透析液冷却用于保护接受血液透析患者的认知功能 (COOL HD)

在英国接受血液透析治疗的2.5万名肾衰竭成人中，认知障碍日益被认为是一个重大问题。认知障碍在开始血液透析后早期即出现，且病程加速，因此几乎普遍存在某种程度的认知障碍，超过三分之二的患者在认知功能测试中表现为中度至重度减退。一项针对血液透析患者认知功能的系统综述和荟萃分析发现，他们的整体认知功能评分比普通人群低25%，尤其是在工作记忆、注意力、定向力和执行功能等领域。此外，血液透析患者发生多发性梗死性痴呆的一年风险比普通人群高7倍以上。研究者先前使用弥散张量磁共振成像（MRI）研究了血液透析患者的脑白质微观结构，并证明与年龄匹配的对照组相比，血液透析患者存在显著的脑白质损伤。脑白质损伤的程度与认知功能测试得分较低相关。血液透析患者的认知障碍是衰弱综合征的重要组成部分，在该人群中也很常见，认知障碍会导致依赖性增加、生活质量下降，并降低患者正确服药和遵循其他重要治疗方面（如饮食和液体限制）的能力。此外，认知障碍与生存率降低和住院率升高相关。这对生活质量有进一步的负面影响，并导致医疗服务产生额外成本。

工作记忆是在短期内保持和处理信息的能力，这有助于完成认知任务。它是执行功能之一，且已明确这些功能是执行日常活动能力（如管理药物和使用交通工具）的预测因子，执行功能测试表现比一般认知能力更能预测活动能力，并且对决策至关重要。由于其作为功能预测因子的重要性，工作记忆已被建议为潜在的治疗靶点。字母数字排序（LNS）是一种成熟的工作记忆测试，源自韦氏成人智力量表-III和韦氏成人智力量表-IV测试组合。LNS作为工作记忆测试具有明显的内容效度。参与者听到一系列字母和数字，必须将它们按正确顺序分别排序成字母序列和数字序列。与健康对照组相比，使用LNS测试血液透析患者的工作记忆显示，血液透析患者的工作记忆存在显著损伤。目前尚无经证实可保护血液透析患者认知功能的干预措施。

虽然血液透析对肾衰竭患者具有维持生命的作用，但人们日益认识到治疗本身的血液动力学效应对各血管床的血流有负面影响。这些影响表现为透析中低血压、心肌灌注不足导致心肌顿抑和脑灌注不足。透析液冷却作为干预措施于20世纪80年代首次被测试，以减少透析中低血压。此后，大量证据表明透析液冷却对血压有益。两项荟萃分析证实，透析液冷却可改善血压稳定性并减少透析中低血压。

在较小规模的研究中，透析液冷却还被证明可防止透析中心脏功能障碍并改善心肌顿抑。在先前一项由NIHR资助的随机临床试验中，研究者测试了以下假设：透析液冷却改善血液动力学稳定性将减少弥散张量成像（DTI）MRI确定的脑缺血性病变的发展。研究者将73名参与者随机分配至透析液冷却（低于体温0.5°C）或标准透析（37°C）。一年后，标准血液透析患者出现与缺血性脑损伤一致的MRI变化（分数各向异性增加和径向扩散率降低），冷却透析液改善了血液动力学耐受性，且该组患者免受脑白质变化的发展。该试验以DTI-MRI为主要结局指标设计，这意味着研究未具备足够效力或设计来评估对认知功能的影响。

最近，在加拿大进行的一项大型整群随机、基于登记的实用性试验（MyTEMP）未能证明透析液冷却带来生存获益或减少主要心血管事件。然而，方法学局限性、患者层面数据缺乏细粒度以及缺乏重要的以患者为中心的结局意味着这些结果并未解决冷却透析液是否能改善以患者为中心的结局的问题，包括防止认知障碍的发展。

目标和结局指标/终点

血液透析引起显著的血液动力学效应，常导致血压下降并引起心脏和脑组织灌注减少。因此，脑的亚临床缺血性损伤被认为是血液透析可能导致或加速认知障碍的一种机制。研究者先前进行了一项随机对照试验，检验将透析液冷却至低于体温0.5°C的效果，这是一种简单的干预措施，可减少透析期间血压下降。与透析液温度为37°C的标准透析相比，该试验证明透析液冷却通过MRI评估保留了脑白质微观结构。然而，该试验并非设计用于评估透析液冷却对认知功能的影响，且未具备足够效力这样做。基于这项工作，研究者现提出测试以下假设：将透析液冷却至低于体温0.5°C可保护血液透析患者的认知功能。

这项随机对照试验将回答重要的临床问题：透析液冷却是否导致血液透析患者认知功能的保留，这建立在我们先前显示该干预措施保留脑白质结构完整性的工作基础上。由于认知功能对功能状态和生活质量的影响，这是一个重要的以患者为中心的结局。