Refroidissement du dialysat pour la préservation de la fonction cognitive chez les personnes recevant une hémodialyse (COOL HD)

La déficience cognitive est de plus en plus reconnue comme un problème majeur chez les 25 000 adultes atteints d'insuffisance rénale traités par hémodialyse au Royaume-Uni. L'apparition de la déficience cognitive survient tôt après le début de l'hémodialyse et suit une évolution accélérée, de sorte qu'un certain degré de déficience cognitive est presque universel, et plus des deux tiers des patients présentent des réductions modérées à sévères lors des tests de fonction cognitive. Une revue systématique et une méta-analyse de la cognition chez les personnes sous hémodialyse ont révélé que leurs scores de fonction cognitive globale étaient 25 % inférieurs à ceux de la population générale, en particulier dans les domaines de la mémoire de travail, de l'attention, de l'orientation et de la fonction exécutive. De plus, le risque sur un an de développer une démence multi-infarctus chez les personnes sous hémodialyse est plus de 7 fois supérieur à celui de la population générale. Les chercheurs ont précédemment étudié la microstructure de la substance blanche cérébrale chez les patients sous hémodialyse en utilisant l'imagerie par résonance magnétique (IRM) de tenseur de diffusion et ont démontré la présence de lésions importantes de la substance blanche cérébrale chez les patients sous hémodialyse par rapport à des témoins appariés selon l'âge. La quantité de lésions de la substance blanche cérébrale était corrélée à des scores plus bas aux tests de fonction cognitive. La déficience cognitive chez les personnes sous hémodialyse est une composante majeure du syndrome de fragilité qui est également courant dans cette population, et la déficience cognitive entraîne une dépendance accrue, une mauvaise qualité de vie et réduit la capacité des patients à prendre correctement leurs médicaments et à suivre d'autres aspects importants du traitement tels que les restrictions alimentaires et hydriques. De plus, la déficience cognitive est associée à une survie réduite et à des taux d'hospitalisation plus élevés. Cela a un impact néfaste supplémentaire sur la qualité de vie et entraîne des coûts supplémentaires pour le service de santé.

La mémoire de travail est la capacité de retenir et de manipuler des informations à court terme, ce qui permet d'accomplir des tâches cognitives. C'est l'une des fonctions exécutives et il est bien établi que celles-ci sont des prédicteurs de la capacité à réaliser les activités de la vie quotidienne telles que la gestion des médicaments et l'utilisation des transports ; la performance aux tests de fonction exécutive est un prédicteur plus fort que la cognition générale pour les activités et est vitale pour la prise de décision. La mémoire de travail a été suggérée comme une cible de traitement potentielle en raison de son importance en tant que prédicteur de la fonction. Le test de Séquençage Lettres-Chiffres (LNS) est un test bien établi pour la mémoire de travail, dérivé des batteries de tests Wechsler Adult Intelligence Scale-III et Wechsler Adult Intelligence Scale-IV. Le LNS a une validité apparente claire en tant que test de mémoire de travail. Le participant entend une séquence de lettres et de chiffres et doit les trier en séquences distinctes de lettres et de chiffres dans le bon ordre. Le test de la mémoire de travail à l'aide du LNS chez les patients sous hémodialyse par rapport à des témoins sains a démontré une altération significative de la mémoire de travail chez les patients sous hémodialyse. Actuellement, il n'existe aucune intervention prouvée pour protéger la fonction cognitive chez les personnes sous hémodialyse.

Bien que l'hémodialyse maintienne la vie des personnes atteintes d'insuffisance rénale, il est de plus en plus reconnu que les effets hémodynamiques du traitement lui-même ont des effets négatifs sur le flux sanguin vers divers lits vasculaires. Ces effets se manifestent par une hypotension intradialytique, une hypoperfusion myocardique conduisant à un sidération myocardique et une hypoperfusion cérébrale. Le refroidissement du dialysat a été testé pour la première fois comme intervention dans les années 1980 pour réduire l'hypotension intradialytique. Depuis lors, de nombreuses preuves ont démontré l'effet bénéfique du refroidissement du dialysat sur la pression artérielle. Le refroidissement du dialysat s'est avéré améliorer la stabilité de la pression artérielle et réduire l'hypotension intradialytique, confirmé dans deux méta-analyses.

