Двусторонние и односторонние пластики паховой грыжи при бессимптомной паховой грыже при двусторонних грыжах (BILAP HERNIA)

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Пластика паховой грыжи является одной из наиболее распространенных хирургических процедур, ежегодно в мире выполняется около 20 миллионов операций. В Швеции ежегодно в Шведском регистре грыж (SHR) проспективно регистрируется более 18 000 операций по поводу паховых грыж. За последние 30 лет SHR достиг национального уровня полноты и валидации данных в 98%. Создав базу данных из более чем 400 000 операций, SHR оказал значительное влияние на улучшение качества грыжевой хирургии как в Швеции, так и на международном уровне.

Существуют два основных важных исхода после пластики паховой грыжи, которые могут ухудшить качество жизни пациента: рецидив и хроническая боль — оба они фиксируются в SHR и являются основными предикторами качества пластики паховой грыжи в Швеции.

Распространенность двусторонних паховых грыж достигает 22%, в то время как распространенность бессимптомной контралатеральной паховой грыжи у пациентов с симптоматической односторонней паховой грыжей оценивается примерно в 15%. Около 30% всех бессимптомных паховых грыж, по прогнозам, станут симптоматическими и потребуют будущей пластики.

Частота хронической боли после пластики паховой грыжи описывается в диапазоне 10-15%. Однако некоторые исследования сообщали о тревожной частоте до 30-60%, подтверждая, что хроническая боль является серьезной проблемой, ухудшающей качество жизни пациентов.

В литературе термины "бессимптомная паховая грыжа" и "оккультная паховая грыжа" иногда могут использоваться взаимозаменяемо. Однако важно различать эти определения.

Предыдущие исследования предполагали, что одновременная профилактическая пластика бессимптомной контралатеральной грыжи может предотвратить повторную процедуру в будущем без значительных побочных эффектов для восстановления пациента к повседневной жизни. В рандомизированном контролируемом исследовании 2006 года было показано, что пластика бессимптомной паховой грыжи мало влияет на частоту долгосрочной хронической боли у пациентов. Было предложено, что пластика бессимптомной контралатеральной паховой грыжи связана с большей пользой, чем рисками, как для пациента, так и для общества.

В отличие от вышеупомянутых преимуществ для пациентов с двусторонними паховыми грыжами, подвергающихся одновременной профилактической пластике бессимптомной контралатеральной паховой грыжи, некоторые предполагают, что у этих пациентов может увеличиться время операции и продлиться непосредственная послеоперационная боль по сравнению с теми, у кого была отремонтирована только симптоматическая односторонняя паховая грыжа. Из предыдущих исследований можно подтвердить, что краткосрочная послеоперационная боль была выше при двусторонних пластиках по сравнению с односторонними при контроле через 2 недели после операции, но эта разница исчезала к 6 неделям после операции. Предыдущие отчеты не указывают на значительные различия между односторонней пластикой грыжи и двусторонней пластикой в отношении продолжительности пребывания в стационаре, послеоперационных осложнений или времени возвращения к повседневной активности.

Рекомендации Европейского общества по грыжам (EHS) рекомендуют лапароэндоскопическую пластику при двусторонних паховых грыжах, если это целесообразно и согласовано с пациентами, но рутинное исследование контралатеральной паховой области предлагается только для подхода TAPP (трансабдоминальная предбрюшинная пластика), а не для пластик, выполненных через TEP (тотальная экстраперитонеальная пластика). EHS также утверждает, что хотя у большинства пациентов с бессимптомными паховыми грыжами разовьются симптомы и потребуется будущая операция, выжидательная тактика при бессимптомной паховой грыже безопасна, поскольку риск осложнений грыжи низок.

Важным ограничением предыдущих исследований является невозможность предсказать, были ли пациенты прооперированы лапароскопически из-за двусторонних симптомов или же оккультные двусторонние паховые грыжи были обнаружены благодаря лапароскопическому подходу.

Таким образом, в последние десятилетия обсуждались частота и лечение бессимптомной контралатеральной паховой грыжи у пациентов с двусторонними паховыми грыжами. Большинство двусторонних грыж оперируются лапароскопически, и мы наблюдаем растущую тенденцию. Несмотря на высокую распространенность двусторонних паховых грыж и бессимптомных контралатеральных паховых грыж, в настоящее время нет надлежащего консенсуса относительно сроков пластики бессимптомной контралатеральной паховой грыжи.

