Palliativ behandlingsintervensjon for å forbedre helserelatert livskvalitet for pasienter på langvarig LVAD-støtte (PALL-VAD)

SPESIFIKKE MÅL

Omtrent 6 millioner voksne i USA har en diagnose for hjertesvikt (HF), og prevalensen forventes å øke til 8 millioner innen 2030. Omtrent 5 % (300 000) HF-pasienter per år utvikler endestadium eller avansert hjertesvikt (AHF). Dødeligheten er høy når en pasient er diagnostisert med AHF, med en median overlevelse på bare ett år. Kun to terapier har vist seg å gi overlevelses- og livskvalitetsfordeler for AHF: hjertetransplantasjon (HT) og venstre ventrikkelstøtteapparat (LVAD). En betydelig andel av pasienter med AHF er ikke kvalifisert for HT, som fortsatt er en knapp ressurs med etterspørsel som langt overstiger tilgangen på donorer. Innføringen av LVAD-terapi har derfor transformert behandlingen av pasienter med AHF som ikke kan motta HT. Over 25 000 pasienter mottok LVAD i perioden fra 2010 til 2019. Et flertall av LVAD-implantasjoner utføres med intensjon om å være langtids- ("destinasjons") terapi. Derfor øker antallet pasienter som lever på langtids-LVAD-terapi (LT-LVAD) (definert som pasienter som ikke forventes å kunne gjennomgå HT på grunn av ikke-modifiserbare faktorer) hvert år. Etter hvert som disse pasientene opplever aldersrelaterte sykdommer som kreft og demens, vil behovene deres for symptomhåndtering og fremtidig omsorgsplanlegging øke over tid. Palliasjon kan spille en stor rolle i å forbedre helserelatert livskvalitet (HRQoL) for disse pasientene.

Selv om pasienter med LVAD har forbedret overlevelse sammenlignet med de som er medisinsk behandlet, opplever de unike LVAD-relaterte skader som påvirker livskvaliteten. Palliasjon er en under-spesialitet med en avgjørende rolle i omsorgen for HF-pasienter, med fokus på forbedring av livskvalitet og reduksjon av lidelse hos pasienter med alvorlig sykdom gjennom hele sykdomsforløpet. PAL-HF-studien viste at pasienter som mottok ambulant palliasjon hadde konsistente og betydelige forbedringer i HRQoL, depresjon, angst og åndelig velvære sammenlignet med pasienter som mottok vanlig behandling. Imidlertid har ingen studier til dags dato undersøkt rollen eller effekten av palliasjon i LT-LVAD-populasjonen.

Sammen sett fremhever disse studiene store hull og muligheter for å bedre forstå faktorer assosiert med HRQoL hos LT-LVAD-pasienter og utforme intervensjoner for å forbedre deres HRQoL. Forskerne antar at palliasjonsspesialister kan forbedre HRQoL betydelig for alle LT-LVAD-pasienter, med den ekstra fordelen av å redusere forskjeller i HRQoL blant sårbare populasjoner.

Forskerne ønsker å adressere disse hullene og teste disse hypotesene i en studie ved to store AHF-terapisentre i Midt-Atlanten-regionen – MedStar Washington Hospital Center og Inova Schar Heart and Vascular Institute, som kombinert vil forbedre mangfold, pasientrekruttering og studie-teamets ekspertise. Studie-teamet vil bestå av AHF- og palliasjonsrepresentasjon og ledelse ved begge institusjoner for å sikre suksess i å studere følgende mål:

Spesifikt mål 1: Å etablere grunnlinjemål for HRQoL på tvers av flere domener i et tverrsnitt av 150 pasienter som lever med LT-LVAD og undersøke sammenhenger mellom dårlig HRQoL og pasientdemografi, sosiale helsedeterminanter og medisinske komplikasjoner. Forskerne antar at kvinner og historisk marginaliserte populasjoner med LT-LVAD har større sannsynlighet for lavere grunnlinje-HRQoL.

