperatiivisesti elektiiviseen vatsansisäiseen leikkaukseen varattujen potilaiden fyysistä kuntoa, josta riskipotilaat hyötyvät eniten. Suurin osa esikuntoutusohjelmista tehtiin valvonnassa poliklinikalla. Usein potilaat eivät kuitenkaan pysty tai halua osallistua esimerkiksi matkustusongelmien vuoksi tai siksi, että siitä on tulossa "liian paljon". Kotipohjaiset ohjelmat ovat usein ilman valvontaa, ja niillä ei ole kykyä seurata potilaan hoitoon sitoutumista, minkä vuoksi ne saattavat olla tehottomia.

Henkilökohtainen harjoitusohjelma kotiympäristössä saattaa parantaa potilaiden osallistumisastetta, motivaatiota ja hoitoon sitoutumista. Tämä on osoittautunut suositummaksi menetelmäksi aikaisemmissa esikuntoutusohjelmissa. Vaikka useat tutkimukset tutkivat harjoituksen esikuntoutuksen vaikutuksia ennen haiman resektiota ja raportoivat myönteisistä vaikutuksista leikkauksen edeltävään fyysiseen kuntoon ja leikkauksen jälkeiseen sairastuvuuteen, on vain vähän näyttöä (osittain) valvotun kotihoidon toteutettavuudesta ja tehokkuudesta näissä populaatioissa. Lisäksi tehokkuutta ei ole arvioitu kehittyneillä tulosmittauksilla.

Äskettäisessä tutkimuksessa potilailla, joille suunniteltiin maksa- tai haimaleikkausta, puolivalvottua kotiharjoitteluohjelmaan sitoutumisaste oli 83 %. Lisäksi se johti VO2:n nousuun ALV:lla 17,8 % ja VO2-huippuun 17,2 %. Tämä johtaa hypoteesiin, että osittain ohjattu kotihoito-ohjelma on mahdollista korkean riskin ryhmässä. Tämän hypoteesin testaamiseksi edelleen tutkimuksessa tutkitaan (osittain) valvotun esikuntoutusohjelman toteutettavuutta ja keskitytään potilaisiin, joille tehdään haiman resektio.

Tavoitteet:

Tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on arvioida neljän viikon (osittain) ohjatun kotihoito-ohjelman toteutettavuutta potilailla, joille on suunniteltu elektiivinen haimaresektio. Tätä mitataan käyttämällä osallistumisastetta, osallistumatta jättämisen syitä, sitoutumista/hyväksyntää, keskeyttämisprosenttia, keskeyttämisen syitä, haittatapahtumia, potilaan motivaatiota sekä potilaan ja terapeutin arvostusta.

Toissijaisina tavoitteina on arvioida yksilöllisiä vasteita esikuntoutukseen toissijaisten tutkimuksen parametrien perusteella. Tutkimustarkoituksiin kerätään myös tietoja potilaan ominaisuuksista, neoadjuvanttihoidosta, kirurgisista toimenpiteistä ja leikkauksen jälkeisistä tuloksista.

Opintojen suunnittelu:

Tämä tutkimus on pragmaattinen monikeskustutkimus, jossa on esitesti-jälkeinen suunnittelu. Se järjestetään Maastrichtin yliopiston lääketieteellisessä keskuksessa+ ja Groningenin yliopistollisessa lääketieteellisessä keskuksessa Alankomaissa sekä Città della Salute e della Scienzassa Torinossa, Italiassa.

Elektiiviseen haiman resektioon suunniteltujen potilaiden CPET-seulonnan suorittaa koulutettu onkologian sairaanhoitaja. Koulutettu lääketieteellinen fysiologi suorittaa CPET:n. Potilaat ovat kelvollisia tutkimukseen, jos heidän hapenottokykynsä (VO2) ALV:lla on ≤13 ml/kg/min ja/tai VO2-huippu ≤18 ml/kg/min. Mahdollisille hakijoille annetaan täydelliset tiedot tutkimuksesta ja heidät kutsutaan osallistumaan. Jos potilaat antavat luvan, heihin ottaa yhteyttä tutkija, joka antaa kattavasti tietoa tutkimuksesta.

