改善长期左心室辅助装置支持患者健康相关生活质量的姑息治疗干预 (PALL-VAD)

具体目标

美国约有600万成年人被诊断为心力衰竭（HF），预计到2030年患病率将上升至800万。每年约有5%（30万）的心力衰竭患者发展为终末期或晚期心力衰竭（AHF）。一旦患者被诊断为AHF，死亡率很高，中位生存期仅为一年。只有两种疗法被证明对AHF有生存和生活质量益处：心脏移植（HT）和左心室辅助装置（LVAD）。很大比例的AHF患者不符合HT条件，而HT仍然是一种稀缺资源，需求大大超过供体供应。因此，LVAD疗法的出现改变了无法接受HT的AHF患者的护理。在2010年至2019年期间，超过25,000名患者接受了LVAD植入。大多数LVAD植入旨在作为长期（“终点”）疗法。因此，接受长期LVAD（LT-LVAD）疗法（定义为由于不可改变因素预计无法进行HT的患者）的患者数量每年持续增加。随着这些患者经历与年龄相关的疾病，如癌症和痴呆，他们对症状管理和预先护理计划的需求将随着时间的推移而增加。姑息治疗可以在改善这些患者的健康相关生活质量（HRQoL）方面发挥重要作用。

尽管接受LVAD的患者与药物治疗的患者相比生存率有所提高，但他们经历了独特的LVAD相关危害，影响生活质量。姑息治疗是心力衰竭患者护理中具有关键作用的亚专业，专注于改善严重疾病患者在整个疾病轨迹中的生活质量和减轻痛苦。心力衰竭姑息治疗（PAL-HF）试验表明，与接受常规护理的患者相比，接受门诊姑息治疗的患者在HRQoL、抑郁、焦虑和精神福祉量表上持续显著改善。然而，迄今为止，尚无研究探讨姑息治疗在LT-LVAD人群中的作用或影响。

综上所述，这些研究突出了主要差距和机会，以更好地理解LT-LVAD患者HRQoL相关因素，并设计干预措施以改善其HRQoL。研究者假设姑息治疗专家可以显著改善所有LT-LVAD患者的HRQoL，并额外减少弱势人群在HRQoL方面的差异。

研究者旨在通过在大西洋中部地区两家大型AHF治疗中心——MedStar华盛顿医院中心和Inova Schar心脏与血管研究所进行的一项研究来填补这些差距并检验这些假设。结合这两家中心将增强多样性、患者招募和研究团队的专业知识。研究团队将由两家机构的AHF和姑息治疗代表及领导组成，以确保在研究以下目标时取得成功：

具体目标1：在150名接受LT-LVAD治疗的患者的横断面中，建立多个领域的HRQoL基线测量，并检查不良HRQoL与患者人口统计学、健康社会决定因素和医疗并发症之间的关联。研究者假设，女性及历史上边缘化的LT-LVAD人群更可能具有较低的基线HRQoL。

具体目标2：实施一项非盲试点研究，将90名LT-LVAD患者随机分配至姑息治疗跨学科干预组或常规护理组，并评估其对HRQoL的影响。此目标将研究该干预的可行性和可接受性。

本研究的目标是生成所需的数据和知识，以获得NIH R系列资助，资助一项随机对照试验，以测试结构化、前瞻性姑息治疗干预对LT-LVAD患者的疗效。如果结果积极，这将彻底改变LVAD后治疗范式，使姑息治疗融入LT-LVAD患者的纵向护理成为标准护理。

背景与意义 心力衰竭影响全球数百万人，在一般人群中的估计患病率为1-2%，在70岁或以上人群中高达10%。在美国，超过600万成年人被诊断为HF，患病率正在上升。其中一部分（每年5%或约30万）将进展为AHF，其死亡率高，中位生存期仅为一年。只有两种疗法被证明对AHF有生存益处：心脏移植（HT）和左心室辅助装置（LVAD）。很大比例的AHF患者不符合HT条件，而HT仍然是一种稀缺资源，需求大大超过供应。

LVAD疗法改变了无法接受HT的AHF患者的护理。在2010年至2019年期间，超过25,000名患者接受了LVAD，接受LVAD治疗的患者数量每年持续增加。LVAD植入有多种适应症——有些是作为移植、候选或恢复的桥梁，而在其他情况下，对于因不可改变因素无法从HT中获益的患者，它是长期或终身疗法（LT-此后称为LT-LVAD）。2021年，81.1%的植入LVAD被分类为LT疗法，而2014年这一比例为50.4%。这些患者面临与年龄相关疾病（如痴呆和癌症）的风险，这可能给治疗、症状负担和生活质量带来额外挑战。

