Palliatieve zorginterventie ter verbetering van de gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit voor patiënten met langdurige LVAD-ondersteuning (PALL-VAD)

SPECIFIEKE DOELSTELLINGEN

Ongeveer 6 miljoen volwassenen in de Verenigde Staten hebben de diagnose hartfalen (HF) en de prevalentie zal naar verwachting stijgen tot 8 miljoen in 2030. Ongeveer 5% (300.000) HF-patiënten per jaar ontwikkelen eindstadium of gevorderd hartfalen (AHF). De sterftecijfers zijn hoog zodra een patiënt de diagnose AHF krijgt, met een mediane overleving van slechts één jaar. Slechts twee therapieën hebben overlevings- en kwaliteit van levensvoordeel aangetoond voor AHF: harttransplantatie (HT) en linker ventrikel assist device (LVAD). Een aanzienlijk deel van de patiënten met AHF komt niet in aanmerking voor HT, wat een schaarse hulpbron blijft waarbij de vraag de donorvoorraad ver overtreft. De komst van LVAD-therapie heeft dus de zorg voor patiënten met AHF die geen HT kunnen ondergaan getransformeerd. Meer dan 25.000 patiënten ontvingen LVAD's in de periode van 2010 tot 2019. De meerderheid van de LVAD's wordt geïmplanteerd met de bedoeling langdurige ("destination") therapie te zijn. Daarom neemt het aantal patiënten dat leeft met langdurige LVAD (LT-LVAD) therapie (gedefinieerd als patiënten waarvan niet wordt verwacht dat ze HT kunnen ondergaan vanwege niet-aanpasbare factoren) elk jaar toe. Naarmate deze patiënten leeftijdsgerelateerde ziekten zoals kanker en dementie ervaren, zullen hun behoeften aan symptoombeheersing en vooruitlopende zorgplanning in de loop van de tijd toenemen. Palliatieve zorg kan een belangrijke rol spelen bij het verbeteren van HRQoL voor deze patiënten.

Hoewel patiënten met LVAD's een verbeterde overleving hebben vergeleken met patiënten die medisch worden behandeld, ervaren ze unieke LVAD-gerelateerde schade die de kwaliteit van leven beïnvloedt. Palliatieve zorg is een subspecialisme met een cruciale rol in de zorg voor HF-patiënten, gericht op verbetering van de kwaliteit van leven en vermindering van lijden bij patiënten met ernstige ziekte gedurende hun ziekteverloop. De Palliative Care in Heart Failure (PAL-HF) studie toonde aan dat patiënten die poliklinische palliatieve zorg ontvingen consistente en significante verbeteringen hadden in HRQoL, depressie, angst en spiritueel welzijnsscores vergeleken met patiënten die gebruikelijke zorg ontvingen. Tot op heden hebben echter geen studies de rol of impact van palliatieve zorg in de LT-LVAD-populatie onderzocht.

Samen genomen belichten deze studies belangrijke hiaten en kansen om factoren geassocieerd met HRQoL bij LT-LVAD-patiënten beter te begrijpen en interventies te ontwerpen om hun HRQoL te verbeteren. De onderzoekers veronderstellen dat palliatieve zorgspecialisten HRQoL significant kunnen verbeteren voor alle LT-LVAD-patiënten, met het extra voordeel van het verminderen van verschillen in HRQoL onder kwetsbare populaties.

De onderzoekers willen deze hiaten aanpakken en deze hypothesen testen in een studie bij twee grote AHF-therapiecentra in de Mid-Atlantic-regio-MedStar Washington Hospital Center en Inova Schar Heart and Vascular Institute, die gecombineerd diversiteit, patiëntenwerving en expertise van het studieteam zullen versterken. Het studieteam zal bestaan uit AHF- en palliatieve zorgvertegenwoordiging en leiderschap bij beide instellingen om succes te garanderen bij het bestuderen van de volgende doelstellingen:

Specifieke Doelstelling 1: Basismetingen van HRQoL over meerdere domeinen vaststellen in een dwarsdoorsnede van 150 patiënten die leven met LT-LVAD en associaties onderzoeken tussen nadelige HRQoL en patiëntdemografie, sociale determinanten van gezondheid, en medische complicaties. De onderzoekers veronderstellen dat vrouwen en historisch gemarginaliseerde populaties met LT-LVAD meer kans hebben op lagere baseline HRQoL.