Поэтому цель данного исследования — с помощью этого крупного многоцентрового регистрового рандомизированного контролируемого исследования через национальный высоковалидированный шведский регистр — изучить исходы бессимптомных контралатеральных паховых грыж у пациентов с двусторонними паховыми грыжами.

ЦЕЛЬ

Цель — исследовать различия в исходах хронической боли, повторной операции, пери- и послеоперационных осложнений и удовлетворенности пациентов между лапароэндоскопической двусторонней пластикой паховой грыжи с бессимптомной контралатеральной паховой грыжей и лапароэндоскопической односторонней пластикой паховой грыжи без пластики бессимптомной контралатеральной паховой грыжи при двусторонних паховых грыжах у взрослых. Кроме того, мы стремимся изучить частоту будущей плановой и экстренной пластики неоперированной бессимптомной контралатеральной паховой грыжи.

Предполагается, что хроническая боль, повторная операция, пери- и послеоперационные осложнения и удовлетворенность пациентов будут одинаковыми при двусторонней пластике паховых грыж с бессимптомной контралатеральной паховой грыжей по сравнению с односторонней пластикой симптоматических паховых грыж.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Метод пластики, включающий две группы распределения пластик:

Двусторонняя пластика (экспозиция — группа вмешательства) Односторонняя пластика (неэкспозиция — стандартная группа)

Первичный исход PROM — Пациент-сообщаемая хроническая боль через 1 год после операции

Сравнить хроническую боль через 1 год после операции между лапароэндоскопической двусторонней пластикой паховой грыжи с бессимптомной контралатеральной паховой грыжей (двусторонняя группа) и лапароскопической односторонней пластикой паховой грыжи (односторонняя группа) без пластики бессимптомной контралатеральной паховой грыжи при двусторонних паховых грыжах у взрослых.

Вторичные исходы См. ниже в разделе "Показатели исходов".

МЕТОД

Дизайн исследования Исследование представляет собой регистровое рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование с пациентами, имеющими двусторонние паховые грыжи, причем одна из грыж (называемая контралатеральной паховой грыжей) является бессимптомной. Пациенты рандомизируются либо на лапароэндоскопическую двустороннюю пластику обеих грыж, либо только на лапароэндоскопическую одностороннюю пластику симптоматической паховой грыжи. Название исследования: BILAP HERNIA Trial. Включение, рандомизация и наблюдение будут проводиться через национальный регистр: Шведский регистр грыж (SHR). В каждом участвующем центре все пациенты, соответствующие критериям включения и не соответствующие критериям исключения, будут приглашены в исследование. После устного и письменного согласия пациенты будут включены в исследование. Им будет задан вопрос о боли для ответа до операции, и это будет зафиксировано в их исходных характеристиках. Затем пациенты интраоперационно рандомизируются через SHR в одну из групп распределения. Во время операции все характеристики пациента и грыжи проспективно заполняются операционной бригадой в SHR в соответствии с регистром SHR, формируя CRF (Клиническую исследовательскую форму) пациента. Через 1 год после операции всем участникам будет разослан вопросник PROM в соответствии с включенной рутиной в SHR, включая вопросы, касающиеся хронической боли и удовлетворенности пациентов.

Шведский регистр грыж Шведский регистр грыж (SHR) имеет почти национальный охват хирургических отделений по всей Швеции. Более 98% всех операций по поводу паховых грыж из 90 хирургических отделений, выполняемых в Швеции, регистрируются в SHR. Это общенациональная база данных, в настоящее время содержащая более 400 000 процедур по пластике паховых грыж. Процедуры проспективно регистрируются хирургом во время операции, и пациенты идентифицируются с использованием личного идентификационного номера, уникального для каждого гражданина Швеции. SHR связан с шведским регистром населения для получения точных данных наблюдения. 10% участвующих хирургических отделений ежегодно проверяются независимо. Валидность SHR сообщается как 98% правильных переменных и 97% охват процедур в участвующих отделениях, что демонстрирует, что SHR является высоковалидированным регистром.