虽然LVAD疗法改善了AHF的生存率，但独特的LVAD相关负担仍然影响生活质量。接受LVAD治疗的患者可能因术后失能导致的自主性丧失、失业、对护理人员的依赖增加以及与LVAD护理和死亡风险相关的焦虑而受苦。LT-LVAD患者的HRQoL仍未被充分描述。例如，机械辅助循环支持跨机构注册表（INTERMACS）是最大的全国性LVAD患者注册表，然而，它仅捕获堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）和欧洲五维健康量表（EQ-5D）得分，未研究和描述几个重要的生活质量领域，特别是在LT-LVAD人群中。

姑息治疗这一专注于生活质量的专科可能非常适合改善LT-LVAD患者的HRQoL。姑息治疗旨在改善严重疾病患者在整个疾病轨迹中的生活质量和减轻痛苦。越来越多的证据日益突出姑息治疗干预在心力衰竭人群中的关键作用。PAL-HF试验表明，与接受常规护理的患者相比，接受门诊姑息治疗的患者在HRQoL、抑郁、焦虑和精神困扰量表上持续显著改善。然而，迄今为止，尚无研究探讨姑息治疗在LT-LVAD人群中的作用或影响。

综上所述，这些研究强调了理解LT-LVAD患者较低HRQoL相关因素的主要差距，并突出了设计干预措施以改善所有LT-LVAD接受者HRQoL的机会。还存在减少女性和边缘化人群HRQoL差异的机会，他们在心血管结局研究中常被忽视，但相对于获益，他们不成比例地承受LT-LVAD的负担。我们提出的研究旨在填补这些差距。研究者假设，女性及历史上边缘化的LT-LVAD人群在多个领域更可能具有较低的基线HRQoL，并且姑息治疗干预可能显著改善所有LT-LVAD患者的HRQoL，并额外减少亚组间HRQoL的差异。

姑息治疗和AHF团队在MedStar华盛顿医院中心心脏与血管研究所（MHVI）和Inova Schar心脏与血管研究所（ISHV）都紧密交织。合作范围包括LVAD植入前后的患者临床护理。鉴于越来越多的证据表明姑息治疗对患者生活质量的积极影响，以及研究机构中LT-LVAD患者姑息治疗参与的不一致性，本研究旨在首先在大西洋中部地区两家中心的大型LT-LVAD人群中，全面量化多个未被充分研究的领域的HRQoL负担。其次，旨在研究随机、非盲姑息治疗干预对LT-LVAD患者HRQoL的可行性和可接受性。结合两家大型中心将增强多样性、患者招募和研究团队的专业知识。

如果本研究证明姑息治疗作为LT-LVAD患者干预的可行性和可接受性，将为开发大型随机试验以测试姑息治疗对LT-LVAD接受者的疗效提供依据。如果姑息治疗被证明能有效改善LT-LVAD患者的HRQoL，这将通过将姑息治疗专家融入LT-LVAD患者的纵向护理，彻底改变LVAD后治疗范式。本项目的影响范围预计将覆盖数千名接受LT-LVAD治疗的患者，以及未来可能接受该技术及其后续迭代的患者。

初步研究 我们在MHVI进行的回顾性研究检查了2017年至2021年间接受植入的233名LT-LVAD患者（发表于《心力衰竭杂志》），表明我们队列中的LT-LVAD患者经历了高负担的医疗并发症、住院和因急性疾病住院的时间。尽管这些医疗并发症（心理社会和身体上）带来了负担和损失，但在这个真实世界队列中，只有34%的患者接受了门诊姑息治疗（OPC）。重要的是，这项研究表明，首次OPC就诊时间平均在死亡前12个月，表明患者仅在疾病进程后期才被转诊至OPC，因此从OPC服务中获益的时间更少。

研究者已在MHVI完成了15名LT-LVAD患者在5周内的基线HRQoL评估，使用目标1中将收集的量表（表）涵盖HRQoL的多个领域。迄今为止，在访谈的15名患者中，三分之一为女性，73%为黑人，中位年龄为72岁。平均KCCQ-12得分为55.5（标准差8.0），EQ-5D为8.8（标准差3.4），FACIT-Pal为42.3（标准差8.1）。这些初步数据表明患者愿意参与此类研究，且研究机构具备进行拟议研究的专业知识和资源。

