双侧与单侧腹股沟疝修复术：双侧疝中无症状腹股沟疝的处理 (BILAP HERNIA)

背景

腹股沟疝修补术是最常见的外科手术之一，全球每年约有2000万例修补手术。在瑞典，瑞典疝气登记处每年前瞻性登记超过18,000例腹股沟疝手术。过去30年来，瑞典疝气登记处的全国完整性和数据验证水平已达到98%。通过创建超过40万例手术的数据库，瑞典疝气登记处对提高瑞典乃至国际疝气手术质量产生了重大影响。

腹股沟疝修补术后主要有两种可能影响患者生活质量的重要结果：复发和慢性疼痛——这两者均从瑞典疝气登记处保留，并成为瑞典腹股沟疝修补术的主要质量预测指标。

据报道，双侧腹股沟疝的患病率高达22%，而有症状的单侧腹股沟疝患者中无症状对侧腹股沟疝的患病率估计约为15%。预计所有无症状腹股沟疝中约30%会变得有症状并需要未来进行修补。

据报道，腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生率约为10-15%。然而，一些研究报告了高达30-60%的令人不安的发生率，证实慢性疼痛是影响患者生活质量的不幸问题。

在文献中，无症状腹股沟疝和隐匿性腹股沟疝的情况有时可能互换使用。然而，区分这些定义非常重要。

早期研究表明，同时预防性修补无症状对侧疝可能避免未来重复手术，且对患者恢复日常生活无显著副作用。2006年的一项随机对照试验表明，修补无症状腹股沟疝对患者长期慢性疼痛发生率影响很小。有人提出，修补无症状对侧腹股沟疝对患者和社会而言，益处大于风险。

与上述双侧腹股沟疝患者同时预防性修补无症状对侧腹股沟疝的优势相反，一些人认为，与仅修补有症状单侧腹股沟疝的患者相比，这些患者的手术时间可能增加，术后即刻疼痛可能延长。早期研究证实，术后2周随访时，双侧修补的短期术后疼痛高于单侧修补，但这种差异在术后6周时消失。先前报告表明，在住院时间、术后并发症或恢复日常活动时间方面，单侧疝修补与双侧修补之间无显著差异。

欧洲疝气学会指南建议，如果可行且与患者同意，双侧腹股沟疝应采用腹腔镜-内镜修补，但常规探查对侧腹股沟仅建议用于TAPP方法，而不适用于通过TEP进行的修补。欧洲疝气学会还指出，尽管大多数无症状腹股沟疝患者会出现症状并需要未来手术，但对无症状腹股沟疝进行观察等待是安全的，因为疝气并发症的风险较低。

先前研究的一个重要局限是无法预测患者是因双侧症状而接受腹腔镜手术，还是因腹腔镜方法而检测到隐匿性双侧腹股沟疝。

因此，过去几十年中，双侧腹股沟疝患者中无症状对侧腹股沟疝的发生率和治疗一直存在争议。大多数双侧疝采用腹腔镜手术，且我们正面临增长趋势。尽管双侧腹股沟疝和无症状对侧腹股沟疝的患病率很高，但目前对无症状对侧腹股沟疝的修补时机尚无适当共识。

因此，本研究旨在通过全国高度验证的瑞典登记处进行这项大型多中心登记随机对照试验，调查双侧腹股沟疝患者中无症状对侧腹股沟疝的结果。

目的

目的是调查成人双侧腹股沟疝中，腹腔镜-内镜双侧腹股沟疝修补术（伴有无症状对侧腹股沟疝）与腹腔镜-内镜单侧腹股沟疝修补术（不修补无症状对侧腹股沟疝）在慢性疼痛、再次手术、围手术期和术后并发症以及患者满意度方面的差异。此外，我们旨在研究未修补的无症状对侧腹股沟疝未来择期和急诊疝修补术的患病率。