Вопросник PROM В период с 2012 по 2018 год вопросник, оценивающий показатели исходов, сообщаемые пациентами (PROMs), рассылался через 1 год после операции всем пациентам, перенесшим пластику паховой грыжи в отделениях, участвующих в SHR. Предыдущие показатели ответов составляли примерно до 72%. Распространяемые вопросы извлечены из Анкеты по паховой боли (IPQ)19 и представляют собой краткую форму вопросника. Было показано, что краткая форма вопросника взаимозаменяема с более длинной оригинальной версией IPQ20. Это предоставляет уникальную возможность определять проспективно собранные исходы боли, сообщаемые пациентами, через регистр. В настоящее время отсутствуют исследования, отражающие результаты хирургов, не специализирующихся на грыжевой хирургии, по оценке боли у пациентов между различными методами пластики, особенно на большом количестве неотобранных грыж. Эта рутина, рассылая PROM через 1 год всем пациентам, перенесшим пластику паховой грыжи, теперь в 2025 году снова включена в SHR и будет продолжаться в дальнейшем. Вопросник PROM сегодня состоит из большего количества вопросов. Популяционный SHR предлагает уникальную возможность изучить это через рандомизированное контролируемое исследование и снова разослать вопросник в рамках исследования. Пациенты наблюдаются от операции до повторной операции, смерти или миграции. Благодаря личному идентификационному номеру, уникальному для каждого гражданина Швеции, пациенты могут наблюдаться до повторной операции по поводу рецидива или боли и если будущая плановая или экстренная пластика была выполнена и зарегистрирована в рамках SHR.

Определение симптоматической и бессимптомной паховой грыжи Симптоматическая паховая грыжа определяется как клинически определяемое вправимое выпячивание (очень маленькое или большое) в паховой области выше паховой связки с симптомами выпячивания, боли и дискомфорта.

Бессимптомная паховая грыжа определяется как клинически определяемое вправимое выпячивание (очень маленькое или большое) в паховой области выше паховой связки, при котором у пациента нет симптомов выпячивания, боли или дискомфорта. В некоторых случаях пациенты даже не замечали свою бессимптомную грыжу.

Если предоперационная визуализация обнаруживает паховую грыжу, но пациент не проявляет клинически идентифицируемой грыжи во время обследования, эта ситуация не классифицируется как бессимптомная грыжа. Предоперационная визуализация не всегда надежна для диагностики грыж, и клиническое обследование остается критически важным компонентом оценки.

Отбор исследуемой популяции Все взрослые пациенты, направленные по поводу паховой грыжи в амбулаторную клинику, имеют право на участие в исследовании и проходят скрининг для включения. Неосознаваемая бессимптомная контралатеральная паховая грыжа может присутствовать в амбулаторной клинике после обследования хирургом. Пациенты, рандомизированные только на одностороннюю пластику грыжи, будут наблюдаться через регистр для исследования как риска экстренной пластики грыжи, так и риска будущей плановой пластики бессимптомной неоперированной грыжи.

Критерии включения • Плановая лапароэндоскопическая операция по поводу двусторонней первичной паховой грыжи у мужчин и женщин старше 18 лет, причем одна из грыж является бессимптомной, в хирургическом центре, выполняющем > 50 лапароэндоскопических пластик паховых грыж в год.

Критерии исключения

• См. протокол исследования

Бедренные грыжи Согласно текущим рекомендациям, пациентам с бедренными грыжами (паховые грыжи ниже паховой связки) рекомендуется операция независимо от того, являются ли они симптоматическими или бессимптомными. Это связано с данными литературы, сообщающими о повышенной частоте экстренных пластик при бедренных грыжах. Бедренные грыжи чаще встречаются у женщин по сравнению с мужчинами, тогда как наиболее распространенными паховыми грыжами по-прежнему являются косые паховые грыжи у обоих полов. Не всегда легко отличить бедренную грыжу от паховой до операции.

Пациенты с известной симптоматической или бессимптомной бедренной грыжей до операции являются критерием исключения в данном исследовании. Если бедренная грыжа обнаружена интраоперационно, пациент должен быть исключен, и рекомендуется пластика бессимптомной контралатеральной паховой грыжи, поскольку существует повышенный риск того, что эта грыжа также является бедренной.

