Dialysatkühlung zur Erhaltung der kognitiven Funktion bei Personen, die eine Hämodialyse erhalten (COOL HD)

Kognitive Beeinträchtigungen werden zunehmend als ein großes Problem bei den 25.000 Erwachsenen mit Nierenversagen erkannt, die in Großbritannien mit Hämodialyse behandelt werden. Der Beginn der kognitiven Beeinträchtigung tritt früh nach Beginn der Hämodialyse auf und verläuft beschleunigt, sodass ein gewisses Maß an kognitiver Beeinträchtigung nahezu universell ist und über zwei Drittel der Patienten moderate bis schwere Einschränkungen bei kognitiven Funktionstests aufweisen. Eine systematische Übersicht und Metaanalyse der Kognition bei Menschen unter Hämodialyse ergab, dass ihre globalen kognitiven Funktionswerte 25 % niedriger waren als in der Allgemeinbevölkerung, insbesondere in den Bereichen Arbeitsgedächtnis, Aufmerksamkeit, Orientierung und exekutive Funktionen. Darüber hinaus ist das Einjahresrisiko für die Entwicklung einer Multiinfarkt-Demenz bei Menschen unter Hämodialyse mehr als 7-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung. Forscher untersuchten zuvor die Mikrostruktur der weißen Hirnsubstanz bei Hämodialysepatienten mittels Diffusions-Tensor-Magnetresonanztomographie (MRT) und zeigten das Vorhandensein signifikanter Schäden der weißen Hirnsubstanz bei Hämodialysepatienten im Vergleich zu altersangepassten Kontrollpersonen. Das Ausmaß der Schädigung der weißen Hirnsubstanz korrelierte mit niedrigeren Werten bei kognitiven Funktionstests. Kognitive Beeinträchtigungen bei Menschen unter Hämodialyse sind eine Hauptkomponente des Gebrechlichkeitssyndroms, das in dieser Bevölkerungsgruppe ebenfalls häufig vorkommt, und kognitive Beeinträchtigungen führen zu erhöhter Abhängigkeit, schlechter Lebensqualität und verringern die Fähigkeit der Patienten, Medikamente korrekt einzunehmen und andere wichtige Aspekte der Behandlung wie diätetische und Flüssigkeitsbeschränkungen einzuhalten. Darüber hinaus sind kognitive Beeinträchtigungen mit einer reduzierten Überlebensrate und höheren Krankenhausaufenthaltsraten verbunden. Dies hat weitere nachteilige Auswirkungen auf die Lebensqualität und führt zu zusätzlichen Kosten für den Gesundheitsdienst.

Das Arbeitsgedächtnis ist die Fähigkeit, Informationen kurzfristig im Gedächtnis zu behalten und zu manipulieren, was die Erledigung kognitiver Aufgaben ermöglicht. Es ist eine der exekutiven Funktionen, und es ist gut etabliert, dass diese Prädiktoren für die Fähigkeit sind, Aktivitäten des täglichen Lebens wie die Medikamenteneinnahme und die Nutzung von Verkehrsmitteln durchzuführen; die Leistung bei exekutiven Funktionstests ist ein stärkerer Prädiktor als die allgemeine Kognition für Aktivitäten und ist entscheidend für die Entscheidungsfindung. Das Arbeitsgedächtnis wurde aufgrund seiner Bedeutung als Prädiktor für die Funktion als potenzielles Behandlungsziel vorgeschlagen. Der Letter Number Sequencing (LNS)-Test ist ein etablierter Test für das Arbeitsgedächtnis, der aus den Wechsler Adult Intelligence Scale-III- und Wechsler Adult Intelligence Scale-IV-Testbatterien stammt. Der LNS hat eine klare Augenscheinvalidität als Test des Arbeitsgedächtnisses. Der Teilnehmer hört eine Abfolge von Buchstaben und Zahlen und muss sie in separate Sequenzen von Buchstaben und Zahlen in der richtigen Reihenfolge sortieren. Die Testung des Arbeitsgedächtnisses mit LNS bei Hämodialysepatienten im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen zeigte eine signifikante Beeinträchtigung des Arbeitsgedächtnisses bei Hämodialysepatienten. Derzeit gibt es keine Interventionen, die nachweislich die kognitive Funktion bei Menschen unter Hämodialyse schützen.

