Enfriamiento del Dializado para la Preservación de la Función Cognitiva en Personas que Reciben Hemodiálisis (COOL HD)

El deterioro cognitivo es cada vez más reconocido como un problema importante en los 25.000 adultos con insuficiencia renal tratados con hemodiálisis en el Reino Unido. El inicio del deterioro cognitivo ocurre temprano después de comenzar la hemodiálisis y tiene un curso acelerado, por lo que algún grado de deterioro cognitivo es casi universal, y más de dos tercios de los pacientes tienen reducciones moderadas a severas en las pruebas de función cognitiva. Una revisión sistemática y metaanálisis de la cognición en personas en hemodiálisis encontró que sus puntajes de función cognitiva global eran un 25% más bajos que los de la población general, particularmente en los dominios de memoria de trabajo, atención, orientación y función ejecutiva. Además, el riesgo de un año de desarrollar demencia multiinfarto en personas en hemodiálisis es más de 7 veces mayor que en la población general. Investigadores estudiaron previamente la microestructura de la sustancia blanca cerebral en pacientes de hemodiálisis utilizando imágenes de resonancia magnética (IRM) de tensor de difusión y demostraron la presencia de daño significativo en la sustancia blanca cerebral en pacientes de hemodiálisis en comparación con controles emparejados por edad. La cantidad de daño en la sustancia blanca cerebral se correlacionó con puntajes más bajos en las pruebas de función cognitiva. El deterioro cognitivo en personas en hemodiálisis es un componente importante del síndrome de fragilidad que también es común en esta población, y el deterioro cognitivo conduce a una mayor dependencia, mala calidad de vida y reduce la capacidad de los pacientes para tomar medicamentos correctamente y seguir otros aspectos importantes del tratamiento, como restricciones dietéticas y de líquidos. Además, el deterioro cognitivo está asociado con una menor supervivencia y mayores tasas de hospitalización. Esto tiene un impacto perjudicial adicional en la calidad de vida y resulta en costos adicionales para el servicio de salud.

La memoria de trabajo es la capacidad de retener y manipular información en la mente a corto plazo, lo que permite completar tareas cognitivas. Es una de las funciones ejecutivas y está bien establecido que estas son predictores de la capacidad para realizar actividades de la vida diaria, como administrar medicamentos y usar el transporte; el rendimiento en las pruebas de función ejecutiva es un predictor más fuerte que la cognición general para las actividades y es vital para la toma de decisiones. La memoria de trabajo se ha sugerido como un objetivo de tratamiento potencial debido a su importancia como predictor de la función. El Secuenciamiento de Letras y Números (LNS) es una prueba bien establecida para la memoria de trabajo, derivada de las baterías de pruebas Wechsler Adult Intelligence Scale-III y Wechsler Adult Intelligence Scale-IV. El LNS tiene una clara validez aparente como prueba de memoria de trabajo. El participante escucha una secuencia de letras y números y debe ordenarlos en secuencias separadas de letras y números en el orden correcto. Probar la memoria de trabajo usando LNS en pacientes de hemodiálisis en comparación con controles sanos demostró un deterioro significativo en la memoria de trabajo de los pacientes de hemodiálisis. Actualmente no hay intervenciones probadas para proteger la función cognitiva en personas en hemodiálisis.

Aunque la hemodiálisis es sostenimiento de la vida para aquellos con insuficiencia renal, se reconoce cada vez más que los efectos hemodinámicos del tratamiento en sí tienen efectos negativos en el flujo sanguíneo a varios lechos vasculares. Estos efectos se manifiestan como hipotensión intradiálisis, hipoperfusión miocárdica que conduce a aturdimiento miocárdico e hipoperfusión cerebral. El enfriamiento del dializado se probó por primera vez como intervención en la década de 1980 para reducir la hipotensión intradiálisis. Desde entonces, ha habido una gran cantidad de evidencia que demostró el efecto beneficioso del enfriamiento del dializado sobre la presión arterial. Se ha encontrado que el enfriamiento del dializado mejora la estabilidad de la presión arterial y reduce la hipotensión intradiálisis, confirmado en dos metaanálisis.

En estudios más pequeños, el enfriamiento del dializado también ha demostrado proteger contra la disfunción cardíaca intradiálisis y mejorar el aturdimiento miocárdico. En un ensayo clínico aleatorizado financiado por el NIHR anterior, los investigadores probaron la hipótesis de que una mayor estabilidad hemodinámica con enfriamiento del dializado reduciría el desarrollo de lesiones isquémicas en el cerebro, determinado por imágenes de resonancia magnética (IRM) de tensor de difusión (DTI). Los investigadores aleatorizaron a 73 participantes a enfriamiento del dializado a 0.5°C por debajo de la temperatura corporal o diálisis estándar a 37°C. Después de un año, los pacientes de hemodiálisis estándar desarrollaron cambios en la IRM consistentes con lesión cerebral isquémica (aumento de la anisotropía fraccional y reducción de la difusividad radial), el dializado enfriado mejoró la tolerabilidad hemodinámica, y este grupo fue protegido contra el desarrollo de cambios en la sustancia blanca cerebral. El ensayo fue diseñado con DTI-IRM como medida de resultado principal, y esto significó que el estudio no tenía el poder ni estaba diseñado para evaluar el efecto en la función cognitiva.

Más recientemente, un gran ensayo pragmático aleatorizado por conglomerados basado en registros (MyTEMP) realizado en Canadá no logró demostrar que el enfriamiento del dializado condujera a un beneficio de supervivencia o reducción de eventos cardiovasculares mayores. Sin embargo, limitaciones metodológicas, falta de granularidad de los datos a nivel de paciente y ausencia de resultados importantes centrados en el paciente significan que estos resultados no abordan las preguntas sobre si enfriar el dializado puede mejorar los resultados centrados en el paciente, incluida la protección contra el desarrollo de deterioro cognitivo.

OBJETIVOS Y MEDIDAS DE RESULTADO / PUNTOS FINALES

La hemodiálisis causa efectos hemodinámicos significativos, a menudo causando caídas de presión arterial y conduciendo a una perfusión reducida del tejido cardíaco y cerebral. Por lo tanto, se ha sugerido la lesión isquémica subclínica al cerebro como un mecanismo por el cual la hemodiálisis puede causar o acelerar el deterioro cognitivo. Investigadores realizaron previamente un ensayo controlado aleatorizado que examinó los efectos de enfriar el líquido de diálisis a 0.5°C por debajo de la temperatura corporal, una intervención simple que reduce la caída de la presión arterial durante la diálisis. En comparación con la diálisis estándar con temperatura del líquido de diálisis a 37°C, este ensayo demostró que el enfriamiento del dializado preservó la microestructura de la sustancia blanca cerebral según lo evaluado por IRM. Sin embargo, este ensayo no fue diseñado para evaluar el efecto del enfriamiento del dializado en la función cognitiva y no tenía el poder para hacerlo. Basándose en este trabajo, los investigadores ahora proponen probar la hipótesis de que enfriar el dializado a 0.5°C por debajo de la temperatura corporal preserva la función cognitiva en pacientes de hemodiálisis.

Este ensayo controlado aleatorizado responderá la importante pregunta clínica de si el enfriamiento del dializado conduce a la preservación de la función cognitiva en personas en hemodiálisis, basándose en nuestro trabajo anterior que muestra que esta intervención preserva la integridad estructural de la sustancia blanca cerebral. Este es un resultado importante centrado en el paciente debido al impacto de la función cognitiva en el estado funcional y la calidad de vida.