Reparações de Hérnia Inguinal Bilateral vs Unilateral Com uma Hérnia Inguinal Assintomática em Hérnias Bilaterais (BILAP HERNIA)

ENQUADRAMENTO

A reparação de hérnia inguinal é um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns, com aproximadamente 20 milhões de reparações realizadas anualmente em todo o mundo. Na Suécia, mais de 18.000 operações de hérnia inguinal são registadas prospectivamente anualmente no Registo Sueco de Hérnias (SHR). Ao longo dos últimos 30 anos, o SHR alcançou um nível de completude nacional e validação de dados de 98%. Ao criar uma base de dados com mais de 400.000 operações, o SHR teve um grande impacto na melhoria da qualidade da cirurgia de hérnia na Suécia e internacionalmente.

Existem principalmente dois resultados importantes após uma reparação de hérnia inguinal que podem prejudicar a qualidade de vida do doente: recidiva e dor crónica - ambos retidos do SHR e sendo os principais preditores de qualidade para a reparação de hérnia inguinal na Suécia.

A prevalência de hérnias inguinais bilaterais foi relatada até 22%, enquanto a prevalência de uma hérnia inguinal contralateral assintomática em doentes com hérnia inguinal unilateral sintomática foi estimada em cerca de 15%. Prevê-se que cerca de 30% de todas as hérnias inguinais assintomáticas se tornem sintomáticas e exijam uma reparação futura.

A dor crónica após a reparação de hérnia inguinal foi descrita como tendo uma taxa na gama de 10-15% após uma reparação de hérnia inguinal. No entanto, alguns estudos relataram incidências perturbadoras até 30-60%, confirmando que a dor crónica é um problema infeliz que prejudica a qualidade de vida dos doentes.

As condições de uma hérnia inguinal assintomática e uma hérnia inguinal oculta podem por vezes ser intercambiáveis na literatura. No entanto, é importante distinguir as definições entre si.

Estudos anteriores sugeriram que a reparação profilática simultânea de uma hérnia contralateral assintomática pode prevenir um procedimento repetido no futuro e sem quaisquer efeitos secundários significativos na recuperação do doente para a vida diária. Num ensaio controlado randomizado de 2006, demonstrou-se que uma reparação de uma hérnia inguinal assintomática tem pouco efeito na taxa de dor crónica a longo prazo para os doentes. Propôs-se que reparar uma hérnia inguinal contralateral assintomática está associada a mais benefícios do que riscos tanto para o doente como para a sociedade.

Em contraste com as vantagens acima mencionadas de doentes com hérnias inguinais bilaterais submetidos a uma reparação profilática simultânea da hérnia inguinal contralateral assintomática, alguns sugerem que é provável que possa haver um aumento no tempo de operação e dor pós-operatória imediata prolongada nestes doentes comparados com aqueles que apenas têm a sua hérnia inguinal unilateral sintomática reparada. De estudos anteriores, pode confirmar-se que a dor pós-operatória de curto prazo foi maior para reparações bilaterais comparadas com reparações unilaterais no controlo pós-operatório de 2 semanas, mas esta diferença resolveu-se às 6 semanas após a cirurgia. Relatórios anteriores indicam não haver diferenças significativas entre reparações de hérnia unilateral comparadas com reparações bilaterais considerando a duração da estadia hospitalar, complicações pós-operatórias ou duração para retorno à atividade diária.

As diretrizes da Sociedade Europeia de Hérnia (EHS) recomendam a reparação laparo-endoscópica para hérnias inguinais bilaterais se for viável e em acordo com os doentes, mas uma exploração de rotina da virilha contralateral é apenas sugerida para a abordagem TAPP (reparação pré-peritoneal transabdominal) e não para reparações realizadas através de TEP (reparação total extraperitoneal). A EHS também afirma que, embora a maioria dos doentes com hérnias inguinais assintomáticas desenvolverá sintomas e necessitará de uma cirurgia futura, a vigilância atenta para uma hérnia inguinal assintomática é segura, uma vez que o risco de complicações da hérnia é baixo.

Uma importante limitação com estudos anteriores é que não é possível prever se os doentes foram operados laparoscopicamente devido a sintomas bilaterais, ou se hérnias inguinais bilaterais ocultas foram detetadas devido à abordagem laparoscópica.