方法 目标1：研究者将纳入年龄超过18岁、接受LT-LVAD支持（由于不可改变的移植候选障碍，预计不考虑HT）的患者。正在评估、已列入名单或已接受HT的患者将被排除。研究者将收集包括KCCQ-12、EQ-5D、FACIT-Pal-14（通过多个领域评估自我报告的生活质量，包括身体福祉、社会/家庭福祉、情感福祉和功能福祉）、医院焦虑抑郁量表（HADS）、IES-6（测量创伤后应激障碍症状负担）、MCS A-QOL 20（测量LVAD治疗的具体负担和对LVAD治疗的满意度）、FACIT-Sp-12（测量精神/存在困扰）和FACIT-TS-G量表（测量治疗满意度/负担）等项目，来自LT-LVAD患者的横断面。所有这些评估在研究员协助下大约需要45-60分钟完成。通过比较这些量表的反应，并使用标准回归或比例优势模型控制混杂因素（如不良医疗并发症——慢性感染、反复住院等），研究者旨在描述整体队列的HRQoL特征，并理解亚组（如女性和黑人LVAD患者）之间的差异。

目标2：此目标包括一项针对接受LVAD治疗患者的随机、非盲姑息治疗干预试点研究。研究者将提供随机化，将目标1中评估的、在过去6个月内未接受门诊姑息治疗服务的患者纳入试验。常规护理组将包括常规LVAD护理，由临床医生触发转诊至姑息治疗专家评估。姑息治疗组模仿PAL-HF试验中一组心力衰竭患者描述的干预。干预将由一名经过标准化培训的姑息治疗专科执业护士（NP）实施。NP将大约每6周与患者进行一次访视。根据NP评估，患者将被转诊至姑息治疗牧师、社会工作者和/或药剂师进行跨学科支持性护理。此外，根据基线临床评估量表和症状，患者将获得支持性药物或转诊至心脏康复和行为健康/精神病学。有关干预（包括转诊、药物医嘱或其他特定咨询）的数据将从NP的诊所记录中提取。在首次姑息治疗评估后6个月，将对两组患者重复上述HRQoL量表。每个工具对应特定的HRQoL领域，可能受表中列出的潜在干预影响。将通过调查参与者（患者和提供者）对试点的看法来评估该干预的可行性和可接受性。为此，研究者将使用定量调查和定性访谈进行混合方法分析。

分析计划

目标1将使用描述性和推断性统计分析。研究者旨在招募每个研究点符合研究标准的LT-LVAD支持患者约50%（约150名患者的横断面）。研究者将与MedStar健康中心生物统计学、信息学与数据科学（CBIDS）的经验丰富的生物统计学家合作。将使用标准回归或比例优势模型（所有有序结局和任何偏态结局）研究HRQoL结局与患者人口统计学和医疗并发症之间的关联。例如，KCCQ是一种疾病特异性问卷，得分从0到100，高分代表更好的健康状况。研究者将使用单变量回归估计任何人口统计学变量或医疗并发症增加较差KCCQ得分可能性的潜力。所有具有较大估计比值比的因素将被评估用于后续随机前瞻性试验的分层抽样可行性。

目标2将评估拟议干预的可行性和可接受性。研究者将招募并随机分配45名患者至每组进行此试点研究。本研究未设定检验HRQoL改善主要结局变化的功效。该标准化干预的可行性和可接受性将是目标2的主要目标。RE-AIM框架将用于评估患者和提供者是否认为干预可接受。可行性结局将通过干预招募人数、保留率和6个月干预期间的随访来衡量。研究者将量化有多少患者接受了支持性药物或转诊至姑息治疗跨学科团队成员（社会工作者、牧师和药剂师）、行为健康和心脏康复。将评估这些辅助服务的随访率。将比较两组的再住院率。为了研究可接受性，研究者将对患者进行调查，考察他们对干预的看法。研究者将使用基于李克特量表的调查工具，并对干预组患者进行个别半结构化访谈，以了解他们对障碍/促进因素以及在大规模实施前对干预及其评估的额外适应或改进需求的看法。

本研究的数据管理计划将包括创建和维护REDCap数据库。研究团队具备与CBIDS生物信息学家协调以生成和实施REDCap数据库的专业知识。

完成本项目后，研究者将生成所需证据，为一项结构化、前瞻性姑息治疗干预的疗效研究提供依据，旨在改善LT-LVAD患者的生活质量。研究者将使用试点进一步改进研究方案、干预/实践标准、随机化和知情同意流程，以及大型随机对照试验所需的基础设施。