Intervention de Soins Palliatifs pour Améliorer la Qualité de Vie Liée à la Santé des Patients sous Support LVAD à Long Terme (PALL-VAD)

OBJECTIFS SPÉCIFIQUES

Environ 6 millions d'adultes aux États-Unis sont diagnostiqués avec une insuffisance cardiaque (IC) et la prévalence devrait atteindre 8 millions d'ici 2030. Environ 5 % (300 000) des patients IC par an développent une insuffisance cardiaque terminale ou avancée (ICA). Les taux de mortalité sont élevés une fois qu'un patient est diagnostiqué avec une ICA, avec une survie médiane d'un an seulement. Seules deux thérapies ont démontré un bénéfice en termes de survie et de qualité de vie pour l'ICA : la transplantation cardiaque (TC) et le dispositif d'assistance ventriculaire gauche (DAVG). Une proportion significative de patients atteints d'ICA ne sont pas éligibles à la TC, qui reste une ressource rare avec une demande dépassant largement l'offre de donneurs. L'avènement de la thérapie par DAVG a ainsi transformé la prise en charge des patients atteints d'ICA qui ne peuvent pas recevoir de TC. Plus de 25 000 patients ont reçu des DAVG entre 2010 et 2019. La majorité des DAVG sont implantés avec l'intention d'être une thérapie à long terme (thérapie « de destination »). Par conséquent, le nombre de patients vivant sous thérapie DAVG à long terme (DAVG-LT), (définis comme des patients dont on ne prévoit pas qu'ils puissent subir une TC en raison de facteurs non modifiables), continue d'augmenter chaque année. Comme ces patients souffrent de maladies liées à l'âge telles que le cancer et la démence, leurs besoins en gestion des symptômes et en planification des soins avancés augmenteront avec le temps. Les soins palliatifs peuvent jouer un rôle majeur dans l'amélioration de la QdVRS pour ces patients.

Bien que les patients avec DAVG aient une survie améliorée par rapport à ceux pris en charge médicalement, ils subissent des préjudices spécifiques liés au DAVG qui affectent la qualité de vie. Les soins palliatifs sont une sous-spécialité avec un rôle crucial dans la prise en charge des patients IC, axée sur l'amélioration de la qualité de vie et la réduction de la souffrance des patients atteints de maladies graves tout au long de leur trajectoire de maladie. L'essai PAL-HF (Soins Palliatifs dans l'Insuffisance Cardiaque) a démontré que les patients qui ont reçu des soins palliatifs ambulatoires avaient des améliorations constantes et significatives des échelles de QdVRS, de dépression, d'anxiété et de bien-être spirituel par rapport aux patients recevant les soins habituels. Cependant, aucune étude à ce jour n'a examiné le rôle ou l'impact des soins palliatifs dans la population DAVG-LT.

Prises ensemble, ces études mettent en évidence des lacunes majeures et des opportunités pour mieux comprendre les facteurs associés à la QdVRS chez les patients DAVG-LT et concevoir des interventions pour améliorer leur QdVRS. Les investigateurs émettent l'hypothèse que les spécialistes en soins palliatifs peuvent améliorer significativement la QdVRS pour tous les patients DAVG-LT, avec l'avantage supplémentaire d'atténuer les disparités en matière de QdVRS parmi les populations vulnérables.

Les investigateurs cherchent à combler ces lacunes et à tester ces hypothèses dans une étude menée dans deux grands centres de thérapie de l'ICA dans la région du Mid-Atlantic - le MedStar Washington Hospital Center et l'Inova Schar Heart and Vascular Institute, ce qui combiné améliorera la diversité, le recrutement des patients et l'expertise de l'équipe d'étude. L'équipe d'étude comprendra une représentation et un leadership en ICA et soins palliatifs dans les deux institutions pour assurer le succès de l'étude des objectifs suivants :

Objectif spécifique 1 : Établir des mesures de référence de la QdVRS dans plusieurs domaines dans une coupe transversale de 150 patients vivant avec un DAVG-LT et examiner les associations entre une QdVRS défavorable et les données démographiques des patients, les déterminants sociaux de la santé et les complications médicales. Les investigateurs émettent l'hypothèse que les femmes et les populations historiquement marginalisées avec DAVG-LT sont plus susceptibles d'avoir une QdVRS de base plus faible.

Objectif spécifique 2 : Mettre en œuvre une étude pilote non aveugle de 90 patients DAVG-LT randomisés à une intervention interdisciplinaire de soins palliatifs versus les soins habituels et évaluer l'impact sur la QdVRS. La faisabilité et l'acceptabilité de cette intervention seront étudiées dans cet objectif.