Obwohl die Hämodialyse für Menschen mit Nierenversagen lebenserhaltend ist, wird zunehmend anerkannt, dass die hämodynamischen Effekte der Behandlung selbst negative Auswirkungen auf die Durchblutung verschiedener Gefäßbetten haben. Diese Effekte manifestieren sich als intradialytische Hypotonie, myokardiale Hypoperfusion, die zu Myokard-Stunning führt, und zerebrale Hypoperfusion. Dialysatkühlung wurde erstmals in den 1980er Jahren als Intervention getestet, um intradialytische Hypotonie zu reduzieren. Seitdem gibt es eine große Anzahl von Belegen, die den positiven Effekt der Dialysatkühlung auf den Blutdruck demonstriert haben. Es wurde festgestellt, dass Dialysatkühlung die Stabilität des Blutdrucks verbessert und intradialytische Hypotonie reduziert, was in zwei Metaanalysen bestätigt wurde.

In kleineren Studien wurde auch gezeigt, dass Dialysatkühlung vor intradialytischer Herzfunktionsstörung schützt und Myokard-Stunning verbessert. In einer früheren, vom NIHR finanzierten randomisierten klinischen Studie testeten Forscher die Hypothese, dass eine verbesserte hämodynamische Stabilität durch Dialysatkühlung die Entwicklung ischämischer Läsionen im Gehirn, bestimmt durch Diffusions-Tensor-Bildgebung (DTI)-MRT, reduzieren würde. Die Forscher randomisierten 73 Teilnehmer auf Dialysatkühlung auf 0,5 °C unter Körpertemperatur oder Standarddialyse bei 37 °C. Nach einem Jahr entwickelten die Standard-Hämodialysepatienten MRT-Veränderungen, die mit ischämischer Hirnverletzung vereinbar waren (erhöhte fraktionelle Anisotropie und reduzierte radiale Diffusivität); gekühltes Dialysat verbesserte die hämodynamische Verträglichkeit, und diese Gruppe war vor der Entwicklung von Veränderungen der weißen Hirnsubstanz geschützt. Die Studie wurde mit DTI-MRT als primärem Endpunkt konzipiert, was bedeutete, dass die Studie weder ausgelegt noch dimensioniert war, um die Auswirkung auf die kognitive Funktion zu bewerten.

Vor kurzem konnte eine große cluster-randomisierte, registerbasierte pragmatische Studie (MyTEMP), die in Kanada durchgeführt wurde, nicht nachweisen, dass Dialysatkühlung zu einem Überlebensvorteil oder einer Reduktion schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse führt. Methodische Einschränkungen, fehlende Granularität der Patientenebenen-Daten und das Fehlen wichtiger patientenzentrierter Endpunkte bedeuten jedoch, dass diese Ergebnisse die Frage, ob das Kühlen des Dialysats patientenzentrierte Ergebnisse, einschließlich des Schutzes vor der Entwicklung kognitiver Beeinträchtigungen, verbessern kann, nicht beantworten.

ZIELE UND ERGEBNISMASSE/ ENDPUNKTE

Hämodialyse verursacht signifikante hämodynamische Effekte, die oft zu Blutdruckabfällen und reduzierter Perfusion von Herz- und Hirngewebe führen. Subklinische ischämische Hirnverletzungen wurden daher als ein Mechanismus vorgeschlagen, durch den Hämodialyse kognitive Beeinträchtigungen verursachen oder beschleunigen kann. Forscher führten zuvor eine randomisierte kontrollierte Studie durch, die die Auswirkungen des Kühlens des Dialysats auf 0,5 °C unter Körpertemperatur untersuchte, eine einfache Intervention, die den Blutdruckabfall während der Dialyse reduziert. Im Vergleich zur Standarddialyse mit einer Dialysattemperatur von 37 °C zeigte diese Studie, dass Dialysatkühlung die Mikrostruktur der weißen Hirnsubstanz, bewertet durch MRT, erhielt. Diese Studie war jedoch nicht darauf ausgelegt, die Wirkung der Dialysatkühlung auf die kognitive Funktion zu bewerten, und hatte dafür auch nicht die nötige statistische Power. Aufbauend auf dieser Arbeit schlagen Forscher nun vor, die Hypothese zu testen, dass das Kühlen des Dialysats auf 0,5 °C unter Körpertemperatur die kognitive Funktion bei Hämodialysepatienten erhält.

Diese randomisierte kontrollierte Studie wird die wichtige klinische Frage beantworten, ob Dialysatkühlung zur Erhaltung der kognitiven Funktion bei Menschen unter Hämodialyse führt, und baut auf unserer früheren Arbeit auf, die zeigte, dass diese Intervention die strukturelle Integrität der weißen Hirnsubstanz bewahrt. Dies ist ein wichtiger patientenzentrierter Endpunkt aufgrund der Auswirkung der kognitiven Funktion auf den funktionellen Status und die Lebensqualität.