Jos potilaat allekirjoittavat tietoon perustuvan suostumuksen, he täyttävät peruskyselylomakkeet (koettu väsymys, elämänlaatu ja sarkopenia) ja käyvät läpi lähtötason testin. Perustestit sisältävät kehon koostumuksen, toiminnallisen liikkuvuuden, kyselylomakkeet ja immuunijärjestelmän toiminnan.

Perustilan arvioinnin jälkeen edistynyt sykliergometri (Lode Corival Home+, Lode BV, Groningen, Alankomaat) toimitetaan potilaan kotiin. Koulutettu yhteisön fysioterapeutti vierailee potilaan kotona selittääkseen ergometrin oikean käytön ja (osittain) valvomassa harjoitusohjelmaa. Fysioterapeutti suorittaa jyrkän ramppitestin. Polkupyöräergometrin korkean intensiteetin intervalliharjoitusohjelma räätälöidään viikoittain valvotun jyrkän ramppitestin perusteella. Jokainen harjoituskerta ergometrillä kestää 30 minuuttia. Pyöräergometriharjoittelun lisäksi potilaat suorittavat 15 minuuttia toiminnallisia harjoituksia (esim. istumaan seisomaan harjoituksia, portaiden kiipeilyä, pyöräilyä, kävelyä). Potilasta pyydetään suorittamaan erilaisia ​​harjoituksia, yhteensä 15 noin 30 sekunnin mittaista harjoitusta, joiden välissä on 30 sekunnin lepo. Fysioterapeutti selittää toiminnalliset harjoitukset ja ohjaa potilasta ensimmäisellä viikolla. Potilaan lihastoiminnan ja toiminnallisen liikkuvuuden edistymisen perusteella, joita testataan viikoittain potilaan kotona 30 sekunnin tuolinseisontatestillä, fysioterapeutti säätää harjoitukset viikoittain. Potilaita pyydetään harjoittelemaan kolme kertaa viikossa neljän viikon ajan. Ensimmäisellä viikolla fysioterapeutti käy kolme kertaa, kun taas potilas käy kerran viikossa viikoilla 2, 3 ja 4.

Esikuntoutusohjelman jälkeen potilas ja terapeutti täyttävät arvostuskyselyn. Muut kyselylomakkeet täytetään uudelleen. Myös aerobista kapasiteettia, kehon koostumusta, toiminnallista liikkuvuutta ja immuunijärjestelmän toimintaa koskevat testit toistetaan.

Aerobinen kapasiteetti Maksimi CPET suoritetaan käyttämällä kalibroitua elektronisesti jarrutettua sykliä. Tutkimukseen eivät voi osallistua potilaat, joilla on sydän- ja hengityselinsairauksien vuoksi vasta-aiheinen CPET. Potilaalle asennetaan EKG sekä kalibroitu hengityskaasuanalyysijärjestelmä, joka laskee hengityksen VO2:n, hiilidioksidin tuotannon (VCO2) ja minuutin ventilaation. Verenpainetta ja perifeeristä happisaturaatiota seurataan. Kahden minuutin lepomittausten jälkeen potilas alkaa pyöräillä kuormittamattomana 2 minuutin ajan. Sen jälkeen, potilaan fyysisestä kunnosta riippuen, työnopeutta nostetaan lineaarisesti 5, 10, 15 tai 20 W/min ramppiprotokollalla, jotta varmistetaan testin kesto kahdeksasta kahteentoista minuuttiin. Potilaita neuvotaan säilyttämään poljintaajuus 80/min. Testiponnistuksen katsotaan olevan maksimaalinen, kun potilas osoittaa objektiivista (syke huippukunnossa > 95 % ennustetusta ja/tai hengityksen vaihtosuhde huippukuormituksessa > 1,10) ja subjektiivista (epävakaa pyöräily, hikoilu, kasvojen punoitus, kyvyttömyys jatkaa siitä huolimatta) rohkaisu) merkkejä maksimaalisesta ponnistelusta. Havaittu rasitus ennen CPET:tä ja välittömästi sen jälkeen kysytään kymmenen pisteen visuaalista analogista asteikkoa käyttäen. CPET-tulkinnan suorittaa koulutettu ja kokenut lääketieteellinen fysiologi. Hengityksen anaerobinen kynnys määritellään pisteeksi, jossa ventilaatioekvivalentti hapen ja vuoroveden osittaisen lopun happijännityksen saavuttamiseksi saavuttivat minimin ja alkoivat sen jälkeen nousta johdonmukaisesti, samaan aikaan kuin hiilidioksidin ja osittaisen loppuhengitysekvivalentin kanssa. vuoroveden hiilidioksidijännitys. Jos tämä menetelmä näyttää tuottavan epävarmoja tuloksia, käytetään V-kaltevuusmenetelmää.