Le but de cette étude est de générer les données et les connaissances nécessaires pour obtenir une subvention de série R du NIH afin de financer un essai contrôlé randomisé pour tester l'efficacité d'une intervention structurée et prospective de soins palliatifs pour les patients DAVG-LT. Si les résultats sont positifs, cela révolutionnera le paradigme de traitement post-DAVG, faisant de l'intégration des soins palliatifs dans les soins longitudinaux des patients DAVG-LT la norme de soins.

CONTEXTE ET SIGNIFICATION L'insuffisance cardiaque affecte des millions de personnes dans le monde, avec une prévalence estimée à 1-2 % dans la population générale et jusqu'à 10 % chez les personnes de 70 ans ou plus. Aux États-Unis, plus de 6 millions d'adultes ont un diagnostic d'IC, et la prévalence augmente. Un sous-ensemble (5 % par an ou environ 300 000) évoluera vers une ICA chez qui les taux de mortalité sont élevés avec une survie médiane d'un an seulement. Seules deux thérapies ont démontré un bénéfice de survie pour l'ICA : la transplantation cardiaque (TC) et les dispositifs d'assistance ventriculaire gauche (DAVG). Une proportion significative de patients atteints d'ICA ne sont pas éligibles à la TC, qui reste une ressource rare avec une demande dépassant largement l'offre.

La thérapie par DAVG a transformé la prise en charge des patients atteints d'ICA qui ne peuvent pas recevoir de TC. Plus de 25 000 patients ont reçu des DAVG entre 2010 et 2019, et le nombre de patients vivant sous thérapie DAVG continue d'augmenter chaque année. Il existe plusieurs indications pour l'implantation de DAVG - certaines sont un pont vers la transplantation, la candidature ou la récupération, tandis que pour d'autres, c'est une thérapie à long terme ou à vie (DAVG-LT) pour les patients qui ne bénéficieront pas de la TC en raison de facteurs non modifiables. En 2021, 81,1 % des DAVG implantés étaient classés comme thérapie LT, contre 50,4 % des patients en 2014. Ces patients sont à risque de maladies liées à l'âge telles que la démence et le cancer, ce qui peut imposer des défis supplémentaires au traitement, au fardeau des symptômes et à la qualité de vie.

Bien que la thérapie par DAVG ait amélioré la survie dans l'ICA, des fardeaux uniques liés au DAVG impactent encore la qualité de vie. Les patients vivant avec des DAVG peuvent souffrir d'une perte d'autonomie due à la débilitation post-chirurgicale, la perte d'emploi, une dépendance accrue envers les aidants et l'anxiété liée aux soins du DAVG et au risque de mortalité. La QdVRS des patients DAVG-LT reste insuffisamment décrite. Le registre Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) par exemple est le plus grand registre national de patients DAVG, cependant, il ne capture pas la QdVRS au-delà des scores du Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) et de l'EuroQol 5-dimension (EQ-5D), laissant l'évaluation de plusieurs domaines importants de la qualité de vie non étudiés et non décrits, en particulier dans la population DAVG-LT.

Les soins palliatifs, une spécialité axée sur la qualité de vie, peuvent être bien adaptés pour améliorer la QdVRS chez les patients DAVG-LT. Les soins palliatifs visent à améliorer la qualité de vie et à réduire la souffrance des patients atteints de maladies graves tout au long de leur trajectoire de maladie. Un nombre croissant de preuves met de plus en plus en évidence le rôle crucial de l'intervention des soins palliatifs dans la population insuffisante cardiaque. L'essai PAL-HF a démontré que les patients qui ont reçu des soins palliatifs ambulatoires avaient des améliorations constantes et significatives des échelles de QdVRS, de dépression, d'anxiété et de détresse spirituelle par rapport aux patients recevant les soins habituels. Cependant, aucune étude, à ce jour, n'a examiné le rôle ou l'impact des soins palliatifs dans la population DAVG-LT.

Prises ensemble, ces études soulignent des lacunes majeures dans la compréhension des facteurs associés à une QdVRS plus faible chez les patients DAVG-LT et mettent en évidence des opportunités pour concevoir des interventions visant à améliorer la QdVRS chez tous les receveurs de DAVG-LT. Des opportunités existent également pour réduire les disparités en matière de QdVRS chez les femmes et les populations marginalisées, qui sont souvent négligées dans la recherche sur les résultats cardiovasculaires mais subissent de manière disproportionnée les fardeaux du DAVG-LT par rapport aux bénéfices. Notre recherche proposée vise à combler ces lacunes. Les investigateurs émettent l'hypothèse que les femmes et les populations historiquement marginalisées avec DAVG-LT sont plus susceptibles d'avoir une QdVRS de base plus faible dans plusieurs domaines, et que l'intervention de soins palliatifs peut améliorer significativement la QdVRS pour tous les patients DAVG-LT, avec l'avantage supplémentaire d'atténuer les disparités en matière de QdVRS parmi les sous-groupes.

