Dialysaatkoeling voor het behoud van cognitieve functie bij mensen die hemodialyse ondergaan (COOL HD)

Cognitieve beperking wordt steeds meer erkend als een groot probleem bij de 25.000 volwassenen met nierfalen die in het Verenigd Koninkrijk worden behandeld met hemodialyse. Het begin van cognitieve beperking vindt vroeg plaats na het starten van hemodialyse en heeft een versneld verloop, zodat een zekere mate van cognitieve beperking bijna universeel is, en meer dan twee derde van de patiënten matige tot ernstige verminderingen vertoont bij cognitieve functietesten. Een systematische review en meta-analyse van cognitie bij mensen die hemodialyse ondergingen, toonde aan dat hun scores voor algemene cognitieve functie 25% lager waren dan die van de algemene bevolking, met name op het gebied van werkgeheugen, aandacht, oriëntatie en uitvoerende functie. Bovendien is het risico op het ontwikkelen van multi-infarct dementie binnen een jaar bij mensen die hemodialyse ondergaan meer dan 7 keer hoger dan bij de algemene bevolking. Onderzoekers hebben eerder de microstructuur van de witte stof in de hersenen bij hemodialysepatiënten bestudeerd met behulp van diffusietensor magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) en hebben aangetoond dat er significante schade aan de witte stof in de hersenen aanwezig is bij hemodialysepatiënten in vergelijking met leeftijdsgematchte controles. De hoeveelheid schade aan de witte stof in de hersenen correleerde met lagere scores in cognitieve functietesten. Cognitieve beperking bij mensen die hemodialyse ondergaan is een belangrijk onderdeel van het fragiliteitssyndroom dat ook veel voorkomt in deze populatie, en cognitieve beperking leidt tot meer afhankelijkheid, een slechte kwaliteit van leven en vermindert het vermogen van patiënten om medicatie correct in te nemen en andere belangrijke aspecten van de behandeling te volgen, zoals dieet- en vochtbeperkingen. Bovendien is cognitieve beperking geassocieerd met verminderde overleving en hogere ziekenhuisopnamepercentages. Dit heeft een verder nadelige impact op de kwaliteit van leven en resulteert in extra kosten voor de gezondheidszorg.

Werkgeheugen is het vermogen om informatie op korte termijn vast te houden en te manipuleren, wat het mogelijk maakt om cognitieve taken te voltooien. Het is een van de uitvoerende functies en het is algemeen aanvaard dat deze voorspellers zijn voor het vermogen om activiteiten van het dagelijks leven uit te voeren, zoals het beheren van medicatie en het gebruik van vervoer; de prestaties bij uitvoerende functietesten zijn een sterkere voorspeller dan algemene cognitie voor activiteiten en zijn essentieel voor besluitvorming. Werkgeheugen is voorgesteld als een mogelijk behandeldoel vanwege het belang als voorspeller van functie. Letter Number Sequencing (LNS) is een gevestigde test voor werkgeheugen, afgeleid van de Wechsler Adult Intelligence Scale-III en Wechsler Adult Intelligence Scale-IV testbatterijen. De LNS heeft duidelijke gezichtsvaliditeit als test voor werkgeheugen. De deelnemer hoort een reeks letters en cijfers en moet ze sorteren in afzonderlijke reeksen van letters en cijfers in de juiste volgorde. Het testen van werkgeheugen met LNS bij hemodialysepatiënten in vergelijking met gezonde controles toonde significante beperkingen aan in het werkgeheugen van hemodialysepatiënten. Momenteel zijn er geen interventies bewezen die de cognitieve functie beschermen bij mensen die hemodialyse ondergaan.

Hoewel hemodialyse levensverlengend is voor mensen met nierfalen, wordt steeds meer erkend dat de hemodynamische effecten van de behandeling zelf negatieve effecten hebben op de bloedstroom naar verschillende vaatbedden. Deze effecten manifesteren zich als intradialytische hypotensie, myocardiale hypoperfusie leidend tot myocardiale stunning en cerebrale hypoperfusie. Dialysaatkoeling werd voor het eerst getest als interventie in de jaren 80 om intradialytische hypotensie te verminderen. Sindsdien is er een grote hoeveelheid bewijs die het gunstige effect van dialysaatkoeling op de bloeddruk heeft aangetoond. Dialysaatkoeling is gevonden om de stabiliteit van de bloeddruk te verbeteren en intradialytische hypotensie te verminderen, bevestigd in twee meta-analyses.

