Dialysatkjøling for bevaring av kognitiv funksjon hos personer som gjennomgår hemodialyse (COOL HD)

Kognitiv svikt anerkjennes i økende grad som et stort problem for de 25 000 voksne med nyresvikt som behandles med hemodialyse i Storbritannia. Start på kognitiv svikt skjer tidlig etter oppstart av hemodialyse, og har en akselerert utvikling slik at en viss grad av kognitiv svikt er nesten universell, og over to tredjedeler av pasientene har moderate til alvorlige reduksjoner på kognitiv funksjonstesting. En systematisk gjennomgang og metaanalyse av kognisjon hos personer på hemodialyse fant at deres globale kognitive funksjonsskårer var 25 % lavere enn generell befolkning, spesielt innenfor domenene arbeidsminne, oppmerksomhet, orientering og utførende funksjon. Videre er ettårsrisikoen for å utvikle multiinfarkt demens hos personer på hemodialyse mer enn 7 ganger høyere enn generell befolkning. Forskere studerte tidligere hjernehvitmikrostruktur hos hemodialysepasienter ved bruk av diffusjonstensor magnetisk resonansavbildning (MRI) og påviste tilstedeværelsen av betydelig hjerneskade i hvit substans hos hemodialysepasienter sammenlignet med aldersjusterte kontroller. Mengden av hjerneskade i hvit substans korrelerte med lavere skårer på kognitive funksjonstester. Kognitiv svikt hos personer på hemodialyse er en hovedkomponent i skjørhetssyndromet som også er vanlig i denne populasjonen, og kognitiv svikt fører til økt avhengighet, dårlig livskvalitet, og reduserer pasienters evne til å ta medisiner korrekt og følge andre viktige aspekter av behandling som kostholds- og væskebegrensninger. Videre er kognitiv svikt assosiert med redusert overlevelse og høyere andel sykehusinnleggelser. Dette har en ytterligere skadelig påvirkning på livskvalitet og resulterer i ekstra kostnader for helsetjenesten.

Arbeidsminne er evnen til å holde og manipulere informasjon i tankene på kort sikt, som muliggjør fullføring av kognitive oppgaver. Det er en av de utførende funksjonene og det er vel etablert at disse er prediktorer for evne til å utføre aktiviteter i dagliglivet som å håndtere medisiner og bruke transport, utførende funksjonstestprestasjon er en sterkere prediktor enn generell kognisjon for aktiviteter og er avgjørende for beslutningstaking. Arbeidsminne har blitt foreslått som et potensielt behandlingsmål på grunn av dens betydning som prediktor for funksjon. Bokstavtallsortering (LNS) er en veletablert test for arbeidsminne, den er avledet fra Wechsler Adult Intelligence Scale-III og Wechsler Adult Intelligence Scale-IV testbatterier. LNS har klar ansiktsgyldighet som en test for arbeidsminne. Deltakeren hører en sekvens av bokstaver og tall og må sortere dem i separate sekvenser av bokstaver og tall i riktig rekkefølge. Testing av arbeidsminne ved bruk av LNS hos hemodialysepasienter sammenlignet med friske kontroller påviste betydelig nedsatt arbeidsminne hos hemodialysepasienter. For tiden er det ingen intervensjoner som er bevist å beskytte kognitiv funksjon hos personer på hemodialyse.

Selv om hemodialyse er livsoppholdende for de med nyresvikt, anerkjennes det i økende grad at de hemodynamiske effektene av behandlingen i seg selv har negative effekter på blodstrømmen til ulike vaskulære senger. Disse effektene manifesterer seg som intradialytisk hypotensjon, myokardial hypoperfusjon som fører til myokardial stunning og cerebral hypoperfusjon. Dialysatkjøling ble først testet som en intervensjon på 1980-tallet for å redusere intradialytisk hypotensjon. Siden da har det vært en stor mengde bevis som har demonstrert gunstig effekt av dialysatkjøling på blodtrykk. Dialysatkjøling har vist seg å forbedre stabiliteten til blodtrykket og redusere intradialytisk hypotensjon, bekreftet i to metaanalyser.

I mindre studier har dialysatkjøling også vist seg å beskytte mot intradialytisk kardiell dysfunksjon og bedre myokardial stunning. I en tidligere NIHR-finansiert randomisert klinisk studie testet forskerne hypotesen om at forbedret hemodynamisk stabilitet med dialysatkjøling ville redusere utviklingen av iskemiske lesjoner i hjernen som bestemt av diffusjonstensoravbildning (DTI) MRI. Forskerne randomiserte 73 deltakere til dialysatkjøling til 0,5°C under kroppstemperatur eller standard dialyse ved 37°C. Etter ett år utviklet standard hemodialysepasientene MRI-endringer i samsvar med iskemisk hjerneskade (økt fraksjonell anisotropi og redusert radial diffusivitet), kjølt dialysat forbedret hemodynamisk tolerabilitet, og denne gruppen var beskyttet mot utvikling av hjernehvitmikrostrukturforandringer. Studien ble designet med DTI-MRI som primært utfallsmål, og dette betydde at studien ikke var dimensjonert eller designet for å vurdere effekten på kognitiv funksjon.

Mer nylig mislyktes en stor klyngerandomisert, registerbasert pragmatisk studie (MyTEMP) utført i Canada i å demonstrere at dialysatkjøling førte til overlevelsesfordel eller reduksjon i større kardiovaskulære hendelser. Men metodologiske begrensninger, mangel på granularitet av pasientnivådata og fravær av viktige pasientsentrerte utfall betyr at disse resultatene ikke adresserer spørsmål om hvorvidt kjøling av dialysatet kan forbedre pasientsentrerte utfall, inkludert beskyttelse mot utvikling av kognitiv svikt.

MÅL OG UTFALLSMÅL/SLUPPUNKTER

Hemodialyse forårsaker betydelige hemodynamiske effekter, ofte forårsaker blodtrykksfall og fører til redusert perfusjon av kardiell og cerebral vev. Subklinisk iskemisk skade på hjernen har derfor blitt foreslått som en mekanisme hvor hemodialyse kan forårsake eller akselerere kognitiv svikt. Forskere utførte tidligere en randomisert kontrollert studie som undersøkte effektene av å kjøle dialysevesken til 0,5°C under kroppstemperatur, en enkel intervensjon som reduserer fallet i blodtrykk under dialyse. Sammenlignet med standard dialyse med dialysevesketemperatur 37°C, demonstrerte denne studien at dialysatkjøling bevarte hjernehvitmikrostruktur som vurdert av MRI. Men denne studien var ikke designet for å vurdere effekten av dialysatkjøling på kognitiv funksjon og var ikke dimensjonert for å gjøre det. Videreføring av dette arbeidet, forskere foreslår nå å teste hypotesen om at kjøling av dialysatet til 0,5°C under kroppstemperatur bevarer kognitiv funksjon hos hemodialysepasienter.

Denne randomiserte kontrollerte studien vil besvare det viktige kliniske spørsmålet om hvorvidt dialysatkjøling fører til bevaring av kognitiv funksjon hos personer på hemodialyse, og bygger på vårt tidligere arbeid som viser at denne intervensjonen bevarer strukturell integritet i hjernehvitmikrostruktur. Dette er et viktig pasientsentrert utfall på grunn av påvirkningen av kognitiv funksjon på funksjonell status og livskvalitet.