Specifieke Doelstelling 2: Een ongeblindeerde pilotstudie implementeren van 90 LT-LVAD-patiënten gerandomiseerd naar een palliatieve zorg interdisciplinaire interventie versus gebruikelijke zorg en de impact op HRQoL beoordelen. De haalbaarheid en aanvaardbaarheid van deze interventie zullen in deze doelstelling worden bestudeerd.

Het doel van deze studie is om de gegevens en kennis te genereren die nodig zijn om een NIH R-serie subsidie te verkrijgen om een gerandomiseerde gecontroleerde studie te financieren om de effectiviteit van een gestructureerde, prospectieve palliatieve zorg interventie voor LT-LVAD-patiënten te testen. Als de resultaten positief zijn, zal dit het post-LVAD-behandelingsparadigma revolutionair veranderen, waardoor integratie van palliatieve zorg in longitudinale zorg van LT-LVAD-patiënten de standaard van zorg wordt.

ACHTERGROND EN SIGNIFICANTIE Hartfalen treft miljoenen wereldwijd, met een geschatte prevalentie van 1-2% in de algemene populatie en tot 10% bij 70-plussers. In de Verenigde Staten hebben meer dan 6 miljoen volwassenen de diagnose HF, en de prevalentie stijgt. Een subset (5% per jaar of ongeveer 300.000) zal progressie naar AHF doormaken waarbij sterftecijfers hoog zijn met een mediane overleving van slechts één jaar. Slechts twee therapieën hebben een overlevingsvoordeel aangetoond voor AHF: harttransplantatie (HT) en linker ventrikel assist devices (LVAD). Een aanzienlijk deel van de patiënten met AHF komt niet in aanmerking voor HT, wat een schaarse hulpbron blijft waarbij de vraag de aanbod ver overtreft.

LVAD-therapie heeft de zorg voor patiënten met AHF die geen HT kunnen ondergaan getransformeerd. Meer dan 25.000 patiënten ontvingen LVAD's in de periode van 2010 tot 2019, en het aantal patiënten dat leeft met LVAD-therapie blijft elk jaar toenemen. Er zijn verschillende indicaties voor LVAD-implantatie-sommige zijn brug naar transplantatie, kandidaatstelling of naar herstel, terwijl in andere het langdurige of levenslange therapie is (LT-hierna aangeduid als LT-LVAD) voor patiënten die geen voordeel zullen halen uit HT vanwege niet-aanpasbare factoren. In 2021 werd 81,1% van de geïmplanteerde LVAD's geclassificeerd als LT-therapie, vergeleken met 50,4% van de patiënten in 2014. Deze patiënten lopen risico op leeftijdsgerelateerde ziekten zoals dementie en kanker, die extra uitdagingen kunnen opleveren voor behandeling, symptoomlast en kwaliteit van leven.

Hoewel LVAD-therapie overleving in AHF heeft verbeterd, beïnvloeden unieke LVAD-gerelateerde lasten nog steeds de kwaliteit van leven. Patiënten die leven met LVAD's kunnen lijden onder verlies van autonomie door verzwakking van postoperatieve deconditionering, verlies van werk, toenemende afhankelijkheid van zorgverleners en angst gerelateerd aan LVAD-zorg en risico op sterfte. De HRQoL van LT-LVAD-patiënten blijft onvoldoende beschreven. Het Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) is bijvoorbeeld het grootste nationale register van LVAD-patiënten, maar het vangt HRQoL niet verder dan Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) en EuroQol 5-dimensie (EQ-5D) scores, waardoor beoordeling van verschillende belangrijke kwaliteit van levensdomeinen onbestudeerd en onbeschreven blijft, vooral in de LT-LVAD-populatie.

Palliatieve zorg, een specialisme gericht op kwaliteit van leven, kan goed geschikt zijn om HRQoL in LT-LVAD-patiënten te verbeteren. Palliatieve zorg streeft ernaar kwaliteit van leven te verbeteren en lijden te verminderen bij patiënten met ernstige ziekte gedurende hun ziekteverloop. Een groeiend aantal bewijzen benadrukt steeds meer de cruciale rol van palliatieve zorginterventie in de hartfalenpopulatie. De PAL-HF studie toonde aan dat patiënten die poliklinische palliatieve zorg ontvingen consistente en significante verbeteringen hadden in HRQoL, depressie, angst en spirituele noodschalen vergeleken met patiënten die gebruikelijke zorg ontvingen. Tot op heden hebben echter geen studies de rol of impact van palliatieve zorg in de LT-LVAD-populatie onderzocht.

