Chłodzenie dializatu w celu zachowania funkcji poznawczych u osób poddawanych hemodializie (COOL HD)

Zaburzenia funkcji poznawczych są coraz częściej uznawane za poważny problem u 25 000 dorosłych z niewydolnością nerek leczonych hemodializą w Wielkiej Brytanii. Początek zaburzeń poznawczych następuje wcześnie po rozpoczęciu hemodializy i ma przyspieszony przebieg, tak że pewien stopień upośledzenia funkcji poznawczych jest niemal powszechny, a ponad dwie trzecie pacjentów wykazuje umiarkowane do ciężkich obniżenie wyników w testach funkcji poznawczych. Przegląd systematyczny i metaanaliza funkcji poznawczych u osób poddawanych hemodializie wykazały, że ich ogólne wyniki funkcji poznawczych były o 25% niższe niż w populacji ogólnej, szczególnie w zakresie pamięci roboczej, uwagi, orientacji i funkcji wykonawczych. Co więcej, roczne ryzyko rozwoju otępienia wielozawałowego u osób poddawanych hemodializie jest ponad 7 razy wyższe niż w populacji ogólnej. Badacze wcześniej badali mikrostrukturę istoty białej mózgu u pacjentów hemodializowanych za pomocą obrazowania metodą rezonansu magnetycznego z tensorem dyfuzji (MRI) i wykazali obecność istotnego uszkodzenia istoty białej mózgu u pacjentów hemodializowanych w porównaniu z kontrolami dobranymi pod względem wieku. Stopień uszkodzenia istoty białej mózgu korelował z niższymi wynikami w testach funkcji poznawczych. Zaburzenia funkcji poznawczych u osób poddawanych hemodializie są głównym składnikiem zespołu słabości, który również jest powszechny w tej populacji, a zaburzenia poznawcze prowadzą do zwiększonej zależności, złej jakości życia i zmniejszają zdolność pacjentów do prawidłowego przyjmowania leków oraz przestrzegania innych ważnych aspektów leczenia, takich jak ograniczenia dietetyczne i płynów. Ponadto, zaburzenia funkcji poznawczych są związane ze zmniejszoną przeżywalnością i wyższymi wskaźnikami hospitalizacji. Ma to dalszy szkodliwy wpływ na jakość życia i powoduje dodatkowe koszty dla służby zdrowia.

Pamięć robocza to zdolność do przechowywania i manipulowania informacjami w umyśle w krótkim okresie, co umożliwia wykonywanie zadań poznawczych. Jest to jedna z funkcji wykonawczych i dobrze wiadomo, że są one predyktorami zdolności do wykonywania czynności życia codziennego, takich jak zarządzanie lekami i korzystanie z transportu; wyniki testów funkcji wykonawczych są silniejszym predyktorem niż ogólna sprawność poznawcza dla tych czynności i są kluczowe dla podejmowania decyzji. Pamięć robocza została zaproponowana jako potencjalny cel leczenia ze względu na jej znaczenie jako predyktora funkcjonowania. Test Sekwencjonowania Liter i Liczb (LNS) jest dobrze ugruntowanym testem pamięci roboczej, pochodzi z baterii testów Wechsler Adult Intelligence Scale-III i Wechsler Adult Intelligence Scale-IV. LNS ma wyraźną trafność twarzą jako test pamięci roboczej. Uczestnik słyszy sekwencję liter i liczb i musi je posortować w oddzielne sekwencje liter i liczb w odpowiedniej kolejności. Testowanie pamięci roboczej za pomocą LNS u pacjentów hemodializowanych w porównaniu ze zdrowymi kontrolami wykazało istotne upośledzenie pamięci roboczej u pacjentów hemodializowanych. Obecnie nie ma interwencji, których skuteczność w ochronie funkcji poznawczych u osób poddawanych hemodializie została udowodniona.