Les équipes de soins palliatifs et d'ICA sont étroitement imbriquées à la fois au MedStar Washington Hospital Center Heart and Vascular Institute (MHVI) et à l'Inova Schar Heart and Vascular (ISHV). Le spectre de collaboration comprend les soins cliniques des patients avant et après l'implantation du DAVG. Compte tenu des preuves croissantes démontrant l'impact bénéfique des soins palliatifs sur la qualité de vie des patients, et de l'implication incohérente des soins palliatifs chez les patients DAVG-LT dans les institutions d'étude, la recherche proposée vise d'abord à quantifier de manière exhaustive le fardeau de la QdVRS dans plusieurs domaines sous-étudiés dans une large population DAVG-LT dans deux centres de la région du Mid-Atlantic. Ensuite, elle vise à étudier la faisabilité et l'acceptabilité d'une intervention randomisée, non aveugle, de soins palliatifs sur la QdVRS chez les patients DAVG-LT. Combiner deux grands centres améliorera la diversité, le recrutement des patients et l'expertise de l'équipe d'étude.

Si cette étude démontre la faisabilité et l'acceptabilité des soins palliatifs en tant qu'intervention parmi les patients DAVG-LT, elle éclairera le développement d'un grand essai randomisé pour tester l'efficacité des soins palliatifs pour les receveurs de DAVG-LT. Si les soins palliatifs s'avèrent efficaces pour améliorer la QdVRS chez les patients DAVG-LT, cela révolutionnera le paradigme de traitement post-DAVG en intégrant des spécialistes en soins palliatifs dans les soins longitudinaux des patients DAVG-LT. La portée de l'impact de ce projet devrait concerner les milliers de patients qui vivent avec un DAVG-LT et pourraient recevoir cette technologie et ses itérations ultérieures à l'avenir.

ÉTUDES PRÉLIMINAIRES Notre étude rétrospective menée au MHVI examinant 233 patients DAVG-LT ayant subi une implantation entre 2017 et 2021 (publiée dans le Journal of Cardiac Failure) a démontré que les patients DAVG-LT de notre cohorte subissent un fardeau élevé de complications médicales, d'hospitalisations et de temps passé à l'hôpital pour maladie aiguë. Malgré le fardeau et le coût exercés par ces complications médicales (psychosocialement et physiquement), seulement 34 % des patients de cette cohorte en vie réelle ont reçu des soins palliatifs ambulatoires (SPA). Important, cette étude a démontré que le délai jusqu'au premier contact SPA est en moyenne de 12 mois avant le décès, suggérant que les patients ne sont référés aux SPA que plus tard dans leur parcours de maladie, et ont donc moins de temps pour bénéficier des services SPA.

Les investigateurs ont terminé des évaluations de base de la QdVRS pour 15 patients DAVG-LT au MHVI sur une période de 5 semaines en utilisant les échelles à collecter dans l'Objectif 1 (Tableau) couvrant plusieurs domaines de la QdVRS. Jusqu'à présent, sur 15 patients interrogés, un tiers étaient des femmes et 73 % se sont identifiés comme de race noire avec un âge médian de 72 ans. Le score moyen KCCQ-12 était de 55,5 (SD 8,0), EQ-5D 8,8 (SD 3,4) et FACIT-Pal 42,3 (SD 8,1). Ces données préliminaires ont démontré que les patients sont disposés à participer à ce type d'étude et que l'institution d'étude possède l'expertise et les ressources pour mener l'étude proposée.

MÉTHODES Objectif 1 : Les investigateurs incluront des patients de plus de 18 ans sous support DAVG-LT (non anticipés pour être considérés pour une TC en raison de barrières non modifiables à la candidature à la transplantation). Les patients qui sont évalués pour, inscrits sur liste, ou qui ont reçu une TC seront exclus. Les investigateurs collecteront des items incluant KCCQ-12, EQ-5D, FACIT-Pal-14 (pour évaluer la qualité de vie auto-rapportée à travers plusieurs domaines incluant le bien-être physique, le bien-être social/familial, le bien-être émotionnel et le bien-être fonctionnel), l'échelle Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), IES-6, qui mesure le fardeau des symptômes de trouble de stress post-traumatique, MCS A-QOL 20, qui mesure les fardeaux spécifiques de la thérapie DAVG et la satisfaction avec la thérapie DAVG, FACIT-Sp-12, qui mesure la détresse spirituelle/existentielle, et l'échelle FACIT-TS-G, qui mesure la satisfaction/le fardeau du traitement, à partir d'une coupe transversale de patients DAVG-LT. Au total, ces évaluations prennent environ 45-60 minutes à administrer avec l'aide d'un assistant de recherche. En comparant les réponses à ces échelles et en contrôlant les facteurs confondants tels que les complications médicales défavorables (infections chroniques, hospitalisations récurrentes, etc.) en utilisant des modèles de régression standard ou des modèles à odds proportionnels, les investigateurs visent à caractériser la QdVRS de la cohorte globale et à comprendre les différences parmi les sous-groupes tels que les femmes et les patients noirs vivant avec un DAVG.