Samen genomen onderstrepen deze studies belangrijke hiaten in het begrip van factoren geassocieerd met lagere HRQoL in LT-LVAD-patiënten en belichten ze kansen om interventies te ontwerpen om HRQoL in alle LT-LVAD-ontvangers te verbeteren. Er bestaan bovendien kansen om verschillen in HRQoL bij vrouwen en gemarginaliseerde populaties te verminderen, die vaak over het hoofd worden gezien in cardiovasculaire uitkomstonderzoeken maar onevenredig de lasten van LT-LVAD ervaren ten opzichte van de voordelen. Ons voorgestelde onderzoek beoogt deze hiaten te vullen. De onderzoekers veronderstellen dat vrouwen en historisch gemarginaliseerde populaties met LT-LVAD meer kans hebben op lagere baseline HRQoL over meerdere domeinen, en dat palliatieve zorginterventie HRQoL significant kan verbeteren voor alle LT-LVAD-patiënten, met het extra voordeel van het verminderen van verschillen in HRQoL onder subgroepen.

De palliatieve zorg- en AHF-teams zijn nauw verweven bij zowel MedStar Washington Hospital Center Heart and Vascular Institute (MHVI) als Inova Schar Heart and Vascular (ISHV). Het spectrum van samenwerking omvat de klinische zorg van patiënten voor en na LVAD-implantatie. Gezien groeiend bewijs dat het gunstige effect van palliatieve zorg op de kwaliteit van leven van patiënten aantoont, en de inconsistente betrokkenheid van palliatieve zorg bij patiënten met LT-LVAD bij de studie-instellingen, beoogt het voorgestelde onderzoek eerst de last van HRQoL over verschillende onderbelichte domeinen uitgebreid te kwantificeren in een grote LT-LVAD-populatie bij twee centra in de Mid-Atlantic-regio. Vervolgens beoogt het de haalbaarheid en aanvaardbaarheid te bestuderen van een gerandomiseerde, ongeblindeerde palliatieve zorginterventie op HRQoL in LT-LVAD-patiënten. Het combineren van twee grote centra zal diversiteit, patiëntenwerving en expertise van het studieteam versterken.

Als deze studie haalbaarheid en aanvaardbaarheid van palliatieve zorg als interventie onder LT-LVAD-patiënten aantoont, zal het de ontwikkeling informeren van een grote, gerandomiseerde studie om effectiviteit van palliatieve zorg voor LT-LVAD-ontvangers te testen. Als palliatieve zorg effectief blijkt te zijn in het verbeteren van HRQoL in LT-LVAD-patiënten, zal dit het post-LVAD-behandelingsparadigma revolutionair veranderen door palliatieve zorgspecialisten te integreren in de longitudinale zorg van LT-LVAD-patiënten. De verwachte impact van dit project is de duizenden patiënten die leven met LT-LVAD en deze technologie en zijn latere iteraties in de toekomst kunnen ontvangen.

VOORLOPIGE STUDIES Onze retrospectieve studie uitgevoerd bij MHVI, waarbij 233 LT-LVAD-patiënten werden onderzocht die tussen 2017 en 2021 een implantaat ondergingen (gepubliceerd in Journal of Cardiac Failure), toonde aan dat LT-LVAD-patiënten in onze cohort een hoge last van medische complicaties, ziekenhuisopnames en tijd doorgebracht in het ziekenhuis voor acute ziekte ervaren. Ondanks de last en tol uitgeoefend door deze medische complicaties (psychosociaal en fysiek), ontving slechts 34% van de patiënten in deze real-world cohort poliklinische palliatieve zorg (OPC). Belangrijk is dat deze studie aantoonde dat de tijd tot eerste OPC-ontmoeting gemiddeld 12 maanden voor overlijden is, wat suggereert dat patiënten alleen later in hun ziekteverloop worden doorverwezen naar OPC, en dus minder tijd hebben om te profiteren van OPC-diensten.

