Dialyysinesteen jäähdytys kognitiivisten toimintojen säilyttämiseksi hemodialyysiä saavilla henkilöillä (COOL HD)

Kognitiivinen heikentyminen tunnistetaan yhä enemmän merkittävänä ongelmana Yhdistyneessä kuningaskunnassa hemodialyysillä hoidettavien 25 000 munuaisten vajaatoiminnasta kärsivän aikuisen keskuudessa. Kognitiivisen heikentymisen puhkeaminen tapahtuu varhain hemodialyysin aloittamisen jälkeen, ja sen kulkua kiihtyy siten, että jonkinasteinen kognitiivinen heikentyminen on lähes yleistä, ja yli kaksi kolmasosaa potilaista osoittaa kohtalaisia tai vakavia heikkenemisiä kognitiivisen toiminnan testauksessa. Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi hemodialyysillä olevien ihmisten kognitiosta havaitsi, että heidän kokonaiskognitiivisen toiminnan pistemäärät olivat 25 % matalammat kuin yleisväestöllä, erityisesti työmuistin, tarkkaavuuden, suuntautumisen ja toimeenpanotoimintojen alueilla. Lisäksi hemodialyysillä olevien ihmisten moniläiskäisyyden kehittymisen vuoden riski on yli 7 kertaa suurempi kuin yleisväestöllä. Tutkijat ovat aiemmin tutkineet hemodialyysipotilaiden aivojen valkoisen aineen mikrorakennetta diffuusion tensorin magneettikuvauksella (MRI) ja osoittaneet merkittävän aivojen valkoisen aineen vaurion läsnäolon hemodialyysipotilailla verrattuna ikätasaisiin verrokeisiin. Aivojen valkoisen aineen vaurion määrä korreloi matalampien pistemäärien kanssa kognitiivisen toiminnan testeissä. Kognitiivinen heikentyminen hemodialyysillä olevilla ihmisillä on merkittävä osa heikkouden oireyhtymää, joka on myös yleinen tässä väestössä, ja kognitiivinen heikentyminen johtaa lisääntyneeseen riippuvuuteen, huonoon elämänlaatuun ja heikentää potilaiden kykyä ottaa lääkkeitä oikein ja noudattaa muita tärkeitä hoidon osa-alueita, kuten ruokavalion ja nesteiden rajoituksia. Lisäksi kognitiivinen heikentyminen liittyy alentuneeseen selviytymiseen ja korkeampiin sairaalahoitomääriin. Tällä on edelleen haitallinen vaikutus elämänlaatuun ja aiheuttaa lisäkustannuksia terveyspalveluille.

Työmuisti on kyky pitää ja käsitellä tietoa mielessä lyhyellä aikavälillä, mikä mahdollistaa kognitiivisten tehtävien suorittamisen. Se on yksi toimeenpanotoiminnoista, ja on hyvin vakiintunutta, että nämä ovat ennustimia kyvylle suorittaa päivittäisiä toimintoja, kuten lääkkeiden hallintaa ja kulkuvälineiden käyttöä; toimeenpanotoimintojen testisuoritus on vahvempi ennustin kuin yleinen kognitio toimille ja on ratkaisevan tärkeä päätöksenteolle. Työmuistia on ehdotettu mahdolliseksi hoitokohteeksi sen tärkeyden vuoksi toiminnan ennustimena. Kirjain-numerosekvenssi (LNS) on hyvin vakiintunut testi työmuistille; se on peräisin Wechsler Adult Intelligence Scale-III ja Wechsler Adult Intelligence Scale-IV -testipattereista. LNS:llä on selkeä pintavalidiiteetti työmuistitestinä. Osallistuja kuulee sekvenssin kirjaimia ja numeroita ja täytyy lajitella ne erillisiin kirjain- ja numerosekvensseihin oikeassa järjestyksessä. Työmuistin testaaminen LNS:llä hemodialyysipotilailla verrattuna terveisiin verrokkeihin osoitti merkittävää heikkenemistä hemodialyysipotilaiden työmuistissa. Tällä hetkellä ei ole todistettuja interventioita, jotka suojaisivat kognitiivista toimintaa hemodialyysillä olevilla ihmisillä.

Vaikka hemodialyysi on elämää ylläpitävä niille, joilla on munuaisten vajaatoiminta, tunnistetaan yhä enemmän, että hoidon itsensä hemodynaamisilla vaikutuksilla on kielteisiä vaikutuksia verenkiertoon eri verisuonipetuksissa. Nämä vaikutukset ilmenevät dialyysin aikaisena hypotensiona, sydänlihaksen aliperfuusiona johtaen sydänlihaksen tyrmäykseen ja aivojen aliperfuusiona. Dialysaatin jäähdytystä testattiin ensimmäisen kerran interventiona 1980-luvulla vähentämään dialyysin aikaisia hypotensioita. Siitä lähtien on ollut suuri määrä todisteita, jotka osoittavat dialysaatin jäähdytyksen hyödyllisiä vaikutuksia verenpaineeseen. Dialysaatin jäähdytys on havaittu parantavan verenpaineen vakautta ja vähentävän dialyysin aikaisia hypotensioita, mikä on vahvistettu kahdessa meta-analyysissä.