Jyrkkä ramppikoe suoritetaan viikoittain potilaan kotona fysioterapeutin valvonnassa aerobisen kunnon arvioimiseksi ja seuraamiseksi. Edistynyttä pyöräergometriä käytetään jyrkän ramppitestissä. Potilaalle kiinnitetään sykevyö rintakehän ympärille (Polar Elektro Oy, Kempele) testin ajaksi. Kolmen minuutin levon jälkeen testi alkaa ja työnopeutta lisätään jatkuvasti 10 W:lla joka 10. sekunti rampin tapaan. Testin kesto on neljästä seitsemään minuuttia. Poljintaajuus tulee pitää vakiona välillä 60-80 kierrosta minuutissa. Huippuharjoitus on kohta, jossa poljintiheys laskee jatkuvasti 60 kierrosta minuutissa suullisesta rohkaisusta huolimatta. Tiedot tallennetaan myöhempää käyttöä varten. Koetun rasituksen tasoa kysytään kymmenen pisteen VAS:lla. Saavutettua huipputyötahtia (WRpeak) käytetään tulevan viikon harjoitusprotokollan säätämiseen.

Lihastoiminta Lihastoiminnan mittaus suoritetaan Città della Salute e della Scienzan potilailla. Polven ojentajien vääntömomentti tallennetaan isokineettisellä laitteella isometristen submaksimaalisten ja maksimaalisten tahdonalaisten supistusten alla. Vääntömomentin kehitysnopeus lasketaan jokaiselle supistukselle eri submaksimaalisilla amplitudeilla (20 % - 80 % maksimaalisesta vapaaehtoisesta vääntömomentista). Lopuksi mitatakseen lihasten väsymystä osallistujat suorittavat submaksimaalisen isometrisen supistuksen 70 %:lla maksimaalisesta vapaaehtoisesta vääntömomentista, kunnes tehtävä epäonnistuu (aikavika tapahtuu tyypillisesti 60 sekunnin sisällä). Korkeatiheyksiset pintaelektromyografiset (HDEMG) signaalit tallennetaan vastus lateralis- ja medialislihaksesta kaikkien lihasten supistusten aikana lihassäiden johtumisnopeuden tallentamiseksi. Lihaskuitujen johtumisnopeus on tärkeä fysiologinen muuttuja, joka liittyy luustolihasten ominaisuuksiin. Lisäksi HDEMG-signaalit hajotetaan, jotta voidaan tunnistaa ja arvioida useiden motoristen yksiköiden aktiivisuutta laajalla vääntömomenttialueella, mikä tarjoaa suoraa näyttöä keskushermoston käyttämistä strategioista lihasvääntömomentin säätelyyn.