De onderzoekers hebben baseline HRQoL-beoordelingen voltooid voor 15 LT-LVAD-patiënten bij MHVI over een periode van 5 weken met behulp van de schalen die in Doelstelling 1 zullen worden verzameld (Tabel) die meerdere domeinen van HRQoL aanpakken. Tot nu toe, van 15 geïnterviewde patiënten, was een derde vrouw en 73% identificeerde zich als zwart ras met een mediane leeftijd van 72 jaar. Gemiddelde KCCQ-12 score was 55,5 (SD 8,0), EQ-5D 8,8 (SD 3,4) en FACIT-Pal 42,3 (SD 8,1). Deze voorlopige gegevens hebben aangetoond dat patiënten bereid zijn deel te nemen aan dit type studie en dat de studie-instelling de expertise en middelen heeft om de voorgestelde studie uit te voeren.

METHODEN Doelstelling 1: De onderzoekers zullen patiënten ouder dan 18 jaar op LT-LVAD-ondersteuning includeren (niet verwacht in aanmerking te komen voor HT gezien niet-aanpasbare barrières voor transplantatiekandidaatstelling). Patiënten die worden geëvalueerd voor, op de wachtlijst staan voor, of HT hebben ontvangen, zullen worden uitgesloten. De onderzoekers zullen items verzamelen inclusief KCCQ-12, EQ-5D, FACIT-Pal-14 (om zelfgerapporteerde kwaliteit van leven te beoordelen via verschillende domeinen zoals fysiek welzijn, sociaal/gezinswelzijn, emotioneel welzijn en functioneel welzijn), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), IES-6, die last van posttraumatische stressstoornis symptomen meet, MCS A-QOL 20, die specifieke lasten van LVAD-therapie en tevredenheid met LVAD-therapie meet, FACIT-Sp-12, die spirituele/existentiële nood meet, en de FACIT-TS-G schaal, die behandelingstevredenheid/last meet, van een dwarsdoorsnede van patiënten met LT-LVAD. Samen nemen deze beoordelingen ongeveer 45-60 minuten in beslag om te worden afgenomen met hulp van een onderzoeksassistent. Door de antwoorden op deze schalen te vergelijken en te controleren voor verstorende factoren zoals nadelige medische complicaties (chronische infecties, terugkerende ziekenhuisopnames, etc.) met behulp van standaard regressie- of proportionele odds-modellen, beogen de onderzoekers HRQoL van de totale cohort te karakteriseren en verschillen tussen subgroepen zoals vrouwen en zwarte patiënten die leven met LVAD te begrijpen.

Doelstelling 2: Deze doelstelling bestaat uit een gerandomiseerde, ongeblindeerde pilotstudie van een palliatieve zorginterventie voor patiënten die leven met LVAD-therapie. De onderzoekers zullen randomisatie aanbieden van patiënten beoordeeld door Doelstelling 1 die geen poliklinische palliatieve zorgdiensten hebben ontvangen in de voorgaande 6 maanden in de studie. De gebruikelijke zorgarm zal bestaan uit routinematige LVAD-zorg met door clinicus geactiveerde doorverwijzing voor palliatieve zorgspecialist evaluatie. De palliatieve zorgarm spiegelt de interventie beschreven in een cohort van patiënten met HF in de PAL-HF studie. De interventie zal worden uitgevoerd door een palliatieve zorgspecialist verpleegkundig specialist (NP) met gestandaardiseerde training in het toedienen van de interventie. De NP's zullen ongeveer elke 6 weken bezoeken afleggen bij de patiënt. De patiënt zal worden doorverwezen voor interdisciplinaire ondersteunende zorg van de palliatieve zorg geestelijk verzorger, maatschappelijk werker en/of apotheker op basis van NP-evaluatie. Bovendien, op basis van baseline klinische beoordelingsschalen en symptomen, zullen patiënten ondersteunende medicatie of doorverwijzingen voor cardiale revalidatie en gedragsgezondheid/psychiatrie worden aangeboden. Gegevens over interventies (inclusief doorverwijzingen, medicatievoorschriften of andere specifieke counseling) zullen worden geabstraheerd uit de kliniekdocumentatie van de NP. Na 6 maanden vanaf de initiële palliatieve zorg evaluatie, zullen de bovenstaande HRQoL-schalen worden herhaald voor de patiënten in beide armen. Elk instrument correspondeert met specifieke HRQoL-domeinen die kunnen worden beïnvloed door mogelijke interventies vermeld in de Tabel. De haalbaarheid en aanvaardbaarheid van deze interventie zullen worden beoordeeld door deelnemers (patiënten en zorgverleners) te bevragen over hun visie op de pilot. Hiervoor zullen de onderzoekers een mixed-methods analyse uitvoeren met behulp van kwantitatieve enquêtes en kwalitatieve interviews.

