Chlazení dialyzátu pro zachování kognitivních funkcí u lidí podstupujících hemodialýzu (COOL HD)

Kognitivní porucha je stále více uznávána jako hlavní problém u 25 000 dospělých s ledvinovým selháním léčených hemodialýzou ve Spojeném království. Nástup kognitivní poruchy nastává brzy po zahájení hemodialýzy a má zrychlený průběh, takže určitý stupeň kognitivní poruchy je téměř univerzální a více než dvě třetiny pacientů mají střední až těžké snížení kognitivních funkcí v testech. Systematický přehled a metaanalýza kognice u lidí na hemodialýze zjistila, že jejich celkové skóre kognitivních funkcí bylo o 25 % nižší než u obecné populace, zejména v oblastech pracovní paměti, pozornosti, orientace a exekutivních funkcí. Navíc je jednoleté riziko vzniku multiinfarktové demence u lidí na hemodialýze více než 7krát vyšší než u obecné populace. Výzkumníci dříve studovali mikrostrukturu bílé hmoty mozku u pacientů na hemodialýze pomocí difuzní tenzorové magnetické rezonance (MRI) a prokázali přítomnost významného poškození bílé hmoty mozku u pacientů na hemodialýze ve srovnání s věkově odpovídajícími kontrolami. Množství poškození bílé hmoty mozku korelovalo s nižším skóre v testech kognitivních funkcí. Kognitivní porucha u lidí na hemodialýze je hlavní složkou syndromu křehkosti, který je také běžný v této populaci, a kognitivní porucha vede ke zvýšené závislosti, špatné kvalitě života a snižuje schopnost pacientů správně užívat léky a dodržovat další důležité aspekty léčby, jako jsou dietní a tekutinová omezení. Navíc je kognitivní porucha spojena se sníženým přežíváním a vyšší mírou hospitalizace. To má další nepříznivý dopad na kvalitu života a vede k dalším nákladům pro zdravotní službu.

Pracovní paměť je schopnost udržovat a manipulovat s informacemi v mysli krátkodobě, což umožňuje dokončení kognitivních úkolů. Je to jedna z exekutivních funkcí a je dobře známo, že jsou prediktory schopnosti provádět aktivity denního života, jako je zvládání léků a používání dopravy, výkon v testech exekutivních funkcí je silnějším prediktorem než obecná kognice pro aktivity a je zásadní pro rozhodování. Pracovní paměť byla navržena jako potenciální léčebný cíl kvůli její důležitosti jako prediktoru funkce. Test Posloupnosti písmen a čísel (LNS) je dobře zavedený test pracovní paměti, je odvozen z testových baterií Wechsler Adult Intelligence Scale-III a Wechsler Adult Intelligence Scale-IV. LNS má jasnou obsahovou validitu jako test pracovní paměti. Účastník slyší posloupnost písmen a čísel a musí je seřadit do samostatných posloupností písmen a čísel ve správném pořadí. Testování pracovní paměti pomocí LNS u pacientů na hemodialýze ve srovnání se zdravými kontrolami prokázalo významné poškození pracovní paměti pacientů na hemodialýze. V současné době neexistují žádné intervence prokázané k ochraně kognitivních funkcí u lidí na hemodialýze.

Ačkoli je hemodialýza život udržující pro ty s ledvinovým selháním, je stále více uznáváno, že hemodynamické účinky samotné léčby mají negativní účinky na průtok krve do různých vaskulárních lůžek. Tyto účinky se projevují jako intradialyzační hypotenze, myokardiální hypoperfúze vedoucí k myokardiálnímu stunningu a mozková hypoperfúze. Chlazení dialyzátu bylo poprvé testováno jako intervence v 80. letech 20. století ke snížení intradialyzační hypotenze. Od té doby existuje velké množství důkazů, které prokázaly příznivý účinek chlazení dialyzátu na krevní tlak. Bylo zjištěno, že chlazení dialyzátu zlepšuje stabilitu krevního tlaku a snižuje intradialyzační hypotenzi, což potvrdily dvě metaanalýzy.

V menších studiích bylo také prokázáno, že chlazení dialyzátu chrání před intradialyzační srdeční dysfunkcí a zmírňuje myokardiální stunning. V předchozí randomizované klinické studii financované NIHR výzkumníci testovali hypotézu, že zlepšená hemodynamická stabilita s chlazením dialyzátu sníží rozvoj ischemických lézí v mozku, jak bylo stanoveno difuzní tenzorovou zobrazovací (DTI) MRI. Výzkumníci randomizovali 73 účastníků na chlazení dialyzátu o 0,5○C pod tělesnou teplotu nebo standardní dialýzu při 37○C. Po jednom roce u pacientů se standardní hemodialýzou došlo ke změnám na MRI odpovídajícím ischemickému poškození mozku (zvýšená frakční anizotropie a snížená radiální difuzivita), chlazený dialyzát zlepšil hemodynamickou tolerabilitu a tato skupina byla chráněna před rozvojem změn bílé hmoty mozku. Studie byla navržena s DTI-MRI jako primárním výsledným měřítkem, což znamenalo, že studie nebyla dimenzována ani navržena k posouzení účinku na kognitivní funkce.

Více nedávno velká klastrová randomizovaná, na registrech založená pragmatická studie (MyTEMP) provedená v Kanadě nedokázala prokázat, že chlazení dialyzátu vede k přežitkovému prospěchu nebo snížení závažných kardiovaskulárních příhod. Avšak metodologická omezení, nedostatek podrobnosti dat na úrovni pacientů a absence důležitých výsledných měřítek zaměřených na pacienta znamenají, že tyto výsledky neřeší otázky, zda chlazení dialyzátu může zlepšit výsledné měřítka zaměřená na pacienta, včetně ochrany před rozvojem kognitivní poruchy.

CÍLE A VÝSLEDNÁ MĚŘÍTKA / KONCOVÉ BODY

Hemodialýza způsobuje významné hemodynamické účinky, často způsobuje poklesy krevního tlaku a vede ke snížené perfúzi srdeční a mozkové tkáně. Subklinické ischemické poškození mozku bylo proto navrženo jako mechanismus, kterým může hemodialýza způsobovat nebo urychlovat kognitivní poruchu. Výzkumníci dříve provedli randomizovanou kontrolovanou studii, která zkoumala účinky chlazení dialyzační tekutiny o 0,5○C pod tělesnou teplotu, jednoduché intervence, která snižuje pokles krevního tlaku během dialýzy. Ve srovnání se standardní dialýzou s teplotou dialyzační tekutiny 37○C tato studie prokázala, že chlazení dialyzátu zachovalo mikrostrukturu bílé hmoty mozku, jak bylo hodnoceno MRI. Avšak tato studie nebyla navržena k posouzení účinku chlazení dialyzátu na kognitivní funkce a nebyla k tomu dimenzována. Navazujíc na tuto práci výzkumníci nyní navrhují testovat hypotézu, že chlazení dialyzátu o 0,5○C pod tělesnou teplotu zachovává kognitivní funkce u pacientů na hemodialýze.

Tato randomizovaná kontrolovaná studie zodpoví důležitou klinickou otázku, zda chlazení dialyzátu vede k zachování kognitivních funkcí u lidí na hemodialýze, navazujíc na naši předchozí práci ukazující, že tato intervence zachovává strukturální integritu bílé hmoty mozku. Toto je důležité výsledné měřítko zaměřené na pacienta kvůli dopadu kognitivních funkcí na funkční stav a kvalitu života.