Kehon koostumus Potilaan kehon massa ja pituus mitataan ennen interventiota ja sen jälkeen. Kehon massa mitataan viikoittain potilaan kotona. Luustolihasten massan ja laadun arvioimiseksi potilaan vatsan CT-kuvasta valitaan yksi siivu kolmannen lannenikaman (L3) tasolta. Skannaukset analysoidaan Maastrichtin yliopistossa kehitetyllä ja validoidulla automatisoidulla segmentointijärjestelmällä. Luustolihasten, sisäelinten rasvakudoksen ja ihonalaisen rasvakudoksen alueet normalisoidaan potilaan kehon pituuden mukaan L3-indeksin laskemiseksi cm2/m2. Luustolihasten säteilyn vaimennus arvioidaan laskemalla luuston lihasmassan keskimääräinen Hounsfield Units -arvo.

Toiminnallinen liikkuvuus Toiminnallista liikkuvuutta arvioidaan kaikilla potilailla 30 sekunnin tuoli-seisomatestillä ennen ja jälkeen interventiota sairaalassa sekä viikoittain potilaan kotona. Lisäksi suoritetaan 2 minuutin kävelytesti ennen ja jälkeen interventiota. 30 sekunnin tuoli-seisomatesti arvioi toiminnallisen liikkuvuuden, tasapainon ja säären lihasvoiman yhdistelmän. Ensisijainen tulos on toistuvat istuma-asennosta seisominen ja kädet ristissä takaisin istuminen 30 sekunnin sisällä. 2 minuutin kävelytesti kirjaa kahden minuutin sisällä kävellyn matkan metreinä tarvittaessa kävelyapuvälineellä.

Immunologinen fenotyypitys Koska on näyttöä siitä, että liikunta johtaa muutoksiin synnynnäisessä ja mukautuvassa immuunijärjestelmässä, verinäytteitä otetaan ennen ja jälkeen interventiota. Interleukiini 6:n, interleukiini 8:n ja interleukiini 10:n sekä C-reaktiivisen proteiinin ja tuumorinekroositekijä-a:n tasot mitataan multipleksianalyysillä. Verinäytteet sentrifugoidaan ja plasmaa säilytetään erissä -80 °C:ssa, kunnes ne analysoidaan tulevaa analyysiä varten. Verinäytteitä säilytetään osallistuvan sairaalan biopankissa enintään kymmenen vuoden ajan. Tulevaisuuden analyysin tulee olla nykyisen tutkimuksemme tavoitteiden mukaista; jos ei, on hankittava tietoinen suostumus.

Kyselylomakkeet Potilaat täyttävät moniulotteisen väsymysindeksin, itseraportoivan kyselylomakkeen, jossa on 20 väitettä väsymyksen eri ulottuvuuksista ja seurauksista. Korkeampi pistemäärä tarkoittaa korkeampaa koettua väsymystä. Potilaat täyttävät myös Euroopan syöväntutkimus- ja hoitojärjestön elämänlaatukyselyn (EORTC QLQ-C30), joka sisältää 30 kohtaa neljällä alalla, jotka on kehitetty arvioimaan syöpäpotilaiden elämänlaatua. 10 pisteen eroa lähtötasoon voidaan pitää kliinisesti merkityksellisenä. Potilaat täyttävät myös SARC-F, viiden kohdan kyselylomakkeen sarkopenian seurauksista.

Preoperatiivisen potilaan ominaisuudet:

Asiaankuuluvat demografiset tiedot (esim. osallistujien ikä ja sukupuoli), diagnoosi, American Society of Anesthesiologists -pisteet ja Charlsonin komorbiditeettiindeksi kerätään ennen leikkausta.

Leikkauksen jälkeinen hoito Tietoja kerätään myös leikkauksen tyypistä ja leikkauksen sisäisistä tuloksista. Hoitostandardin mukaan kaikki potilaat saavat leikkauksen jälkeen fysioterapiaa kaikissa kolmessa osallistuvassa keskuksessa. Postoperatiiviset komplikaatiot kirjataan 30 päivän ajan ja pisteytetään Clavien-Dindo-luokituksen mukaan. Myös 30 päivän takaisinottoaste kirjataan. Leikkaustulokset saadaan sähköisestä potilastietojärjestelmästä ja potilaan fyysisen tarkastuksen kautta osastolla.