假设双侧腹股沟疝修补术（伴有无症状对侧腹股沟疝）与单侧有症状腹股沟疝修补术在慢性疼痛、再次手术、围手术期和术后并发症以及患者满意度方面相同。

研究目标

暴露：修补方法，包含两组分配修补：双侧修补（暴露-干预组）单侧修补（未暴露-标准组）

主要结果：患者报告的慢性疼痛（术后1年）

比较成人双侧腹股沟疝中，腹腔镜-内镜双侧腹股沟疝修补术（伴有无症状对侧腹股沟疝）与腹腔镜单侧腹股沟疝修补术（不修补无症状对侧腹股沟疝）在术后1年的慢性疼痛。

次要结果：见结果测量部分。

方法

研究设计：本研究是一项基于登记的随机对照多中心试验，患者患有双侧腹股沟疝，其中一侧疝（称为对侧腹股沟疝）无症状。患者随机接受腹腔镜-内镜双侧腹股沟疝修补术（修补两侧疝）或仅接受腹腔镜-内镜单侧腹股沟疝修补术（仅修补有症状腹股沟疝）。试验名称为：BILAP HERNIA试验。纳入、随机化和随访将通过全国登记处——瑞典疝气登记处进行。在每个参与单位，所有符合纳入标准且无排除标准的患者将被邀请参加研究。在口头和书面同意后，患者将被纳入研究。他们将在手术前回答一个关于疼痛的问题，并记录在其基线特征中。然后，患者通过瑞典疝气登记处在术中被随机分配到其中一组。手术期间，手术团队根据瑞典疝气登记处前瞻性填写所有患者和疝气特征，形成患者的临床研究表。术后1年，所有参与者将根据瑞典疝气登记处的常规程序发送患者报告结果测量问卷，包括涉及慢性疼痛和患者满意度的问题。

瑞典疝气登记处：瑞典疝气登记处几乎覆盖瑞典全国的手术单位。瑞典90个手术单位进行的超过98%的腹股沟疝手术均在瑞典疝气登记处登记。这是一个全国性数据库，目前包含超过40万例腹股沟疝手术。手术期间由外科医生前瞻性记录手术过程，患者使用瑞典每个公民唯一的个人身份号码进行识别。瑞典疝气登记处与瑞典人口登记处链接以获得准确的随访。每年有10%的参与手术单位接受独立检查。据报道，瑞典疝气登记处的变量正确率为98%，参与单位手术覆盖率为97%，表明瑞典疝气登记处是一个高度验证的登记处。

患者报告结果测量问卷：2012年至2018年间，瑞典疝气登记处参与单位的腹股沟疝修补术后1年，向所有患者发送了评估患者报告结果测量的问卷。先前的回复率约为72%。分发的问题提取自腹股沟疼痛问卷的短表问卷。短表问卷已证明可与原始较长版本的腹股沟疼痛问卷互换。这提供了通过登记处确定前瞻性收集的患者报告疼痛结果的独特机会。目前缺乏反映非疝气手术专科外科医生结果的研究来评估不同修补方法之间的疼痛患者，尤其是在大量未选择疝气的情况下。2025年，这一常规——术后1年向所有接受腹股沟疝修补术的患者发送患者报告结果测量问卷——已再次纳入瑞典疝气登记处并将继续实施。患者报告结果测量问卷现在包含更多问题。基于人群的瑞典疝气登记处提供了通过随机对照试验并在试验中再次发送问卷研究这一问题的独特可能性。患者从手术到再次手术、死亡或迁移均被随访。由于瑞典每个公民唯一的个人身份号码，患者可以被随访直到因复发或疼痛进行再次手术，以及未来是否在瑞典疝气登记处框架内进行并登记了择期或急诊修补。

有症状和无症状腹股沟疝的定义：有症状腹股沟疝定义为临床可检测的可复性肿块（非常小或大），位于腹股沟韧带上方，伴有肿块、疼痛和不适症状。

无症状腹股沟疝定义为临床可检测的可复性肿块（非常小或大），位于腹股沟韧带上方，患者无肿块、疼痛或不适症状。在某些情况下，患者甚至未注意到他们的无症状疝。

如果术前影像检测到腹股沟疝但患者在检查期间未表现出临床可识别的疝，这种情况不归类为无症状疝。术前影像诊断疝气并不总是可靠，临床检查仍然是评估的关键组成部分。

研究人群的选择：所有转诊至门诊临床的成人腹股沟疝患者均符合研究资格并接受筛选纳入。外科医生检查后，门诊可能发现未知的无症状对侧腹股沟疝。随机仅接受单侧疝修补术的患者将通过登记处进行随访，以调查急诊疝修补术的风险以及未来对未修补的无症状疝进行择期修补的风险。

纳入标准：• 男性和女性18岁以上，在每年进行>50例腹腔镜-内镜腹股沟疝修补术的手术中心，接受择期腹腔镜-内镜手术的双侧原发性腹股沟疝，其中一侧疝无症状。

排除标准：• 见研究方案

股疝：根据当前指南，建议对股疝（腹股沟韧带下方的腹股沟疝）患者进行手术，无论其是否有症状。这是因为文献报道股疝的急诊修补率增加。与男性相比，股疝在女性中更常见，而最常见的腹股沟疝仍然是两性的间接腹股沟疝。手术前并不总是容易区分股疝和腹股沟疝。