Chociaż hemodializa podtrzymuje życie osób z niewydolnością nerek, coraz częściej uznaje się, że hemodynamiczne skutki samego leczenia mają negatywny wpływ na przepływ krwi do różnych łożysk naczyniowych. Efekty te manifestują się jako hipotensja śródczaszkowa, hipoperfuzja mięśnia sercowego prowadząca do osłabienia mięśnia sercowego i hipoperfuzja mózgu. Chłodzenie dializatu po raz pierwszy przetestowano jako interwencję w latach 80. w celu zmniejszenia hipotensji śródczaszkowej. Od tego czasu zgromadzono wiele dowodów wykazujących korzystny wpływ chłodzenia dializatu na ciśnienie krwi. Stwierdzono, że chłodzenie dializatu poprawia stabilność ciśnienia krwi i zmniejsza hipotensję śródczaszkową, co potwierdzono w dwóch metaanalizach.

W mniejszych badaniach wykazano również, że chłodzenie dializatu chroni przed śródczaszkową dysfunkcją serca i łagodzi osłabienie mięśnia sercowego. W poprzednim randomizowanym badaniu klinicznym finansowanym przez NIHR, badacze przetestowali hipotezę, że poprawiona stabilność hemodynamiczna dzięki chłodzeniu dializatu zmniejszy rozwój zmian niedokrwiennych w mózgu, określonych za pomocą obrazowania metodą rezonansu magnetycznego z tensorem dyfuzji (DTI). Badacze randomizowali 73 uczestników do chłodzenia dializatu do 0,5°C poniżej temperatury ciała lub standardowej dializy w temperaturze 37°C. Po roku pacjenci poddawani standardowej hemodializie rozwinęli zmiany w MRI zgodne z niedokrwiennym uszkodzeniem mózgu (zwiększona anizotropia frakcyjna i zmniejszona dyfuzyjność promieniowa), chłodzenie dializatu poprawiło tolerancję hemodynamiczną, a ta grupa była chroniona przed rozwojem zmian w istocie białej mózgu. Badanie zostało zaprojektowane z DTI-MRI jako główną miarą wyniku, co oznaczało, że badanie nie miało mocy ani nie było zaprojektowane do oceny wpływu na funkcje poznawcze.

Bardziej niedawno, duże pragmatyczne badanie randomizowane klasterowe oparte na rejestrze (MyTEMP) przeprowadzone w Kanadzie nie wykazało, że chłodzenie dializatu przynosi korzyści w przeżywalności lub redukcji poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Jednak ograniczenia metodologiczne, brak szczegółowości danych na poziomie pacjenta i brak ważnych wyników skoncentrowanych na pacjencie oznaczają, że te wyniki nie odpowiadają na pytania, czy chłodzenie dializatu może poprawić wyniki skoncentrowane na pacjencie, w tym ochronę przed rozwojem zaburzeń funkcji poznawczych.

CELE I MIARY WYNIKÓW / PUNKTY KOŃCOWE

Hemodializa powoduje znaczące efekty hemodynamiczne, często powodując spadki ciśnienia krwi i prowadząc do zmniejszonej perfuzji tkanki sercowej i mózgowej. Subkliniczne uszkodzenie niedokrwienne mózgu zostało zatem zaproponowane jako mechanizm, przez który hemodializa może powodować lub przyspieszać zaburzenia funkcji poznawczych. Badacze wcześniej przeprowadzili randomizowane badanie kontrolowane, które badało efekty chłodzenia płynu dializacyjnego do 0,5°C poniżej temperatury ciała, prostej interwencji, która zmniejsza spadek ciśnienia krwi podczas dializy. W porównaniu ze standardową dializą z temperaturą płynu dializacyjnego 37°C, to badanie wykazało, że chłodzenie dializatu zachowuje mikrostrukturę istoty białej mózgu ocenianą za pomocą MRI. Jednak to badanie nie było zaprojektowane do oceny wpływu chłodzenia dializatu na funkcje poznawcze i nie miało mocy, aby to zrobić. Bazując na tej pracy, badacze proponują teraz przetestowanie hipotezy, że chłodzenie dializatu do 0,5°C poniżej temperatury ciała zachowuje funkcje poznawcze u pacjentów hemodializowanych.

To randomizowane badanie kontrolowane odpowie na ważne pytanie kliniczne, czy chłodzenie dializatu prowadzi do zachowania funkcji poznawczych u osób poddawanych hemodializie, opierając się na naszej poprzedniej pracy pokazującej, że ta interwencja zachowuje integralność strukturalną istoty białej mózgu. Jest to ważny wynik skoncentrowany na pacjencie ze względu na wpływ funkcji poznawczych na stan funkcjonalny i jakość życia.