Spesifikt mål 2: Å implementere en ikke-blindet pilotstudie av 90 LT-LVAD-pasienter randomisert til en palliasjonstverrfaglig intervensjon versus vanlig behandling og vurdere effekten på HRQoL. Gjennomførbarheten og aksepten for denne intervensjonen vil bli studert i dette målet.

Målet med denne studien er å generere dataene og kunnskapen som trengs for å få et NIH R-seriestipend for å finansiere en randomisert kontrollert studie for å teste effektiviteten av en strukturert, prospektiv palliasjonsintervensjon for LT-LVAD-pasienter. Hvis resultatene er positive, vil dette revolusjonere post-LVAD-behandlingsparadigmet ved å gjøre integrering av palliasjon i langtidsomsorgen for LT-LVAD-pasienter til standard behandling.

BAKGRUNN OG BETYDNING Hjertesvikt rammer millioner over hele verden, med en estimert prevalens på 1–2 % i den generelle befolkningen og opptil 10 % hos de 70 år eller eldre. I USA har over 6 millioner voksne en diagnose for HF, og prevalensen øker. En undergruppe (5 % per år eller omtrent 300 000) vil utvikle AHF, der dødeligheten er høy med median overlevelse på bare ett år. Kun to terapier har vist seg å gi en overlevelsesfordel for AHF: hjertetransplantasjon (HT) og venstre ventrikkelstøtteapparat (LVAD). En betydelig andel av pasienter med AHF er ikke kvalifisert for HT, som fortsatt er en knapp ressurs med etterspørsel som langt overstiger tilgangen.

LVAD-terapi har transformert behandlingen av pasienter med AHF som ikke kan motta HT. Over 25 000 pasienter mottok LVAD i perioden fra 2010 til 2019, og antallet pasienter som lever på LVAD-terapi øker fortsatt hvert år. Det er flere indikasjoner for LVAD-implantasjon – noen er bro til transplantasjon, kandidatur eller til bedring, mens det for andre er langtids- eller livslang terapi (LT – heretter referert til som LT-LVAD) for pasienter som ikke vil ha nytte av HT på grunn av ikke-modifiserbare faktorer. I 2021 ble 81,1 % av implanterte LVAD klassifisert som LT-terapi, sammenlignet med 50,4 % av pasientene i 2014. Disse pasientene er i risiko for aldersrelaterte sykdommer som demens og kreft, som kan påføre ytterligere utfordringer for behandling, symptombyrde og livskvalitet.

Selv om LVAD-terapi har forbedret overlevelsen i AHF, påvirker unike LVAD-relaterte byrder fortsatt livskvaliteten. Pasienter som lever med LVAD kan lide av tap av autonomi på grunn av svekkelse fra postoperativ deconditioning, tap av arbeid, økt avhengighet av omsorgspersoner og angst relatert til LVAD-omsorg og risiko for dødelighet. HRQoL for LT-LVAD-pasienter er fortsatt utilstrekkelig beskrevet. Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) er for eksempel det største nasjonale registeret for LVAD-pasienter, men det fanger ikke opp HRQoL utover Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) og EuroQol 5-dimensjon (EQ-5D) skårer, noe som etterlater vurdering av flere viktige livskvalitetsdomener ustudert og ubeskrevet, spesielt i LT-LVAD-populasjonen.

Palliasjon, en spesialitet som fokuserer på livskvalitet, kan være godt egnet til å forbedre HRQoL hos LT-LVAD-pasienter. Palliasjon har som mål å forbedre livskvalitet og redusere lidelse hos pasienter med alvorlig sykdom gjennom hele sykdomsforløpet. Et økende antall bevis fremhever i økende grad den avgjørende rollen til palliasjonsintervensjon i hjertesviktpopulasjonen. PAL-HF-studien viste at pasienter som mottok ambulant palliasjon hadde konsistente og betydelige forbedringer i HRQoL, depresjon, angst og åndelig nød sammenlignet med pasienter som mottok vanlig behandling. Imidlertid har ingen studier, til dags dato, undersøkt rollen eller effekten av palliasjon i LT-LVAD-populasjonen.