A incidência e tratamento de uma hérnia inguinal contralateral assintomática em doentes com hérnias inguinais bilaterais têm, portanto, sido debatidas nas últimas décadas. A maioria das hérnias bilaterais é operada laparoscopicamente e estamos perante uma tendência crescente. Apesar da alta prevalência de hérnias inguinais bilaterais e hérnias inguinais contralaterais assintomáticas, atualmente não há um consenso adequado sobre o momento da reparação da hérnia inguinal contralateral assintomática.

Portanto, o objetivo do estudo, com este grande ensaio controlado randomizado multicêntrico baseado em registo através de um registo sueco altamente validado nacional, é investigar os resultados de hérnias inguinais contralaterais assintomáticas em doentes com hérnias inguinais bilaterais.

OBJETIVO

O objetivo é investigar as diferenças no resultado de dor crónica, reoperação, complicações peri e pós-operatórias e satisfação do doente entre a reparação de hérnia inguinal bilateral laparo-endoscópica com uma hérnia inguinal contralateral assintomática versus uma reparação de hérnia inguinal unilateral laparo-endoscópica sem reparar a hérnia inguinal contralateral assintomática em hérnias inguinais bilaterais em adultos. Além disso, pretendemos estudar a prevalência de futura reparação de hérnia eletiva e de emergência da hérnia inguinal contralateral assintomática não reparada.

Hipótese-se que a dor crónica, reoperação, complicações peri e pós-operatórias e satisfação do doente sejam iguais entre reparações de hérnia inguinal bilateral com uma hérnia inguinal contralateral assintomática comparadas com reparações de hérnia inguinal unilateral sintomática.

OBJETIVOS DO ESTUDO

O método de exposição de reparação, contendo dois grupos de reparações de alocação:

Reparação bilateral (exposição - braço de intervenção) Reparação unilateral (não exposição - braço padrão)

Resultado primário PROM - Dor crónica reportada pelo doente 1 ano após a cirurgia

Comparar a dor crónica 1 ano após a cirurgia entre a reparação de hérnia inguinal bilateral laparo-endoscópica com uma hérnia inguinal contralateral assintomática (braço bilateral) versus uma reparação de hérnia inguinal unilateral laparoscópica (braço unilateral) sem reparar a hérnia inguinal contralateral assintomática em hérnias inguinais bilaterais em adultos.

Resultados secundários Ver estes sob medidas de resultado.

MÉTODO

Desenho do estudo O estudo é um ensaio controlado randomizado multicêntrico baseado em registo com doentes que têm hérnias inguinais bilaterais, enquanto uma das hérnias (chamada a hérnia inguinal contralateral) é assintomática. Os doentes são randomizados para uma reparação submetendo-se a reparação de hérnia inguinal bilateral laparo-endoscópica de ambas as hérnias ou apenas a uma reparação de hérnia inguinal unilateral laparo-endoscópica da hérnia inguinal sintomática. O nome do ensaio é: o Ensaio BILAP HERNIA. Inclusão, randomização e seguimento serão conduzidos através de um registo nacional: o Registo Sueco de Hérnias (SHR). Em cada unidade participante, todos os doentes que preencham os critérios de inclusão e nenhum dos critérios de exclusão serão convidados para o estudo. Após consentimento oral e escrito, os doentes serão incluídos no estudo. Ser-lhes-á dada uma questão sobre dor para responder antes da cirurgia e isto será registado nas suas características basais. Os doentes são então randomizados intraoperatoriamente através do SHR para um dos braços de alocação. Durante a operação, todas as características do doente e da hérnia são preenchidas prospectivamente pela equipa operatória no SHR de acordo com o registo SHR, formando o CRF (Formulário de Investigação Clínica) do doente. 1 ano após a cirurgia, todos os participantes serão enviados um questionário PROM de acordo com a rotina incorporada no SHR, incluindo questões abordando dor crónica e satisfação do doente.

O Registo Sueco de Hérnias O Registo Sueco de Hérnias (SHR) tem cobertura quase nacional de unidades cirúrgicas em toda a Suécia. Mais de 98% de todas as operações de hérnia inguinal de 90 unidades cirúrgicas realizadas na Suécia são registadas no SHR. É uma base de dados nacional de mais de atualmente 400.000 procedimentos de hérnia inguinal. Os procedimentos são registados prospectivamente pelo cirurgião durante a operação e os doentes são identificados usando um número de identidade pessoal, único para cada cidadão na Suécia. O SHR está ligado ao registo populacional sueco para obter seguimentos precisos. 10% das unidades cirúrgicas alinhadas são verificadas independentemente cada ano. A validade do SHR foi relatada como 98% de variáveis corretas e uma taxa de cobertura de 97% para procedimentos nas unidades participantes, demonstrando que o SHR é um registo altamente validado.

