Охлаждение диализата для сохранения когнитивных функций у пациентов, получающих гемодиализ (COOL HD)

Когнитивные нарушения все чаще признаются серьезной проблемой у 25 000 взрослых с почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом в Соединенном Королевстве. Начало когнитивных нарушений происходит вскоре после начала гемодиализа и имеет ускоренное течение, так что некоторая степень когнитивных нарушений почти универсальна, и более двух третей пациентов имеют умеренное или значительное снижение по результатам тестирования когнитивных функций. Систематический обзор и метаанализ когнитивных функций у людей на гемодиализе показали, что их общие показатели когнитивных функций были на 25% ниже, чем у общей популяции, особенно в областях рабочей памяти, внимания, ориентации и исполнительных функций. Более того, годовой риск развития мультиинфарктной деменции у людей на гемодиализе более чем в 7 раз выше, чем в общей популяции. Исследователи ранее изучали микроструктуру белого вещества мозга у пациентов на гемодиализе с помощью диффузионно-тензорной магнитно-резонансной томографии (МРТ) и продемонстрировали наличие значительного повреждения белого вещества мозга у пациентов на гемодиализе по сравнению с контрольной группой, соответствующей по возрасту. Степень повреждения белого вещества мозга коррелировала с более низкими баллами в тестах когнитивных функций. Когнитивные нарушения у людей на гемодиализе являются важным компонентом синдрома старческой астении, который также распространен в этой популяции, и когнитивные нарушения приводят к повышенной зависимости, снижению качества жизни и уменьшают способность пациентов правильно принимать лекарства и соблюдать другие важные аспекты лечения, такие как диетические и жидкостные ограничения. Более того, когнитивные нарушения связаны со снижением выживаемости и более высокими показателями госпитализации. Это оказывает дополнительное негативное влияние на качество жизни и приводит к дополнительным затратам для службы здравоохранения.

Рабочая память — это способность удерживать и манипулировать информацией в краткосрочной перспективе, что позволяет выполнять когнитивные задачи. Это одна из исполнительных функций, и хорошо известно, что они являются предикторами способности выполнять повседневные действия, такие как управление лекарствами и использование транспорта; производительность в тестах на исполнительные функции является более сильным предиктором, чем общая когнитивная функция, для повседневной деятельности и жизненно важна для принятия решений. Рабочая память была предложена в качестве потенциальной цели лечения из-за ее важности как предиктора функции. Тест «Последовательность букв и цифр» (Letter Number Sequencing, LNS) является хорошо зарекомендовавшим себя тестом на рабочую память, он взят из батарей тестов Шкалы интеллекта взрослых Векслера-III и Шкалы интеллекта взрослых Векслера-IV. LNS имеет очевидную внешнюю валидность как тест на рабочую память. Участник слышит последовательность букв и цифр и должен отсортировать их в отдельные последовательности букв и цифр в правильном порядке. Тестирование рабочей памяти с помощью LNS у пациентов на гемодиализе по сравнению со здоровыми контрольными группами продемонстрировало значительное нарушение рабочей памяти у пациентов на гемодиализе. В настоящее время не существует доказанных вмешательств, защищающих когнитивные функции у людей на гемодиализе.

Хотя гемодиализ поддерживает жизнь у людей с почечной недостаточностью, все чаще признается, что гемодинамические эффекты самого лечения оказывают негативное влияние на кровоток в различных сосудистых руслах. Эти эффекты проявляются в виде интрадиалитической гипотензии, миокардиальной гипоперфузии, ведущей к оглушению миокарда, и церебральной гипоперфузии. Охлаждение диализата впервые было испытано в качестве вмешательства в 1980-х годах для снижения интрадиалитической гипотензии. С тех пор накопилось большое количество доказательств, демонстрирующих благотворное влияние охлаждения диализата на артериальное давление. Было обнаружено, что охлаждение диализата улучшает стабильность артериального давления и снижает интрадиалитическую гипотензию, что подтверждено в двух метаанализах.

В более мелких исследованиях также было показано, что охлаждение диализата защищает от интрадиалитической сердечной дисфункции и смягчает оглушение миокарда. В предыдущем рандомизированном клиническом исследовании, финансируемом NIHR, исследователи проверили гипотезу о том, что улучшенная гемодинамическая стабильность при охлаждении диализата снизит развитие ишемических поражений в головном мозге, определяемых с помощью диффузионно-тензорной визуализации (DTI) МРТ. Исследователи рандомизировали 73 участника на охлаждение диализата до 0,5°C ниже температуры тела или стандартный диализ при 37°C. Через год у пациентов на стандартном гемодиализе развились изменения на МРТ, соответствующие ишемическому повреждению головного мозга (повышенная фракционная анизотропия и сниженная радиальная диффузивность); охлажденный диализат улучшил гемодинамическую переносимость, и эта группа была защищена от развития изменений белого вещества мозга. Исследование было разработано с DTI-МРТ в качестве первичной конечной точки, и это означало, что исследование не было рассчитано или спроектировано для оценки влияния на когнитивные функции.

Совсем недавно крупное кластерное рандомизированное прагматическое исследование на основе регистров (MyTEMP), проведенное в Канаде, не смогло продемонстрировать, что охлаждение диализата приводит к преимуществам в выживаемости или снижению серьезных сердечно-сосудистых событий. Однако методологические ограничения, отсутствие детализации данных на уровне пациентов и отсутствие важных исходов, ориентированных на пациента, означают, что эти результаты не отвечают на вопросы о том, может ли охлаждение диализата улучшить исходы, ориентированные на пациента, включая защиту от развития когнитивных нарушений.

ЦЕЛИ И КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ / ИЗМЕРЯЕМЫЕ ПАРАМЕТРЫ

Гемодиализ вызывает значительные гемодинамические эффекты, часто вызывая падение артериального давления и приводя к снижению перфузии сердечной и мозговой ткани. Таким образом, субклиническое ишемическое повреждение головного мозга было предложено в качестве механизма, посредством которого гемодиализ может вызывать или ускорять когнитивные нарушения. Исследователи ранее провели рандомизированное контролируемое исследование, в котором изучались эффекты охлаждения диализной жидкости до 0,5°C ниже температуры тела — простого вмешательства, которое снижает падение артериального давления во время диализа. По сравнению со стандартным диализом с температурой диализной жидкости 37°C, это исследование продемонстрировало, что охлаждение диализата сохраняет микроструктуру белого вещества головного мозга, оцененную с помощью МРТ. Однако это исследование не было предназначено для оценки влияния охлаждения диализата на когнитивные функции и не было рассчитано на это. Основываясь на этой работе, исследователи теперь предлагают проверить гипотезу о том, что охлаждение диализата до 0,5°C ниже температуры тела сохраняет когнитивные функции у пациентов на гемодиализе.

Это рандомизированное контролируемое исследование даст ответ на важный клинический вопрос о том, приводит ли охлаждение диализата к сохранению когнитивных функций у людей на гемодиализе, основываясь на нашей предыдущей работе, показавшей, что это вмешательство сохраняет структурную целостность белого вещества головного мозга. Это важный исход, ориентированный на пациента, из-за влияния когнитивных функций на функциональный статус и качество жизни.