Sammen sett understreker disse studiene store hull i forståelsen av faktorer assosiert med lavere HRQoL hos LT-LVAD-pasienter og fremhever muligheter til å utforme intervensjoner for å forbedre HRQoL hos alle LT-LVAD-mottakere. Det finnes også muligheter for å redusere forskjeller i HRQoL hos kvinner og marginaliserte populasjoner, som ofte blir oversett i kardiovaskulære utfallsforskning, men som uforholdsmessig opplever byrdene av LT-LVAD i forhold til fordelene. Vår foreslåtte forskning har som mål å fylle disse hullene. Forskerne antar at kvinner og historisk marginaliserte populasjoner med LT-LVAD har større sannsynlighet for lavere grunnlinje-HRQoL på tvers av flere domener, og at palliasjonsintervensjon kan forbedre HRQoL betydelig for alle LT-LVAD-pasienter, med den ekstra fordelen av å redusere forskjeller i HRQoL blant undergrupper.

Palliasjons- og AHF-teamene er tett sammenvevd ved både MedStar Washington Hospital Center Heart and Vascular Institute (MHVI) og Inova Schar Heart and Vascular (ISHV). Spekteret av samarbeid inkluderer den kliniske omsorgen for pasienter før og etter LVAD-implantasjon. Gitt økende bevis som demonstrerer den gunstige effekten av palliasjon på pasienters livskvalitet, og den inkonsistente involveringen av palliasjon hos pasienter med LT-LVAD ved studieinstitusjonene, har den foreslåtte forskningen som mål først å omfattende kvantifisere byrden av HRQoL på tvers av flere understuderte domener i en stor LT-LVAD-populasjon ved to sentre i Midt-Atlanten-regionen. Deretter har den som mål å studere gjennomførbarheten og aksepten av en randomisert, ikke-blindet palliasjonsintervensjon på HRQoL hos LT-LVAD-pasienter. Å kombinere to store sentre vil forbedre mangfold, pasientrekruttering og studie-teamets ekspertise.

Hvis denne studien demonstrerer gjennomførbarhet og aksept av palliasjon som en intervensjon blant LT-LVAD-pasienter, vil den informere utviklingen av en stor, randomisert studie for å teste effektiviteten av palliasjon for LT-LVAD-mottakere. Hvis palliasjon viser seg å være effektiv for å forbedre HRQoL hos LT-LVAD-pasienter, vil dette revolusjonere post-LVAD-behandlingsparadigmet ved å integrere palliasjonsspesialister i langtidsomsorgen for LT-LVAD-pasienter. Omfanget av denne prosjektets innvirkning forventes å være de tusenvis av pasienter som lever med LT-LVAD og som kan motta denne teknologien og dens påfølgende iterasjoner i fremtiden.

FORLØPIGE STUDIER Vår retrospektive studie utført ved MHVI som undersøkte 233 LT-LVAD-pasienter som gjennomgikk implantasjon mellom 2017 og 2021 (publisert i Journal of Cardiac Failure) viste at LT-LVAD-pasienter i vår kohort opplever en høy byrde av medisinske komplikasjoner, innleggelser og tid brukt på sykehus for akutte sykdommer. Til tross for byrden og påkjenningen forårsaket av disse medisinske komplikasjonene (psykososialt og fysisk), mottok bare 34 % av pasientene i denne virkelige verden-kohorten ambulant palliasjon (OPC). Viktigere, denne studien viste at tiden til første OPC-møte i gjennomsnitt er 12 måneder før døden, noe som antyder at pasienter bare henvises til OPC senere i sykdomsforløpet, og derfor har mindre tid til å dra nytte av OPC-tjenester.