Questionário PROM Entre 2012 e 2018, um questionário avaliando medidas de resultado reportadas pelo doente (PROMs) foi enviado 1 ano após a cirurgia a todos os doentes que tinham sido submetidos a uma reparação de hérnia inguinal de unidades participantes no SHR. As taxas de resposta anteriores foram aproximadamente até 72%. As questões distribuídas são extraídas do Questionário de Dor Inguinal (IPQ)19 e é um questionário de forma curta. Um questionário de forma curta mostrou ser intercambiável com a versão original mais longa do IPQ20. Isto proporciona a oportunidade única de determinar resultados de dor reportados pelo doente recolhidos prospectivamente através de um registo. Estudos refletindo os resultados de cirurgiões não especializados em cirurgia de hérnia faltam hoje na avaliação de doentes com dor entre diferentes métodos de reparação, e especialmente num grande número de hérnias não selecionadas. Esta rotina, enviando PROM 1 ano a todos os doentes que foram submetidos a uma reparação de hérnia inguinal, foi agora em 2025 novamente incorporada no SHR e continuará a ser. O questionário PROM consiste hoje em mais questões. O SHR baseado na população oferece uma possibilidade única de estudar isto através de um ensaio controlado randomizado e enviar o questionário novamente dentro de um ensaio. Os doentes são seguidos desde a operação até re-operação, morte ou migração. Devido ao número de identidade pessoal, único para cada cidadão na Suécia, os doentes podem ser seguidos até uma reoperação por recidiva ou dor e se uma futura reparação eletiva ou de emergência foi feita e registada dentro do quadro do SHR.

Definição de uma hérnia inguinal sintomática e assintomática Uma hérnia inguinal sintomática é definida como uma protuberância redutível clinicamente detetável (muito pequena ou grande) na virilha acima do ligamento inguinal com sintomas de protuberância, dor e desconforto.

Uma hérnia inguinal assintomática é definida como uma protuberância redutível clinicamente detetável (muito pequena ou grande) na virilha acima do ligamento inguinal onde o doente não tem sintomas de protuberância, dor ou desconforto. Em alguns casos, os doentes nem sequer notaram a sua hérnia assintomática.

Se a imagem pré-operatória detetar uma hérnia inguinal mas o doente não exibir uma hérnia clinicamente identificável durante o exame, esta situação não é classificada como uma hérnia assintomática. A imagem pré-operatória nem sempre é fiável para diagnosticar hérnias, e o exame clínico permanece um componente crítico na avaliação.

Seleção da população do estudo Todos os doentes adultos encaminhados para uma hérnia inguinal à clínica externa são elegíveis para o estudo e rastreados para inclusão. Uma hérnia inguinal contralateral assintomática desconhecida pode estar presente na clínica externa após exame pelo cirurgião. Doentes randomizados apenas para uma reparação de hérnia unilateral serão seguidos através do registo para investigar tanto o risco de reparação de hérnia de emergência como o risco de uma futura reparação eletiva da hérnia assintomática não reparada.

Critérios de inclusão • Cirurgia eletiva laparo-endoscópica de hérnia inguinal primária bilateral em homens e mulheres acima e 18 anos, enquanto uma das hérnias é assintomática num centro cirúrgico que realiza > 50 reparações de hérnia inguinal laparo-endoscópicas por ano.

Critérios de exclusão

• Ver protocolo do estudo

Hérnias femorais De acordo com as diretrizes atuais, doentes com hérnias femorais (hérnias inguinais abaixo do ligamento inguinal) são recomendados para cirurgia quer sejam sintomáticas ou assintomáticas. Isto deve-se à literatura relatar uma taxa aumentada de reparações de emergência para hérnias femorais. Hérnias femorais são mais comuns em mulheres comparadas com homens, enquanto as hérnias inguinais mais comuns são ainda hérnias inguinais indiretas em ambos os géneros. Nem sempre é fácil distinguir entre uma hérnia femoral e uma hérnia inguinal antes da cirurgia.