Pienemmissä tutkimuksissa on myös osoitettu, että dialysaatin jäähdytys suojaa dialyysin aikaisilta sydämen toimintahäiriöiltä ja lievittää sydänlihaksen tyrmäystä. Aiemmassa NIHR-rahoittamassa satunnaistetussa kliinisessä kokeessa tutkijat testasivat hypoteesia, että parannettu hemodynaaminen vakaus dialysaatin jäähdytyksellä vähentäisi iskeemisten leesioiden kehittymistä aivoissa diffuusion tensorin kuvantamisen (DTI) MRI:n määrittämänä. Tutkijat satunnaistivat 73 osallistujaa dialysaatin jäähdytykseen 0,5 °C alle kehonlämpötilan tai standardidialyysiin 37 °C:ssa. Vuoden jälkeen standardihemodialyysipotilaat kehittivät MRI-muutoksia, jotka vastaavat iskeemistä aivovammaa (lisääntynyt fraktionaalinen anisotropia ja vähentynyt radiaalinen diffusiivisuus); jäähdytetty dialysaatti paransi hemodynaamista siedettävyyttä, ja tämä ryhmä suojattiin aivojen valkoisen aineen muutosten kehittymiseltä. Koe suunniteltiin DTI-MRI:lla ensisijaisena lopputulosmittarina, ja tämä tarkoitti, että tutkimusta ei mitoitettu eikä suunniteltu arvioimaan vaikutusta kognitiiviseen toimintaan.

Viime aikoina suuri klusterisatunnaistettu, rekisteripohjainen pragmaattinen koe (MyTEMP), joka suoritettiin Kanadassa, ei onnistunut osoittamaan, että dialysaatin jäähdytys johtaisi selviytymishyötyyn tai suurten sydän- ja verisuonitapahtumien vähenemiseen. Kuitenkin metodologiset rajoitukset, potilastason tietojen hienojakoisuuden puute ja tärkeiden potilaskeskeisten lopputulosten puuttuminen tarkoittavat, että nämä tulokset eivät vastaa kysymyksiin siitä, voiko dialysaatin jäähdytys parantaa potilaskeskeisiä lopputuloksia, mukaan lukien suojan kognitiivisen heikentymisen kehittymiseltä.

TARKOITUKSET JA LOPPUTULOSMITTAUKSET / PÄÄTEPISTEET

Hemodialyysi aiheuttaa merkittäviä hemodynaamisia vaikutuksia, usein aiheuttaen verenpaineen laskuja ja johtaen sydän- ja aivokudoksen alentuneeseen perfuusioon. Siksi aivojen subkliininen iskeeminen vamma on ehdotettu mekanismiksi, jolla hemodialyysi saattaa aiheuttaa tai kiihdyttää kognitiivista heikentymistä. Tutkijat suorittivat aiemmin satunnaistetun kontrolloidun kokeen, joka tarkasteli dialyysinesteen jäähdytyksen vaikutuksia 0,5 °C alle kehonlämpötilan, yksinkertaisen interventio, joka vähentää verenpaineen laskua dialyysin aikana. Verrattuna standardidialyysiin, jossa dialyysinesteen lämpötila on 37 °C, tämä koe osoitti, että dialysaatin jäähdytys säilytti aivojen valkoisen aineen mikrorakenteen MRI:n arvioimana. Kuitenkaan tätä koetta ei suunniteltu arvioimaan dialysaatin jäähdytyksen vaikutusta kognitiiviseen toimintaan, eikä sitä mitoitettu siihen. Tämän työn pohjalta tutkijat ehdottavat nyt testaamaan hypoteesia, että dialysaatin jäähdytys 0,5 °C alle kehonlämpötilan säilyttää kognitiivisen toiminnan hemodialyysipotilailla.

Tämä satunnaistettu kontrolloitu koe vastaa tärkeään kliiniseen kysymykseen siitä, johtaako dialysaatin jäähdytys kognitiivisen toiminnan säilymiseen hemodialyysillä olevilla ihmisillä, rakentaen aiempaan työhömme, joka osoitti tämän intervention säilyttävän aivojen valkoisen aineen rakenteellisen eheyden. Tämä on tärkeä potilaskeskeinen lopputulos kognitiivisen toiminnan vaikutuksen vuoksi toimintakykyyn ja elämänlaatuun.