Forskerne har fullført grunnlinje-HRQoL-vurderinger for 15 LT-LVAD-pasienter ved MHVI over en periode på 5 uker ved bruk av skalaene som skal samles inn i Mål 1 (Tabell) som adresserer flere domener av HRQoL. Så langt, av 15 pasienter intervjuet, var en tredjedel kvinner og 73 % identifiserte seg som svarte med median alder på 72 år. Gjennomsnittlig KCCQ-12 skår var 55,5 (SD 8,0), EQ-5D 8,8 (SD 3,4) og FACIT-Pal 42,3 (SD 8,1). Disse foreløpige dataene har vist at pasienter er villige til å delta i denne typen studie og at studieinstitusjonen har ekspertisen og ressursene til å gjennomføre den foreslåtte studien.

METODER Mål 1: Forskerne vil inkludere pasienter eldre enn 18 år på LT-LVAD-støtte (ikke forventet å bli vurdert for HT gitt ikke-modifiserbare barrierer for transplantasjonskandidatur). Pasienter som blir evaluert for, står på venteliste for, eller som har mottatt HT vil bli ekskludert. Forskerne vil samle inn elementer inkludert KCCQ-12, EQ-5D, FACIT-Pal-14 (for å vurdere selvrapportert livskvalitet gjennom flere domener inkludert fysisk velvære, sosial/familie velvære, emosjonelt velvære og funksjonelt velvære), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), IES-6, som måler byrden av posttraumatisk stresslidelsessymptomer, MCS A-QOL 20, som måler spesifikke byrder av LVAD-terapi og tilfredshet med LVAD-terapi, FACIT-Sp-12, som måler åndelig/eksistensiell nød, og FACIT-TS-G skalaen, som måler behandlingstilfredshet/byrde, fra et tverrsnitt av pasienter med LT-LVAD. Totalt tar disse vurderingene omtrent 45–60 minutter å administrere med hjelp fra en forskningsassistent. Ved å sammenligne svarene på disse skalaene og kontrollere for forvirrende faktorer som uønskede medisinske komplikasjoner (kroniske infeksjoner, tilbakevendende innleggelser, etc.) ved bruk av standard regresjon eller proporsjonale odds-modeller, har forskerne som mål å karakterisere HRQoL for hele kohorten og forstå forskjeller blant undergrupper som kvinner og svarte pasienter som lever med LVAD.

Mål 2: Dette målet består av en randomisert, ikke-blindet pilotstudie av en palliasjonsintervensjon for pasienter som lever med LVAD-terapi. Forskerne vil tilby randomisering av pasienter vurdert av Mål 1 som ikke har mottatt ambulante palliasjonstjenester i de foregående 6 månedene inn i studien. Vanlig behandlingsarm vil bestå av rutinemessig LVAD-omsorg med kliniker-utløst henvisning for palliasjonsspesialistvurdering. Palliasjonsarmen speiler intervensjonen beskrevet i en kohort av pasienter med HF i PAL-HF-studien. Intervensjonen vil bli utført av en palliasjonsspesialist sykepleier med standardisert opplæring i å administrere intervensjonen. Sykepleierne vil gjennomføre besøk omtrent hver 6. uke med pasienten. Pasienten vil bli henvist for tverrfaglig støtteomsorg fra palliasjonsprest, sosialarbeider og/eller farmasøyter basert på sykepleierens vurdering. I tillegg, basert på grunnlinjekliniske vurderingsskalaer og symptomer, vil pasienter bli tilbudt støttemedisiner eller henvisninger til hjerterehabilitering og atferdshelse/psykiatri. Data angående intervensjoner (inkludert henvisninger, medisinbestillinger eller annen spesifikk veiledning) vil bli hentet fra sykepleierens klinisk dokumentasjon. Etter 6 måneder fra den første palliasjonsvurderingen, vil HRQoL-skalaene ovenfor bli gjentatt for pasientene i begge armer. Hvert instrument tilsvarer spesifikke HRQoL-domener som kan påvirkes av mulige intervensjoner listet i Tabellen. Gjennomførbarheten og aksepten for denne intervensjonen vil bli vurdert ved å undersøke deltakere (pasienter og behandlere) angående deres syn på piloten. For dette vil forskerne gjennomføre en blandet-metode analyse ved bruk av kvantitative undersøkelser og kvalitative intervjuer.