术前已知有症状或无症状股疝的患者是本试验的排除标准。如果术中发现股疝，应排除患者，并建议修补无症状对侧腹股沟疝，因为该疝也可能是股疝的风险增加。

术前和围手术期过程：参与者将在手术前回答一个关于腹股沟疝疼痛程度的问题，并记录在其基线特征中。然后，参与者通过瑞典疝气登记处在术中被随机分配到其中一组（见下文）。手术期间，手术团队根据瑞典疝气登记处前瞻性填写所有患者和疝气特征，形成患者的临床研究表。

随机化过程：如果存在手术指征，患者将在临床门诊与外科医生会面期间被招募参加研究。在每个参与单位，所有符合纳入标准且无排除标准的患者被邀请参加研究。在口头和书面同意后，患者被纳入研究。随机化将在确定有症状侧疝类型后术中发生。如果未发现股疝——将进行随机化。患者被分配到其中一组。每家医院将获得相同的双侧修补与单侧修补关系（1:1，区组随机化）。

样本量估计：先前少数研究中术后1年的慢性疼痛率范围为10-15%，女性腹股沟疝修补术后高达18%。我们假设作为非劣效性试验，双侧修补与单侧修补在术后1年的慢性疼痛率无显著差异。我们假设两组慢性疼痛率均为12%。如果标准组和干预组在二元主要结果上确实无差异，则需要2074名患者以确保有80%的把握，单侧97.5%置信区间的上限（或等效的95%双侧置信区间）将排除标准组优于干预组超过4%（非劣效性界值）。无论如何，每组患者数量必须增加10%以覆盖患者报告慢性疼痛主要结果的预期脱落（由于本试验将向患者发送患者报告结果测量问卷提醒，且参与试验可能提高回复率，这一数字已从早期队列研究的30%降至10%）。估计患者总数将为2200名。瑞典每年进行约16,000例腹股沟疝修补术，每年在每年进行>50例腹腔镜-内镜腹股沟疝修补术的手术单位（中到高容量中心）进行约3700例腹腔镜-内镜修补术（85个手术单位中的25个）。有症状单侧腹股沟疝患者中无症状对侧腹股沟疝的患病率估计约为15%。这使试验每年可纳入约555名患者，加上一些不符合纳入标准，我们估计每年纳入约450名患者。为纳入2200名患者，估计纳入期为4.8年。

多中心试验：本研究是一项多中心试验，包括多个可代表瑞典不同地区的手术单位。对于作者身份，将需要根据国际医学期刊编辑委员会建议对工作做出实质性贡献。参与手术单位每年至少需要进行50例腹腔镜腹股沟疝修补术才能作为试验中的手术单位。

手术技术——腹腔镜-内镜腹股沟疝修补术：经腹腹膜前修补和完全腹膜外修补均是本研究中考虑的微创网片技术。详见研究方案以获取技术详细信息。

术后结果和随访：两组修补的术后方案将相似。由于患者的合并症，参与者可作为门诊患者或住院患者进行手术。

参与者将在瑞典疝气登记处的框架内进行随访。所有参与者均不会常规在门诊进行临床检查。

慢性疼痛：术后1年，每位参与者将根据瑞典疝气登记处框架，为每次腹股沟疝修补术（每侧腹股沟）填写患者报告结果测量问卷。

向参与者提出的涉及慢性疼痛的问题将是项目2，提取自腹股沟疼痛问卷（见下文）。问卷将在疝修补术后1年通过瑞典疝气登记处发送给试验中的所有参与者。未回复者将在30天内再次发送提醒。在分析中，级别1-3将定义为无疼痛，级别4-7定义为持续性显著慢性疼痛。

估计过去一周您在手术侧腹股沟感受到的最严重疼痛：1. 无疼痛 2. 可轻易忽略的疼痛 3. 无法忽略但不影响日常活动的疼痛 4. 无法忽略且影响注意力和日常活动表现的疼痛 5. 抑制大多数日常活动的疼痛 6. 需要休息或卧床休息的疼痛 7. 严重到迫使您寻求医疗帮助的疼痛

再次手术：瑞典疝气登记处框架内的再次手术可以是因复发或疼痛。

复发再次手术的随访时间将在术后2年、5年和10年内。复发再次手术将定义为因先前索引腹股沟疝修补术所在同一腹股沟的复发或疼痛而进行的新疝修补术，并已在瑞典疝气登记处登记。从索引修补到再次手术的时间将以天数计算并以中位数描述。

围手术期和术后并发症：将调查瑞典疝气登记处框架内的不同围手术期并发症。术后并发症将在术后30天评估，并根据Clavien-Dindo分类在术后30天内调查组间差异（见附件B）。