Doentes com uma hérnia femoral sintomática conhecida ou assintomática antes da cirurgia é um critério de exclusão neste ensaio. Se uma hérnia femoral for encontrada intraoperatoriamente, o doente deve ser excluído, e é recomendado reparar a hérnia inguinal contralateral assintomática, uma vez que há um risco aumentado de que esta hérnia também seja femoral.

Processo pré-operatório e perioperatório Os participantes serão dados uma questão para responder abordando o grau de dor na hérnia inguinal antes da cirurgia e isto será registado nas suas características basais. Os participantes são então randomizados intraoperatoriamente através do SHR para um dos braços de alocação (ver abaixo). Durante a operação, todas as características do doente e da hérnia são preenchidas prospectivamente pela equipa operatória no SHR de acordo com o registo SHR, formando o CRF (Formulário de Investigação Clínica) do doente.

Processo de randomização Os doentes serão recrutados para participar no estudo durante a consulta clínica externa com o cirurgião se houver uma indicação para cirurgia. Em cada unidade participante, todos os doentes que preencham os critérios de inclusão e nenhum dos critérios de exclusão são convidados para o estudo. Após consentimento oral e escrito, os doentes são incluídos no estudo. A randomização terá lugar intraoperatoriamente após identificar o tipo de hérnia no lado sintomático. Se nenhuma hérnia femoral for encontrada - a randomização terá lugar. O doente é alocado para um dos braços. Cada hospital receberá a mesma relação (1:1, randomização em blocos) entre reparação bilateral e reparação unilateral.

Estimativa do tamanho da amostra A taxa de dor crónica 1 ano após a cirurgia em estudos anteriores de mão-cheia varia de 10-15% e até 18% para mulheres após reparação de hérnia inguinal. Hipótese-se que não há diferença significativa na taxa de dor crónica 1 ano após a cirurgia entre reparação bilateral e reparação unilateral como um ensaio de não inferioridade. Assumimos uma taxa de dor crónica de 12% em ambos os grupos. Se não houver verdadeiramente diferença entre o grupo padrão e o grupo de intervenção para o resultado primário binário, então 2074 doentes são necessários para ter 80% de certeza que o limite superior de um intervalo de confiança (IC) unilateral de 97,5% (ou equivalentemente um IC bilateral de 95%) excluirá uma diferença a favor do grupo padrão de mais de 4% (margem de não inferioridade). Em qualquer caso, o número de doentes em cada grupo deve ser aumentado em 10% para cobrir a desistência esperada de doentes do resultado primário de dor crónica reportada pelo doente (este número foi diminuído de estudos de coorte anteriores de 30% para 10% devido a que este ensaio terá lembretes aos doentes do questionário PROM e uma suposição de ser incluído num ensaio pode aumentar a taxa de resposta). A quantidade total estimada de doentes seria 2200. Aproximadamente 16.000 reparações de hérnia inguinal são realizadas anualmente na Suécia e aproximadamente 3700 reparações endo-laparoscópicas (25 unidades cirúrgicas de um total de 85) estão a ser realizadas anualmente em unidades cirúrgicas que realizam > 50 reparações de hérnia inguinal endo-laparoscópicas por ano (centros de volume médio a alto). A prevalência de uma hérnia inguinal contralateral assintomática em doentes com hérnia inguinal unilateral sintomática foi estimada em cerca de 15%. Isto dá ao ensaio aproximadamente 555 doentes para incluir anualmente e com alguns não cumprindo os critérios de inclusão, estimamos uma inclusão de aproximadamente 450 doentes anualmente. Para incluir 2200 doentes, o período de inclusão estimado será de 4,8 anos.

Ensaio multicêntrico O estudo é um ensaio multicêntrico incluindo várias unidades cirúrgicas que podem representar diferentes regiões na nação sueca. Para autoria, será necessária uma contribuição substantiva para o trabalho de acordo com as recomendações do ICMJE. Um mínimo de 50 reparações de hérnia inguinal laparoscópicas anualmente são exigidas pela unidade cirúrgica participante para ser incluída como uma unidade cirúrgica no ensaio.

Técnica cirúrgica - Reparação de hérnia inguinal laparo-endoscópica Tanto a reparação pré-peritoneal transabdominal (TAPP) como a reparação total extraperitoneal (TEP) são técnicas minimamente invasivas de malha consideradas neste estudo. Ver o protocolo do estudo para informação detalhada sobre as técnicas.