Предоперационный и интраоперационный процесс Участникам будет задан вопрос для ответа о степени боли в паховой грыжи до операции, и это будет зафиксировано в их исходных характеристиках. Затем участники интраоперационно рандомизируются через SHR в одну из групп распределения (см. ниже). Во время операции все характеристики пациента и грыжи проспективно заполняются операционной бригадой в SHR в соответствии с регистром SHR, формируя CRF (Клиническую исследовательскую форму) пациента.

Процесс рандомизации Пациенты будут привлекаться к участию в исследовании во время клинической амбулаторной встречи с хирургом, если есть показания к операции. В каждом участвующем центре все пациенты, соответствующие критериям включения и не соответствующие критериям исключения, приглашаются в исследование. После устного и письменного согласия пациенты включаются в исследование. Рандомизация будет происходить интраоперационно после определения типа грыжи на симптоматической стороне. Если бедренная грыжа не обнаружена — будет проведена рандомизация. Пациент распределяется в одну из групп. Каждая больница получит одинаковое соотношение (1:1, блочная рандомизация) между двусторонней пластикой и односторонней пластикой.

Расчет размера выборки Частота хронической боли через 1 год после операции в предыдущих немногочисленных исследованиях колеблется от 10-15% и до 18% для женщин после пластики паховой грыжи. Мы предполагаем, что нет значительной разницы в частоте хронической боли через 1 год после операции между двусторонней пластикой и односторонней пластикой как в исследовании не меньшей эффективности. Мы предполагаем частоту хронической боли 12% в обеих группах. Если действительно нет разницы между стандартной группой и группой вмешательства по бинарному первичному исходу, то для того, чтобы быть на 80% уверенными, что верхний предел одностороннего 97,5% доверительного интервала (ДИ) (или, что эквивалентно, 95% двустороннего ДИ) исключит разницу в пользу стандартной группы более чем на 4% (допуск не меньшей эффективности), требуется 2074 пациента. В любом случае, количество пациентов в каждой группе должно быть увеличено на 10%, чтобы покрыть ожидаемый отсев пациентов по первичному исходу пациент-сообщаемой хронической боли (это число было уменьшено с предыдущих когортных исследований с 30% до 10% из-за того, что в этом исследовании будут напоминания пациентам о вопроснике PROM и предположения, что включение в исследование может увеличить показатель ответа). Расчетное общее количество пациентов составит 2200. Ежегодно в Швеции выполняется примерно 16 000 пластик паховых грыж, и примерно 3700 эндолапароскопических пластик (25 хирургических отделений из 85) выполняются ежегодно в хирургических отделениях, выполняющих > 50 эндолапароскопических пластик паховых грыж в год (центры среднего и высокого объема). Распространенность бессимптомной контралатеральной паховой грыжи у пациентов с симптоматической односторонней паховой грыжей оценивается примерно в 15%. Это дает исследованию примерно 555 пациентов для включения ежегодно, и с учетом некоторых, не соответствующих критериям включения, мы оцениваем включение примерно 450 пациентов ежегодно. Для включения 2200 пациентов расчетный период включения составит 4,8 года.

Многоцентровое исследование Исследование является многоцентровым, включающим несколько хирургических отделений, которые могут представлять разные регионы Швеции. Для авторства потребуется существенный вклад в работу в соответствии с рекомендациями ICMJE. Для участия хирургического отделения в исследовании требуется минимум 50 лапароскопических пластик паховых грыж в год.

Хирургическая техника — Лапароэндоскопическая пластика паховой грыжи Как трансабдоминальная предбрюшинная (TAPP), так и тотальная экстраперитонеальная (TEP) пластика являются малоинвазивными техниками с сеткой, рассматриваемыми в данном исследовании. Подробную информацию о техниках см. в протоколе исследования.

Послеоперационные исходы и наблюдение Послеоперационный режим будет аналогичным в двух группах распределения пластик. Участники могут быть прооперированы как амбулаторно, так и стационарно в зависимости от сопутствующих заболеваний пациентов.