患者满意度：患者报告结果测量问卷中的一个问题将评估患者对其腹股沟疝手术结果的满意度。可选答案为：1) 是，完全满意，2) 是，几乎满意，3) 否，主要不满意，4) 否，完全不满意。患者不满意将定义为评分>2。

急诊疝修补术：将通过瑞典疝气登记处调查未修补的无症状对侧腹股沟疝在2年内的急诊疝修补术。

未来择期疝修补术：将通过瑞典疝气登记处调查无症状对侧腹股沟疝在1年、2年、5年和10年内的未来择期疝修补术。

未修补的无症状腹股沟疝：单侧腹股沟疝修补术参与者将在试验中在瑞典疝气登记处登记其单侧修补。他们将随访直到其先前有症状腹股沟疝的再次手术，或直到未来进行无症状疝的择期或急诊修补，或直到死亡。这是由于瑞典每个公民唯一的个人号码。

试验亚组：试验将有一个大型主要研究人群，包括男性和女性的所有腹股沟疝，进行初步分析。

试验将提供重要的临床亚组进行分析：• 所有患有腹股沟疝的女性——比较与所有男性在慢性疼痛、再次手术、围手术期和术后并发症以及患者满意度方面的结果 • 所有患有腹股沟疝的女性——调查与男性相比，无症状对侧腹股沟疝未来择期和急诊修补的患病率和风险 • 整个研究人群中发现的股疝发生率和特征

监测：每个单位的研究者负责在瑞典疝气登记处记录和登记患者变量。主要研究者将向每个单位和涉及的外科医生提供试验内瑞典疝气登记处的特别演示。

统计分析：数据统计分析和呈现将详细描述，使用R程序并与统计专家合作。已制定统计分析计划。

研究期限：研究将于2026/2027年开始纳入试验参与者。试验参与者的随机化估计在5年内完成，2030/2031年。主要结果的随访为术后1年。次要结果的总随访为术后10年。

伦理考虑：目前仍缺乏针对伴有无症状对侧腹股沟疝的双侧腹股沟疝患者的推荐修补方法指南。因此，外科医生在临床环境中缺乏针对这些患者的标准方案。目前的标准治疗是腹腔镜单侧腹股沟疝修补术，不修补无症状对侧腹股沟疝。这是由于担心术后慢性疼痛的风险。然而，在更多高容量腹腔镜手术单位，双侧和单侧修补两种情况均可接受为标准治疗，但缺乏科学证据。对男性无症状腹股沟疝的观察等待被认为是可接受和安全的，如果符合患者意愿，国际指南也推荐。

相反，本试验的一个伦理局限可能是女性双侧腹股沟疝的治疗。根据当前指南，建议对女性腹股沟疝患者进行手术，无论其是否有症状或是否为股疝或腹股沟疝。这是因为文献报道女性和股疝的急诊修补率增加。与男性相比，股疝在女性中更常见，且在临床检查中并不总是容易与腹股沟疝区分。相反，女性报告腹股沟疝手术后慢性疼痛率高于男性，高达18%。这种慢性疼痛显著且影响日常生活活动。因此，对女性无症状腹股沟疝进行手术可能因术后慢性疼痛风险显著增加而存在争议。

试验研究设计以这样的方式进行，即一些女性的无症状对侧腹股沟疝（股疝将被排除并修补）将留出并不修补以进行观察等待。相反，试验将有一个独特的机会在研究随机人群中研究女性无症状腹股沟疝的观察等待以及未来择期和急诊修补的风险，这是前所未有的。

患者益处：建立瑞典疝气登记处的主要目的之一是研究全国复发率并改善结果。今天，已证明参与登记处提高了瑞典腹股沟疝修补术的质量和成本效益。目前仍缺乏针对伴有无症状对侧腹股沟疝的双侧腹股沟疝患者的推荐修补方法指南。指南强调需要来自随机试验的可靠高质量数据，以改善对双侧腹股沟疝中无症状对侧疝患者的治疗建议。

如果试验结果与假设一致，所有伴有无症状对侧疝的双侧腹股沟疝应接受同时双侧修补。这种方法的改进可能对手术患者有很大贡献。这可能意味着更少的患者需要未来进行择期腹股沟疝修补术。也可能意味着急诊修补的风险可能降低。它还减少了患者对无症状腹股沟疝变得有症状和急诊的焦虑。可能具有潜在的健康经济成本效益，因为患者只需要一次手术而不是两次分开的手术。

可以预期，这项基于登记的随机对照研究的结果将对推荐产生直接影响。