Dans des études plus petites, le refroidissement du dialysat a également montré qu'il protégeait contre la dysfonction cardiaque intradialytique et améliorait la sidération myocardique. Dans un essai clinique randomisé précédent financé par le NIHR, les chercheurs ont testé l'hypothèse qu'une stabilité hémodynamique améliorée avec le refroidissement du dialysat réduirait le développement de lésions ischémiques dans le cerveau, déterminé par l'imagerie par tenseur de diffusion (DTI) IRM. Les chercheurs ont randomisé 73 participants à un refroidissement du dialysat à 0,5 °C en dessous de la température corporelle ou à une dialyse standard à 37 °C. Après un an, les patients sous hémodialyse standard ont développé des changements IRM compatibles avec une lésion cérébrale ischémique (augmentation de l'anisotropie fractionnelle et réduction de la diffusivité radiale) ; le refroidissement du dialysat a amélioré la tolérabilité hémodynamique, et ce groupe a été protégé contre le développement de changements de la substance blanche cérébrale. L'essai a été conçu avec l'IRM-DTI comme mesure de résultat principale, ce qui signifiait que l'étude n'était pas dimensionnée ni conçue pour évaluer l'effet sur la fonction cognitive.

Plus récemment, un vaste essai pragmatique randomisé en grappes basé sur un registre (MyTEMP) mené au Canada n'a pas réussi à démontrer que le refroidissement du dialysat entraînait un bénéfice de survie ou une réduction des événements cardiovasculaires majeurs. Cependant, des limitations méthodologiques, un manque de granularité des données au niveau patient et l'absence de résultats importants centrés sur le patient signifient que ces résultats ne répondent pas aux questions de savoir si le refroidissement du dialysat peut améliorer les résultats centrés sur le patient, y compris la protection contre le développement d'une déficience cognitive.

OBJECTIFS ET MESURES DE RÉSULTATS / CRITÈRES D'ÉVALUATION

L'hémodialyse provoque des effets hémodynamiques significatifs, causant souvent des chutes de pression artérielle et conduisant à une perfusion réduite des tissus cardiaques et cérébraux. Une lésion ischémique subclinique du cerveau a donc été suggérée comme un mécanisme par lequel l'hémodialyse peut causer ou accélérer la déficience cognitive. Les chercheurs ont précédemment mené un essai contrôlé randomisé qui a examiné les effets du refroidissement du liquide de dialyse à 0,5 °C en dessous de la température corporelle, une intervention simple qui réduit la chute de pression artérielle pendant la dialyse. Par rapport à la dialyse standard avec une température du liquide de dialyse à 37 °C, cet essai a démontré que le refroidissement du dialysat préservait la microstructure de la substance blanche cérébrale, évaluée par IRM. Cependant, cet essai n'était pas conçu pour évaluer l'effet du refroidissement du dialysat sur la fonction cognitive et n'était pas dimensionné pour le faire. S'appuyant sur ces travaux, les chercheurs proposent maintenant de tester l'hypothèse que le refroidissement du dialysat à 0,5 °C en dessous de la température corporelle préserve la fonction cognitive chez les patients sous hémodialyse.

Cet essai contrôlé randomisé répondra à la question clinique importante de savoir si le refroidissement du dialysat conduit à la préservation de la fonction cognitive chez les personnes sous hémodialyse, s'appuyant sur nos travaux précédents montrant que cette intervention préserve l'intégrité structurelle de la substance blanche cérébrale. Il s'agit d'un résultat important centré sur le patient en raison de l'impact de la fonction cognitive sur l'état fonctionnel et la qualité de vie.