ANALYSEPLAN

Doelstelling 1 zal worden geanalyseerd met behulp van beschrijvende en inferentiële statistiek. De onderzoekers streven naar werving van ~50% van alle patiënten op elke studielocatie op LT-LVAD-ondersteuning die voldoen aan studiecriteria (een dwarsdoorsnede van ~150 patiënten). De onderzoekers zullen samenwerken met ervaren biostatistici van MedStar Health Center for Biostatistics, Informatics, and Data Science (CBIDS). Standaard regressie- of proportionele odds-modellen (alle ordinale uitkomsten en elke uitkomst die scheef is) zullen worden gebruikt om associaties tussen HRQoL-uitkomsten en patiëntdemografie en medische complicaties te bestuderen. De KCCQ is bijvoorbeeld een ziektegerelateerde vragenlijst gescoord van 0 tot 100, waarbij hoge scores een betere gezondheidstoestand vertegenwoordigen. De onderzoekers zullen univariate regressies gebruiken om het potentieel te schatten van demografische variabelen of medische complicaties om de kans op slechtere KCCQ-scores te vergroten. Alle factoren met grote, geschatte odds ratio's zullen worden geëvalueerd op haalbaarheid in gestratificeerde steekproeftrekking voor de daaropvolgende gerandomiseerde prospectieve studie.

Doelstelling 2 zal de haalbaarheid en aanvaardbaarheid van de voorgestelde interventie beoordelen. De onderzoekers zullen 45 patiënten werven en randomiseren in elke arm voor deze pilotstudie. Deze studie is niet toereikend om te testen op veranderingen in de primaire uitkomst van verbetering in HRQoL. De haalbaarheid en aanvaardbaarheid van deze gestandaardiseerde interventie zullen het primaire doel zijn van Doelstelling 2. Het RE-AIM-raamwerk zal worden gebruikt om de beoordeling te informeren of patiënten en zorgverleners de interventie aanvaardbaar vonden. Haalbaarheidsuitkomsten zullen worden gemeten door interventie-inschrijvingsaantallen, retentie en follow-up gedurende de 6-maanden interventie. De onderzoekers zullen kwantificeren hoeveel patiënten ondersteunende medicatie of doorverwijzingen ontvangen naar leden van het palliatieve zorg interdisciplinaire team (maatschappelijk werker, geestelijk verzorger en apotheker), gedragsgezondheid en cardiale revalidatie. De tarieven van follow-up met deze aanvullende diensten zullen worden beoordeeld. Heropnametarieven in beide armen zullen worden vergeleken. Om aanvaardbaarheid te bestuderen, zullen de onderzoekers enquêtes uitvoeren met patiënten waarbij hun perspectieven op de interventie worden onderzocht. De onderzoekers zullen Likert-schaal-gebaseerde enquête-instrumenten gebruiken en individuele semi-gestructureerde interviews uitvoeren met patiënten in de interventiearm om hun visie op de barrières/faciliterende factoren en de behoefte aan extra aanpassing of verfijning van de interventie en zijn beoordeling te begrijpen vóór implementatie op grotere schaal.

Het gegevensbeheerplan voor deze studie zal omvatten het creëren en onderhouden van een REDCap-database. Het studieteam heeft expertise in coördinatie met CBIDS bioinformatici om de REDCap-database te genereren en te implementeren.

Na voltooiing van dit project zullen de onderzoekers het bewijs hebben gegenereerd dat nodig is om een studie van effectiviteit van een gestructureerde, prospectieve palliatieve zorginterventie met het doel HRQoL te verbeteren voor patiënten die leven met LT-LVAD te poweren. De onderzoekers zullen de pilot gebruiken om het studieprotocol, interventie/standaard van praktijk, randomisatie- en geïnformeerde toestemmingsprocessen, en benodigde infrastructuur voor een grotere gerandomiseerde gecontroleerde studie verder te verfijnen.