雾化沙丁胺醇促进肝移植过程中再灌注后高钾血症的管理

1. 研究背景 1.1 研究疾病 终末期肝病肝移植患者再灌注过程中的高钾血症 1.2 国内外研究现状 1.2.1 肝移植围手术期高钾血症及DCD供肝引起的高钾血症患者血清钾离子浓度超过5 mmol/L。临床症状包括肌肉抽搐、痉挛、无力、上行性麻痹、心电图改变和心律。

   严重的高钾血症可能会以异常的形式危及生命。 高钾血症是原位肝移植的常见并发症。 新肝再灌注即刻血钾可高达7 mmol/L～8 mmol/L。 尤其是肾功能不全的患者，其临床表现更为危险，可导致严重的并发症。 心律失常甚至心脏骤停。 肝移植过程中高血钾的发生有以下几个原因： 1.无肝期严重代谢性酸中毒，导致细胞膜H+-K+交换增加； 2、肝移植患者凝血功能差，术中红细胞输注量大，导致外源性钾离子增多； 3 UW肝移植器官保护液含有大量钾离子，再灌注后进入血液循环，导致再灌注后高钾血症。 自2015年1月1日起，公民死后器官捐献（DCD）成为我国唯一合法的器官移植供体来源。 近期研究表明，DCD供体是肝移植再灌注后高钾血症的主要来源。 这是肝病的独立危险因素，是由于DCD供体肝脏热缺血时间长，肝细胞缺氧损伤较严重，再灌注后氧自由基的破坏会导致钾离子从肝细胞中释放出来。 在此情况下，预防和治疗再灌注后高钾血症对保证肝移植患者围手术期麻醉的安全显得尤为重要。

   1.2.2 高钾血症的治疗 目前，临床上常用的治疗高钾血症的方法有： 1 膜稳定剂 常用的有葡萄糖酸钙和氯化钙。 高钾血症会增加心肌细胞的动作电位阈值，导致心肌膜不稳定。 钙离子可以通过恢复心肌细胞的跨膜电压梯度来抵消这种情况，降低高钾血症引起的心肌细胞毒性。 2 促进钾离子的排泄 最常用的是使用利尿剂、血液透析、降钾树脂等。 3 钾离子在细胞内外的再分布 胰岛素联合葡萄糖输注、雾化吸入或静注沙丁胺醇。 然而，并不是每一种方法都适用于肝移植。 静脉注射钙剂可稳定细胞膜抵抗高钾对心肌的毒性作用，但不能降低血清钾离子浓度，有心动过缓的危险。 副作用：终末期肝病患者多有肝肾综合征，利尿剂作用有限，大量使用后会加重细胞代谢性酸中毒的发生，甚至使血钾升高。 血液透析是高钾血症最有效的治疗方法之一，但在肝移植中的使用受到限制，需要提前建立透析管路，透析时使用肝素防止管路血栓形成会影响凝血功能患者并引起术中并发症。 出血增多，在肝移植中较少使用；降钾树脂起效慢、作用有限，需从胃肠道取用，不能用于肝移植；终末期肝病患者通常存在胰岛素抵抗；,静脉滴注胰岛素复合葡萄糖，给药剂量难以控制，治疗效果不可靠，易引起血糖水平剧烈波动围手术期患者。 研究发现，沙丁胺醇可通过激活钠-钾-ATP酶和NKCC1 Na+-K+-2Cl-协同转运蛋白，将血清中的钾离子转运至肝细胞和骨骼肌细胞，从而降低血清钾离子浓度。

   1.2.3 雾化沙丁胺醇在肝移植围手术期的应用前景 沙丁胺醇是一种肾上腺素能β受体激动剂，因其能选择性刺激支气管平滑肌β2受体，是一种强支气管扩张剂，主要用于临床防治支气管哮喘或喘息性支气管炎，改善病人通气功能。 近期研究发现，沙丁胺醇可通过激活钠-钾-ATP酶和NKCC1 Na+-K+-2Cl-协同转运蛋白，将血清中的钾离子转运至肝细胞和骨骼肌细胞，减少血清钾离子。 专注。 其中沙丁胺醇的给药方式有两种：静脉注射和雾化吸入，其中雾化吸入的方式效果好，副作用小。 终末期肾病合并高血钾患者，吸入沙丁胺醇10mg后30分钟血清钾离子浓度下降0.6mmol/L，1小时后下降1mmol/L。 但目前尚无其在肝移植再灌注过程中高钾血症治疗中的应用报道。 所有肝移植手术均在气管插管全身麻醉下进行。 体积小、方便易操作，术中雾化吸入沙丁胺醇还可刺激β受体，加快心率，抵抗再灌注综合征的发生，具有良好的研究机会和临床应用价值。

   1.3 项目组初步研究成果

   研究者肝移植麻醉团队现已对10例肝移植无肝期前吸入沙丁胺醇进行初步实验。 吸入后30分钟血钾浓度可明显降低。 数据如下：

   吸入前5min项目(血钾：4.35±0.26mmol/L 吸入后5分钟（血钾：4.34±0.30mmol/L 吸入后10分钟（血钾：4.15±0.33mmol/L 吸入后15分钟（血钾：4.05±0.29mmol/L 吸入后30分钟（血钾：3.6±0.31**mmol/L 吸入后45分钟（血钾：3.25±0.41**mmol/L 再灌注后30s(血钾：5.21±0.68mmol/L 再灌注后5分钟(血钾：3.91±0.55mmol/L 再灌注后30min(血钾：3.53±0.49mmol/L (毫摩尔/升)

2. 研究目的 2.1 主要研究目的 观察雾化吸入沙丁胺醇治疗肝移植再灌注过程中高钾血症的效果 2.2 次要研究目的和探索性研究目的 肝移植患者术中血气、尿钾及血流动力学参数的变化观察，术后7天观察术后并发症发生情况。 探讨雾化吸入沙丁胺醇对肝移植患者术中再灌注综合征及术后肺部并发症的影响，为临床治疗提供理论依据。
3. 研究概况 3.1 研究类型 随机、双盲、平行对照临床试验 单中心、前瞻性、随机、对照研究 单中心：交通大学附属第一医院 随机：通过随机程序生成随机分组表。 根据随机分组表制作带有随机信息的密封信封。 随机注意年龄、性别、ASA 等级和外科医生的平衡。 患者被选中并随机分组后，根据对应的随机数打开信封，获取随机数。

阳性对照：雾化吸入沙丁胺醇组和复合胰岛素葡萄糖组两组。