Участники будут наблюдаться в рамках режима Шведского регистра грыж (SHR). Ни один из участников не будет планово осматриваться в амбулаторной клинике для клинического обследования.

Хроническая боль Через 1 год после операции каждому участнику, для каждой пластики паховой грыжи (каждая паховая область), будет предложено заполнить вопросник PROM в рамках SHR.

Вопрос, задаваемый участнику, который будет касаться хронической боли, будет пунктом 2, извлеченным из IPQ (см. ниже). Вопросник будет разослан через 1 год после пластики грыжи всем участникам исследования через SHR. Не ответившим будет отправлено напоминание в течение 30 дней. В анализе уровни 1-3 будут определены как отсутствие боли, а уровни 4-7 — как стойкая значительная хроническая боль.

Оцените самую сильную боль, которую вы чувствовали в оперированной паховой области за последнюю неделю.

1. Нет боли
2. Боль, которую можно легко игнорировать
3. Боль, которую нельзя игнорировать, но она не влияет на повседневную деятельность
4. Боль, которую нельзя игнорировать, которая влияет на концентрацию и выполнение повседневной деятельности
5. Боль, которая ограничивает большинство повседневных действий
6. Боль, требующая отдыха или постельного режима
7. Боль настолько сильная, что вы вынуждены были обратиться за медицинской помощью

Повторная операция Повторная операция в рамках SHR может быть либо по поводу рецидива, либо по поводу боли.

Время наблюдения для повторной операции по поводу рецидива будет в течение 2, 5 и 10 лет после операции. Повторная операция по поводу рецидива будет определена как новая пластика грыжи из-за рецидива или боли в той же паховой области, где была выполнена предыдущая индексная пластика паховой грыжи и которая была зарегистрирована в SHR. Время от индексной пластики до повторной операции будет рассчитано в днях и описано как медиана.

Интраоперационные и послеоперационные осложнения Будут исследованы различные интраоперационные осложнения в рамках SHR. Послеоперационные осложнения будут оценены через 30 дней после операции и классифицированы согласно классификации Клавьена-Диндо в рамках SHR через 30 дней после операции, чтобы увидеть различия между группами (см. Приложение B).

Удовлетворенность пациентов Вопрос в вопроснике PROM будет оценивать удовлетворенность пациентов результатами операции по поводу паховой грыжи. Варианты ответов: 1) Да, полностью удовлетворен, 2) Да, почти удовлетворен, 3) Нет, в основном не удовлетворен, 4) Нет, совершенно не удовлетворен. Недовольство пациента будет определено как оценка > 2.

Экстренная пластика грыжи Экстренная пластика грыжи в течение 2 лет после неоперированной бессимптомной контралатеральной паховой грыжи будет исследована через SHR.

Будущая плановая пластика грыжи Будущая плановая пластика бессимптомной контралатеральной паховой грыжи в течение 1, 2, 5 и 10 лет будет исследована через SHR.

Неоперированная бессимптомная паховая грыжа Участники односторонней пластики паховой грыжи будут зарегистрированы в SHR по своей односторонней пластике в рамках исследования. Они будут наблюдаться до повторной операции по поводу их предыдущей симптоматической паховой грыжи или до тех пор, пока не будет выполнена будущая плановая или экстренная пластика бессимптомной грыжи, или до смерти. Это связано с уникальным личным номером каждого гражданина Швеции.

Подгруппы исследования Исследование будет иметь одну большую основную исследуемую популяцию, включающую все паховые грыжи у мужчин и женщин, для первичного анализа.

Исследование предоставит важные клинические подгруппы для анализа:

• Все женщины с паховыми грыжами — сравнение исходов хронической боли, повторной операции, пери- и послеоперационных осложнений и удовлетворенности пациентов со всеми мужчинами
• Все женщины с паховыми грыжами — исследование распространенности и риска будущей плановой и экстренной пластики бессимптомной контралатеральной паховой грыжи по сравнению с мужчинами
• Частота и характеристики обнаруженных бедренных грыж во всей исследуемой популяции

Мониторинг Исследователи в каждом центре несут ответственность за запись и регистрацию переменных пациентов в SHR. Специальная демонстрация SHR в рамках Исследования будет предоставлена каждому центру и вовлеченным хирургам главным исследователем.