ANALYSEPLAN

Mål 1 vil bli analysert ved bruk av beskrivende og inferensiell statistikk. Forskerne har som mål å rekruttere ~50 % av alle pasienter ved hvert studiested på LT-LVAD-støtte som oppfyller studiekriteriene (et tverrsnitt av ~150 pasienter). Forskerne vil samarbeide med erfarne biostatistikere fra MedStar Health Center for Biostatistics, Informatics, and Data Science (CBIDS). Standard regresjon eller proporsjonale odds-modeller (alle ordinale utfall og ethvert utfall som er skjevfordelt) vil bli brukt til å studere sammenhenger mellom HRQoL-utfall og pasientdemografi og medisinske komplikasjoner. KCCQ, for eksempel, er en sykdomsspesifikk spørreskjema skåret fra 0 til 100, med høye skårer som representerer bedre helsetilstand. Forskerne vil bruke univariat regresjon for å estimere potensialet for at noen demografiske variabler eller medisinske komplikasjoner øker sannsynligheten for dårligere KCCQ-skårer. Alle faktorer med store, estimerte odds ratioer vil bli evaluert for gjennomførbarhet i stratifisert prøvetaking for den påfølgende randomiserte prospektive studien.

Mål 2 vil vurdere gjennomførbarheten og aksepten for den foreslåtte intervensjonen. Forskerne vil rekruttere og randomisere 45 pasienter inn i hver arm for denne pilotstudien. Denne studien er ikke kraftet til å teste for endringer i det primære utfallet av forbedring i HRQoL. Gjennomførbarheten og aksepten for denne standardiserte intervensjonen vil være det primære målet for Mål 2. RE-AIM-rammeverket vil bli brukt for å informere vurderingen av om pasienter og behandlere fant intervensjonen akseptabel. Gjennomførbarhetsutfall vil bli målt av intervensjonspåmeldingsantall, oppbevaring og oppfølging i løpet av den 6-måneders intervensjonen. Forskerne vil kvantifisere hvor mange pasienter som mottar støttemedisiner eller henvisninger til medlemmer av palliasjonstverrfaglig team (sosialarbeider, prest og farmasøyt), atferdshelse og hjerterehabilitering. Andelene av oppfølging med disse bistandstjenestene vil bli vurdert. Reinnleggelsesrater i begge armer vil bli sammenlignet. For å studere aksept, vil forskerne gjennomføre undersøkelser med pasienter som undersøker deres perspektiver på intervensjonen. Forskerne vil bruke Likert-skala-baserte undersøkelsesverktøy og gjennomføre individuelle semi-strukturerte intervjuer med pasienter i intervensjonsarmen for å forstå deres syn på barrierer/fasilitatorer og behovet for ytterligere tilpasning eller forbedring av intervensjonen og dens vurdering før implementering på større skala.

Datahåndteringsplanen for denne studien vil inkludere opprettelse og vedlikehold av en REDCap-database. Studie-teamet har ekspertise i å koordinere med CBIDS bioinformatikere for å generere og implementere REDCap-databasen.

Ved fullføring av dette prosjektet vil forskerne ha generert bevisene som trengs for å kraftsette en studie av effektiviteten av en strukturert, prospektiv palliasjonsintervensjon med målet om å forbedre HRQoL for pasienter som lever med LT-LVAD. Forskerne vil bruke piloten til å videre forbedre studieprotokollen, intervensjon/standard praksis, randomiserings- og informert samtykkeprosesser, og nødvendig infrastruktur for en større randomisert kontrollert studie.