Resultados pós-operatórios e seguimento O regime pós-operatório será semelhante nos dois braços de alocação de reparações. Os participantes podem ser operados quer como ambulatórios quer como internados devido à comorbilidade dos doentes.

Os participantes serão seguidos dentro do regime do Registo Sueco de Hérnias (SHR). Nenhum dos participantes será rotineiramente visto na clínica externa para um exame clínico.

Dor crónica A 1 ano após a cirurgia, cada participante, para cada reparação de hérnia inguinal (cada virilha), será solicitado a preencher um questionário PROM dentro do quadro do SHR.

A questão colocada ao participante que abordará a dor crónica será o item 2, extraído do IPQ (ver abaixo). O questionário será enviado 1 ano após a reparação da hérnia a todos os participantes no ensaio via SHR. Não respondedores terão um lembrete enviado novamente dentro de 30 dias. Na análise, nível 1-3 será definido como sem dor e nível 4-7 como dor crónica significativa persistente.

Estime a pior dor que sentiu na virilha operada durante esta última semana.

1. Sem dor
2. Dor que poderia ser facilmente ignorada
3. Dor que não poderia ser ignorada mas não influenciava atividades diárias
4. Dor que não podia ser ignorada, que afetava concentração e desempenho de atividades diárias
5. Dor que inibia a maioria das atividades diárias
6. Dor que exigia repouso ou repouso na cama
7. Dor tão severa que foi forçado a procurar atenção médica

Reoperação Reoperação dentro do quadro do SHR pode ser por recidiva ou por dor.

O tempo de seguimento para reoperação por recidiva será dentro de 2, 5 e 10 anos após a cirurgia. Reoperação por recidiva será definida como uma nova reparação de hérnia devido a recidiva ou dor na mesma virilha onde a reparação de hérnia inguinal índice anterior tinha sido realizada e tinha sido registada no SHR. O tempo desde a reparação índice até à reoperação será calculado em dias e descrito em mediana.

Complicações perioperatórias e pós-operatórias Diferentes complicações perioperatórias dentro do quadro do SHR serão investigadas. Complicações pós-operatórias serão avaliadas 30 dias após a cirurgia e classificadas de acordo com a classificação Clavien-Dindo dentro do quadro do SHR 30 após a cirurgia serão investigadas para ver diferenças entre os grupos (ver anexo B).

Satisfação do doente Uma questão no questionário PROM avaliará a satisfação do doente com os resultados da sua operação de hérnia inguinal. Respostas selecionáveis serão: 1) Sim, perfeitamente satisfeito, 2) Sim, quase satisfeito, 3) Não, principalmente não satisfeito, 4) Não, nada satisfeito. Insatisfação do doente será definida como uma pontuação > 2.

Reparação de hérnia de emergência Reparação de hérnia de emergência dentro de 2 anos da hérnia inguinal contralateral assintomática não reparada será investigada via SHR.

Uma futura reparação de hérnia eletiva Uma futura reparação de hérnia eletiva da hérnia inguinal contralateral assintomática dentro de 1, 2, 5 e 10 anos será investigada via SHR.

Hérnia inguinal assintomática não reparada Os participantes de reparação de hérnia inguinal unilateral serão registados no SHR para a sua reparação unilateral dentro do ensaio. Serão seguidos até reoperação da sua hérnia inguinal sintomática anterior ou até uma futura reparação eletiva ou de emergência da hérnia assintomática ter sido realizada ou até morte. Isto deve-se ao número pessoal único para cada cidadão na Suécia.

Subgrupos do ensaio O ensaio terá uma grande população de estudo principal incluindo todas as hérnias inguinais em homens e mulheres para ser analisada primariamente.

O ensaio fornecerá importantes subgrupos clínicos para análise:

• Todas as mulheres com hérnias inguinais - comparando os resultados de dor crónica, reoperação, complicações peri e pós-operatórias e satisfação do doente com todos os homens
• Todas as mulheres com hérnias inguinais - investigando a prevalência e o risco de futura reparação eletiva e de emergência da hérnia inguinal contralateral assintomática comparada com os homens
• Taxa e características de hérnias femorais encontradas em toda a população do estudo

Monitorização Os investigadores em cada unidade são responsáveis por registar e registar variáveis do doente no SHR. Uma demonstração especial do SHR dentro do Ensaio será dada a cada unidade e aos cirurgiões envolvidos pelo investigador principal.