Статистический анализ Статистический анализ и представление данных будут подробно описаны с использованием программы R в сотрудничестве со статистическими экспертами. План статистического анализа (SAP) был разработан.

Период исследования Исследование начнет включать участников исследования в 2026/2027 году. Рандомизация участников исследования, по оценкам, будет проведена в течение 5 лет, к 2030/2031 году. Наблюдение за первичным исходом будет через 1 год после операции. Общее наблюдение за вторичными исходами будет через 10 лет после операции.

ЭТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ Рекомендации по рекомендуемому методу пластики для пациентов с двусторонними паховыми грыжами с бессимптомной контралатеральной паховой грыжей до сих пор отсутствуют. Следовательно, хирурги не имеют стандартных протоколов в клинической практике для этих пациентов. Стандартным лечением сегодня является лапароскопическая односторонняя пластика паховой грыжи с неоперированной бессимптомной контралатеральной паховой грыжей. Это связано со страхом риска хронической боли после операции. Однако в более высокообъемных лапароскопических хирургических отделениях оба сценария двусторонней и односторонней пластики могут приниматься как стандартные методы лечения, однако без научных доказательств. Выжидательная тактика при бессимптомной паховой грыже у мужчин считается приемлемой и безопасной, а также рекомендуется международными руководствами, если это соответствует желанию пациента.

С другой стороны, одним этическим ограничением этого исследования может быть лечение женщин с двусторонними паховыми грыжами. Согласно текущим рекомендациям, женщинам с паховой грыжей рекомендуется операция независимо от того, являются ли они симптоматическими или бессимптомными, бедренными или паховыми. Это связано с данными литературы, сообщающими о повышенной частоте экстренных пластик у женщин и при бедренных грыжах. Бедренные грыжи чаще встречаются у женщин по сравнению с мужчинами и не всегда легко отличимы от паховых при клиническом обследовании. Напротив, женщины сообщают о более высокой частоте хронической боли после операции по поводу паховой грыжи, чем мужчины, до 18%. Хроническая боль, которая является значительной и влияет на повседневную жизнедеятельность. Следовательно, операция по поводу бессимптомных паховых грыж у женщин может обсуждаться из-за значительного повышенного риска хронической боли после операции.

Дизайн исследования разработан таким образом, что бессимптомная контралатеральная паховая грыжа (бедренные грыжи будут исключены и отремонтированы) будет оставлена и не оперирована для выжидательной тактики у некоторых женщин. В отличие от этого, исследование будет иметь уникальную возможность изучить выжидательную тактику и риск будущей плановой и экстренной пластики у женщин с бессимптомными паховыми грыжами в рамках рандомизированной исследуемой популяции, что никогда ранее не делалось.

ПОЛЬЗА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ Одной из основных целей создания Шведского регистра грыж (SHR) было изучение национальных показателей рецидивов и улучшение исходов. Сегодня доказано, что как качество, так и экономическая эффективность пластики паховой грыжи улучшились в Швеции при участии в регистре. Рекомендации по рекомендуемому методу пластики для пациентов с двусторонними паховыми грыжами с бессимптомной контралатеральной паховой грыжей до сих пор отсутствуют. В рекомендациях подчеркивается необходимость надежных высококачественных данных из рандомизированных исследований для улучшения рекомендаций по лечению пациентов с контралатеральными бессимптомными грыжами при двусторонних паховых грыжах.

Если результаты исследования будут соответствовать гипотезе, все двусторонние паховые грыжи с бессимптомной контралатеральной грыжей должны подвергаться одновременной двусторонней пластике. Улучшение этого подхода может значительно способствовать оперированным пациентам. Это может означать, что меньшему количеству пациентов потребуется будущая плановая пластика паховой грыжи. Это также может означать, что риск экстренной пластики может быть снижен. Это также снижает тревожность пациентов по поводу того, что бессимптомная паховая грыжа станет симптоматической и экстренной. Возможна потенциальная экономическая эффективность для системы здравоохранения, поскольку пациентам требуется только одна операция вместо двух отдельных.

Можно ожидать, что результаты этого регистрового рандомизированного контролируемого исследования окажут прямое влияние на рекомендации.