Refrigeração do Dialisado para a Preservação da Função Cognitiva em Pessoas a Receber Hemodiálise (COOL HD)

A deficiência cognitiva é cada vez mais reconhecida como um problema importante nos 25.000 adultos com insuficiência renal tratados por hemodiálise no Reino Unido. O início da deficiência cognitiva ocorre precocemente após o início da hemodiálise e tem um curso acelerado, de modo que algum grau de deficiência cognitiva é quase universal, e mais de dois terços dos doentes apresentam reduções moderadas a graves nos testes de função cognitiva. Uma revisão sistemática e meta-análise da cognição em pessoas em hemodiálise constatou que as suas pontuações globais de função cognitiva eram 25% inferiores às da população geral, particularmente nos domínios da memória de trabalho, atenção, orientação e função executiva. Além disso, o risco anual de desenvolver demência multi-infarto em pessoas em hemodiálise é mais de 7 vezes superior ao da população geral. Investigadores estudaram previamente a microestrutura da substância branca cerebral em doentes em hemodiálise utilizando ressonância magnética com tensor de difusão e demonstraram a presença de danos significativos na substância branca cerebral em doentes em hemodiálise em comparação com controlos emparelhados por idade. A quantidade de danos na substância branca cerebral correlacionou-se com pontuações mais baixas nos testes de função cognitiva. A deficiência cognitiva em pessoas em hemodiálise é um componente importante da síndrome de fragilidade que também é comum nesta população, e a deficiência cognitiva leva a uma maior dependência, má qualidade de vida e reduz a capacidade dos doentes para tomar corretamente a medicação e seguir outros aspetos importantes do tratamento, como restrições dietéticas e hídricas. Além disso, a deficiência cognitiva está associada a uma menor sobrevivência e a taxas mais elevadas de hospitalização. Isto tem um impacto ainda mais prejudicial na qualidade de vida e resulta em custos adicionais para o serviço de saúde.

A memória de trabalho é a capacidade de reter e manipular informações a curto prazo, o que permite a realização de tarefas cognitivas. É uma das funções executivas e está bem estabelecido que estas são preditoras da capacidade de realizar atividades da vida diária, como gerir medicações e utilizar transportes; o desempenho nos testes de função executiva é um preditor mais forte do que a cognição geral para as atividades e é vital para a tomada de decisões. A memória de trabalho foi sugerida como um potencial alvo de tratamento devido à sua importância como preditora da função. O Letter Number Sequencing (LNS) é um teste bem estabelecido para a memória de trabalho, derivado das baterias de testes Wechsler Adult Intelligence Scale-III e Wechsler Adult Intelligence Scale-IV. O LNS tem clara validade aparente como teste de memória de trabalho. O participante ouve uma sequência de letras e números e deve ordená-los em sequências separadas de letras e números na ordem correta. Testar a memória de trabalho utilizando o LNS em doentes em hemodiálise em comparação com controlos saudáveis demonstrou uma deficiência significativa na memória de trabalho dos doentes em hemodiálise. Atualmente, não existem intervenções comprovadas para proteger a função cognitiva em pessoas em hemodiálise.

Embora a hemodiálise seja vital para quem tem insuficiência renal, é cada vez mais reconhecido que os efeitos hemodinâmicos do próprio tratamento têm efeitos negativos no fluxo sanguíneo para vários leitos vasculares. Estes efeitos manifestam-se como hipotensão intradialítica, hipoperfusão miocárdica levando a atordoamento miocárdico e hipoperfusão cerebral. O arrefecimento do dialisado foi testado pela primeira vez como intervenção na década de 1980 para reduzir a hipotensão intradialítica. Desde então, tem havido um grande corpo de evidências que demonstrou o efeito benéfico do arrefecimento do dialisado na pressão arterial. Verificou-se que o arrefecimento do dialisado melhora a estabilidade da pressão arterial e reduz a hipotensão intradialítica, confirmado em duas meta-análises.

Em estudos menores, o arrefecimento do dialisado também demonstrou proteger contra a disfunção cardíaca intradialítica e atenuar o atordoamento miocárdico. Num ensaio clínico randomizado anterior financiado pelo NIHR, os investigadores testaram a hipótese de que uma melhor estabilidade hemodinâmica com arrefecimento do dialisado reduziria o desenvolvimento de lesões isquémicas no cérebro, conforme determinado por ressonância magnética com tensor de difusão (DTI). Os investigadores randomizaram 73 participantes para arrefecimento do dialisado a 0,5°C abaixo da temperatura corporal ou para diálise padrão a 37°C. Após um ano, os doentes em hemodiálise padrão desenvolveram alterações na ressonância magnética consistentes com lesão cerebral isquémica (aumento da anisotropia fracionada e redução da difusividade radial); o arrefecimento do dialisado melhorou a tolerabilidade hemodinâmica, e este grupo foi protegido contra o desenvolvimento de alterações na substância branca cerebral. O ensaio foi concebido com DTI-RM como medida de resultado primária, o que significou que o estudo não tinha poder estatístico nem foi concebido para avaliar o efeito na função cognitiva.

Mais recentemente, um grande ensaio pragmático randomizado por clusters baseado em registos (MyTEMP) realizado no Canadá não conseguiu demonstrar que o arrefecimento do dialisado levasse a benefício de sobrevivência ou redução de eventos cardiovasculares maiores. No entanto, limitações metodológicas, falta de granularidade dos dados a nível do doente e ausência de resultados importantes centrados no doente significam que estes resultados não abordam questões sobre se o arrefecimento do dialisado pode melhorar resultados centrados no doente, incluindo a proteção contra o desenvolvimento de deficiência cognitiva.

OBJETIVOS E MEDIDAS DE RESULTADO / ENDPOINTS

A hemodiálise causa efeitos hemodinâmicos significativos, frequentemente causando quedas de pressão arterial e levando a perfusão reduzida do tecido cardíaco e cerebral. Lesão isquémica subclínica do cérebro foi, portanto, sugerida como um mecanismo pelo qual a hemodiálise pode causar ou acelerar a deficiência cognitiva. Investigadores realizaram anteriormente um ensaio controlado randomizado que examinou os efeitos do arrefecimento do fluido de diálise a 0,5°C abaixo da temperatura corporal, uma intervenção simples que reduz a queda da pressão arterial durante a diálise. Comparado com a diálise padrão com temperatura do fluido de diálise a 37°C, este ensaio demonstrou que o arrefecimento do dialisado preservou a microestrutura da substância branca cerebral conforme avaliado por ressonância magnética. No entanto, este ensaio não foi concebido para avaliar o efeito do arrefecimento do dialisado na função cognitiva e não tinha poder estatístico para o fazer. Com base neste trabalho, os investigadores propõem agora testar a hipótese de que arrefecer o dialisado a 0,5°C abaixo da temperatura corporal preserva a função cognitiva em doentes em hemodiálise.

Este ensaio controlado randomizado responderá à importante questão clínica de se o arrefecimento do dialisado leva à preservação da função cognitiva em pessoas em hemodiálise, construindo sobre o nosso trabalho anterior que mostrou que esta intervenção preserva a integridade estrutural da substância branca cerebral. Este é um resultado importante centrado no doente devido ao impacto da função cognitiva no estado funcional e na qualidade de vida.