Análise estatística A análise estatística e apresentação dos dados serão descritas em detalhe usando o programa R em colaboração com peritos estatísticos. Um plano de análise estatística (SAP) foi conduzido.

Período do estudo O estudo começará a incluir participantes do ensaio no ano 2026/2027. Randomização de participantes do ensaio estima-se ser feita dentro de 5 anos, 2030/2031. O seguimento do resultado primário será 1 ano após a cirurgia. O seguimento total dos resultados secundários será 10 anos após a cirurgia.

CONSIDERAÇÕES ÉTICAS Diretrizes para o método recomendado de reparação para doentes com hérnias inguinais bilaterais com uma hérnia inguinal contralateral assintomática ainda faltam hoje. Consequentemente, os cirurgiões carecem de protocolos padrão no cenário clínico para estes doentes. O tratamento padrão é hoje uma reparação de hérnia inguinal unilateral laparoscópica com uma hérnia inguinal contralateral assintomática não reparada. Isto deve-se ao medo do risco de dor crónica após a cirurgia. No entanto, em unidades de volume cirúrgico laparoscópico mais alto, ambos os cenários de reparação bilateral e unilateral podem ser aceites como tratamentos padrão, no entanto, sem evidência científica. Vigilância atenta de uma hérnia inguinal assintomática em homens é considerada aceite e segura e também recomendada pelas diretrizes internacionais se alinhar com o doente.

Por outro lado, uma limitação ética com este ensaio pode ser o tratamento de mulheres com hérnias inguinais bilaterais. De acordo com as diretrizes atuais, mulheres com uma hérnia inguinal são recomendadas para cirurgia quer sejam sintomáticas ou assintomáticas ou femorais ou inguinais. Isto deve-se à literatura relatar uma taxa aumentada de reparações de emergência em mulheres e para hérnias femorais. Hérnias femorais são mais comuns em mulheres comparadas com homens e nem sempre são fáceis de distinguir de inguinais dentro do exame clínico. Pelo contrário, mulheres relatam uma taxa de dor crónica mais alta após cirurgia de hérnia inguinal do que homens, até 18%. Uma dor crónica que é significativa e influencia atividades de vida diária. Consequentemente, cirurgia em hérnias inguinais assintomáticas em mulheres pode ser debatida devido ao risco significativamente aumentado de dor crónica após a cirurgia.

O desenho do estudo do ensaio é conduzido de tal forma que uma hérnia inguinal contralateral assintomática (hérnias femorais serão excluídas e reparadas) será deixada de fora e não reparada para vigilância atenta em algumas mulheres. Em contraste, o ensaio terá uma possibilidade única de estudar vigilância atenta e o risco de futura reparação eletiva e de emergência em mulheres com hérnias inguinais assintomáticas dentro de uma população de estudo randomizada, o que nunca foi feito antes.

BENEFÍCIOS PARA O DOENTE Um dos principais objetivos do estabelecimento do Registo Sueco de Hérnias (SHR), foi estudar taxas de recidiva nacionalmente e melhorar resultados. Hoje, está provado que tanto a qualidade como a custo-efetividade da reparação de hérnia inguinal foram melhoradas na Suécia com uma participação em registo. Diretrizes para o método recomendado de reparação para doentes com hérnias inguinais bilaterais com uma hérnia inguinal contralateral assintomática ainda faltam hoje. Diretrizes têm enfatizado a necessidade de dados de alta qualidade fiáveis de ensaios randomizados para melhorar recomendações de tratamento para doentes com hérnias contralaterais assintomáticas em hérnias inguinais bilaterais.

Se os resultados do ensaio estiverem em alinhamento com a hipótese, todas as hérnias inguinais bilaterais com uma hérnia contralateral assintomática devem sofrer uma reparação bilateral simultânea. Uma melhoria desta abordagem pode contribuir muito para os doentes operados. Isto pode significar que menos doentes necessitarão de ter uma futura reparação de hérnia inguinal eletiva. Também pode significar que o risco de ter uma reparação de emergência pode ser diminuído. Também reduz a ansiedade do doente da hérnia inguinal assintomática tornar-se sintomática e de emergência. Uma potencial custo-efetividade económico-sanitária é possível, enquanto os doentes só precisam de uma operação em vez de duas separadas.

Pode-se esperar que os resultados deste estudo controlado randomizado baseado em registo tenham uma implicação direta na recomendação.