Dialysatkøling til bevarelse af kognitiv funktion hos personer, der modtager hæmodialyse (COOL HD)

Kognitiv svækkelse anerkendes i stigende grad som et stort problem for de 25.000 voksne med nyresvigt, der behandles med hæmodialyse i Storbritannien. Indsættelsen af kognitiv svækkelse sker tidligt efter påbegyndelse af hæmodialyse og har en accelereret forløb, således at en vis grad af kognitiv svækkelse er næsten universel, og over to tredjedele af patienterne har moderate til alvorlige reduktioner i kognitiv funktionstestning. En systematisk gennemgang og meta-analyse af kognition hos personer i hæmodialyse fandt, at deres globale kognitive funktionsscore var 25% lavere end befolkningen generelt, især inden for områderne arbejdshukommelse, opmærksomhed, orientering og eksekutiv funktion. Desuden er den etårige risiko for at udvikle multi-infarkt demens hos personer i hæmodialyse mere end 7 gange højere end befolkningen generelt. Forskere har tidligere studeret hjernens hvide substansmikrostruktur hos hæmodialysepatienter ved hjælp af diffusion tensor magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) og påvist tilstedeværelsen af betydelig skade på hjernens hvide substans hos hæmodialysepatienter sammenlignet med aldersmatchede kontroller. Mængden af skade på hjernens hvide substans korrelerede med lavere score i kognitiv funktionstest. Kognitiv svækkelse hos personer i hæmodialyse er en stor komponent af skrøbelighedssyndromet, der også er almindeligt i denne population, og kognitiv svækkelse fører til øget afhængighed, dårlig livskvalitet og reducerer patienternes evne til korrekt at indtage medicin og følge andre vigtige aspekter af behandlingen såsom kost- og væskebegrænsninger. Desuden er kognitiv svækkelse forbundet med reduceret overlevelse og højere rater af hospitalsindlæggelse. Dette har en yderligere skadelig indvirkning på livskvaliteten og resulterer i yderligere omkostninger for sundhedsvæsenet.

Arbejdshukommelse er evnen til at holde og manipulere information i sindet på kort sigt, hvilket muliggør gennemførelse af kognitive opgaver. Det er en af de eksekutive funktioner, og det er velkendt, at disse er prædiktorer for evnen til at udføre aktiviteter i dagligdagen såsom håndtering af medicin og brug af transport, eksekutiv funktionstestpræstation er en stærkere prædiktor end generel kognition for aktiviteter og er afgørende for beslutningstagning. Arbejdshukommelse er blevet foreslået som et potentielt behandlingsmål på grund af dens betydning som en prædiktor for funktion. Bogstav-tal-sekvensering (LNS) er en velkendt test for arbejdshukommelse, den er afledt af Wechsler Adult Intelligence Scale-III og Wechsler Adult Intelligence Scale-IV testbatterier. LNS har klar ansigtsvaliditet som en test for arbejdshukommelse. Deltageren hører en sekvens af bogstaver og tal og skal sortere dem i separate sekvenser af bogstaver og tal i den korrekte rækkefølge. Testning af arbejdshukommelse ved hjælp af LNS hos hæmodialysepatienter sammenlignet med sunde kontroller påviste signifikant svækkelse i hæmodialysepatienters arbejdshukommelse. I øjeblikket er der ingen interventioner, der er bevist at beskytte kognitiv funktion hos personer i hæmodialyse.

Selvom hæmodialyse er livsopholdende for dem med nyresvigt, anerkendes det i stigende grad, at de hæmodynamiske effekter af behandlingen i sig selv har negative virkninger på blodgennemstrømningen til forskellige vaskulære senge. Disse effekter manifesterer sig som intradialytisk hypotension, myokardiel hypoperfusion, der fører til myokardiel stunning og cerebral hypoperfusion. Dialysatkøling blev først testet som en intervention i 1980'erne for at reducere intradialytisk hypotension. Siden da har der været en stor mængde beviser, der demonstrerede gavnlig effekt af dialysatkøling på blodtryk. Dialysatkøling er blevet fundet at forbedre stabiliteten af blodtrykket og reducere intradialytisk hypotension, bekræftet i to metaanalyser.

I mindre studier er dialysatkøling også vist at beskytte mod intradialytisk kardial dysfunktion og lindre myokardiel stunning. I en tidligere NIHR-finansieret randomiseret klinisk undersøgelse testede forskere hypotesen om, at forbedret hæmodynamisk stabilitet med dialysatkøling ville reducere udviklingen af iskæmiske læsioner i hjernen som bestemt ved diffusion tensor imaging (DTI) MRI. Forskerne randomiserede 73 deltagere til dialysatkøling til 0,5°C under kropstemperatur eller standard dialyse ved 37°C. Efter et år udviklede standard hæmodialysepatienter MRI-ændringer i overensstemmelse med iskæmisk hjerneskade (forøget fraktionel anisotropi og reduceret radial diffusivitet), kølet dialysat forbedrede hæmodynamisk tolerabilitet, og denne gruppe var beskyttet mod udviklingen af ændringer i hjernens hvide substans. Forsøget var designet med DTI-MRI som det primære udfaldsmål, og dette betød, at studiet ikke var dimensioneret eller designet til at vurdere effekten på kognitiv funktion.

For nylig mislykkedes et stort klynge-randomiseret, registerbaseret pragmatisk forsøg (MyTEMP) udført i Canada med at demonstrere, at dialysatkøling førte til overlevelsesfordel eller reduktion i større kardiovaskulære hændelser. Dog betyder metodologiske begrænsninger, mangel på granularitet af patientniveau-data og fravær af vigtige patientcentrerede udfald, at disse resultater ikke adresserer spørgsmål om, hvorvidt køling af dialysatet kan forbedre patientcentrerede udfald, herunder beskyttelse mod udviklingen af kognitiv svækkelse.

MÅL OG UDFALDSMÅL/ ENDEPUNKTER

Hæmodialyse forårsager betydelige hæmodynamiske effekter, ofte forårsager blodtryksfald og fører til reduceret perfusion af kardialt og cerebralt væv. Subklinisk iskæmisk skade til hjernen er derfor blevet foreslået som en mekanisme, hvorved hæmodialyse kan forårsage eller accelerere kognitiv svækkelse. Forskere har tidligere udført en randomiseret kontrolleret undersøgelse, der undersøgte effekterne af at køle dialysevæsken til 0,5°C under kropstemperatur, en simpel intervention, der reducerer faldet i blodtryk under dialyse. Sammenlignet med standard dialyse med dialysevæsketemperatur 37°C, demonstrerede dette forsøg, at dialysatkøling bevarede hjernens hvide substansmikrostruktur som vurderet ved MRI. Dette forsøg var dog ikke designet til at vurdere effekten af dialysatkøling på kognitiv funktion og var ikke dimensioneret til at gøre det. Ved at bygge videre på dette arbejde foreslår forskere nu at teste hypotesen om, at køling af dialysatet til 0,5°C under kropstemperatur bevarer kognitiv funktion hos hæmodialysepatienter.

Denne randomiserede kontrollerede undersøgelse vil besvare det vigtige kliniske spørgsmål om, hvorvidt dialysatkøling fører til bevarelse af kognitiv funktion hos personer i hæmodialyse, idet den bygger videre på vores tidligere arbejde, der viser, at denne intervention bevarer hjernens hvide substans strukturelle integritet. Dette er et vigtigt patientcentreret udfald på grund af indvirkningen af kognitiv funktion på funktionel status og livskvalitet.