In kleinere studies is ook aangetoond dat dialysaatkoeling beschermt tegen intradialytische cardiale disfunctie en myocardiale stunning verbetert. In een eerdere door NIHR gefinancierde gerandomiseerde klinische studie testten onderzoekers de hypothese dat verbeterde hemodynamische stabiliteit met dialysaatkoeling de ontwikkeling van ischemische laesies in de hersenen zou verminderen, zoals bepaald door diffusietensor beeldvorming (DTI) MRI. De onderzoekers randomiseerden 73 deelnemers naar dialysaatkoeling tot 0,5○C onder lichaamstemperatuur of standaarddialyse bij 37○C. Na een jaar ontwikkelden de standaard hemodialysepatiënten MRI-veranderingen die consistent waren met ischemisch hersenletsel (verhoogde fractionele anisotropie en verminderde radiale diffusiviteit), gekoeld dialysaat verbeterde de hemodynamische verdraagbaarheid, en deze groep was beschermd tegen de ontwikkeling van veranderingen in de witte stof van de hersenen. De studie was ontworpen met DTI-MRI als primaire uitkomstmaat, en dit betekende dat de studie niet was gepowerd of ontworpen om het effect op cognitieve functie te beoordelen.

Recentelijk heeft een grote cluster gerandomiseerde, op registers gebaseerde pragmatische studie (MyTEMP) uitgevoerd in Canada, niet kunnen aantonen dat dialysaatkoeling leidde tot overlevingsvoordeel of vermindering van belangrijke cardiovasculaire gebeurtenissen. Echter, methodologische beperkingen, gebrek aan granulariteit van patiëntniveaugegevens en afwezigheid van belangrijke patiëntgerichte uitkomsten betekenen dat deze resultaten geen antwoord geven op de vraag of het koelen van het dialysaat patiëntgerichte uitkomsten kan verbeteren, inclusief bescherming tegen de ontwikkeling van cognitieve beperking.

DOELSTELLINGEN EN UITKOMSTMATEN/EINDPUNTEN

Hemodialyse veroorzaakt significante hemodynamische effecten, vaak veroorzakend bloeddrukdalingen en leidend tot verminderde perfusie van cardiaal en hersenweefsel. Subklinisch ischemisch letsel aan de hersenen is daarom voorgesteld als een mechanisme waardoor hemodialyse cognitieve beperking kan veroorzaken of versnellen. Onderzoekers hebben eerder een gerandomiseerde gecontroleerde studie uitgevoerd die de effecten onderzocht van het koelen van de dialysevloeistof tot 0,5○C onder lichaamstemperatuur, een eenvoudige interventie die de daling van de bloeddruk tijdens dialyse vermindert. Vergeleken met standaarddialyse met dialysevloeistoftemperatuur 37○C, toonde deze studie aan dat dialysaatkoeling de microstructuur van de witte stof in de hersenen behield, zoals beoordeeld door MRI. Echter, deze studie was niet ontworpen om het effect van dialysaatkoeling op cognitieve functie te beoordelen en was daar niet voor gepowerd. Voortbouwend op dit werk, stellen onderzoekers nu voor om de hypothese te testen dat het koelen van het dialysaat tot 0,5○C onder lichaamstemperatuur de cognitieve functie bij hemodialysepatiënten behoudt.

Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie zal de belangrijke klinische vraag beantwoorden of dialysaatkoeling leidt tot behoud van cognitieve functie bij mensen die hemodialyse ondergaan, voortbouwend op ons eerdere werk dat aantoonde dat deze interventie de structurele integriteit van de witte stof in de hersenen behoudt. Dit is een belangrijke patiëntgerichte uitkomst vanwege de impact van cognitieve functie op functionele status en kwaliteit van leven.