Objectif 2 : Cet objectif consiste en une étude pilote randomisée, non aveugle, d'une intervention de soins palliatifs pour les patients vivant sous thérapie DAVG. Les investigateurs proposeront la randomisation des patients évalués par l'Objectif 1 qui n'ont pas reçu de services de soins palliatifs ambulatoires au cours des 6 mois précédents dans l'essai. Le bras de soins habituels consistera en des soins DAVG de routine avec un déclenchement par le clinicien d'une évaluation par un spécialiste en soins palliatifs. Le bras soins palliatifs reflète l'intervention décrite dans une cohorte de patients IC de l'essai PAL-HF. L'intervention sera menée par un infirmier praticien spécialisé en soins palliatifs (IP) avec une formation standardisée dans l'administration de l'intervention. Les IP effectueront des visites environ toutes les 6 semaines avec le patient. Le patient sera référé pour des soins de soutien interdisciplinaires de l'aumônier, du travailleur social et/ou du pharmacien des soins palliatifs sur la base de l'évaluation de l'IP. De plus, sur la base des échelles d'évaluation clinique de base et des symptômes, des médicaments de soutien ou des références pour la réadaptation cardiaque et la santé comportementale/psychiatrie seront proposés aux patients. Les données concernant les interventions (y compris les références, les ordonnances de médicaments ou autres conseils spécifiques) seront extraites de la documentation clinique de l'IP. Après 6 mois à partir de l'évaluation initiale des soins palliatifs, les échelles de QdVRS ci-dessus seront répétées pour les patients des deux bras. Chaque instrument correspond à des domaines spécifiques de la QdVRS qui peuvent être impactés par les interventions possibles listées dans le Tableau. La faisabilité et l'acceptabilité de cette intervention seront évaluées en sondant les participants (patients et prestataires) concernant leurs opinions sur le pilote. Pour cela, les investigateurs mèneront une analyse à méthodes mixtes en utilisant des enquêtes quantitatives et des entretiens qualitatifs.

PLAN D'ANALYSE

L'Objectif 1 sera analysé en utilisant des statistiques descriptives et inférentielles. Les investigateurs visent à recruter ~50 % de tous les patients à chaque site d'étude sous support DAVG-LT répondant aux critères d'étude (une coupe transversale de ~150 patients). Les investigateurs collaboreront avec des biostatisticiens expérimentés du MedStar Health Center for Biostatistics, Informatics, and Data Science (CBIDS). Des modèles de régression standard ou à odds proportionnels (tous les résultats ordinaux et tout résultat qui est asymétrique) seront utilisés pour étudier les associations entre les résultats de QdVRS et les données démographiques des patients et les complications médicales. Le KCCQ, par exemple, est un questionnaire spécifique à la maladie noté de 0 à 100, avec des scores élevés représentant un meilleur état de santé. Les investigateurs utiliseront des régressions univariées pour estimer le potentiel de toute variable démographique ou complication médicale à augmenter la probabilité de scores KCCQ plus faibles. Tous les facteurs ayant des rapports de cotes estimés importants seront évalués pour la faisabilité dans un échantillonnage stratifié pour l'essai prospectif randomisé ultérieur.

L'Objectif 2 évaluera la faisabilité et l'acceptabilité de l'intervention proposée. Les investigateurs recruteront et randomiseront 45 patients dans chaque bras pour cette étude pilote. Cette étude n'est pas dimensionnée pour tester des changements dans le résultat principal d'amélioration de la QdVRS. La faisabilité et l'acceptabilité de cette intervention standardisée seront l'objectif principal de l'Objectif 2. Le cadre RE-AIM sera utilisé pour éclairer l'évaluation de savoir si les patients et les prestataires ont trouvé l'intervention acceptable. Les résultats de faisabilité seront mesurés par les nombres d'inscription à l'intervention, la rétention et le suivi au cours de l'intervention de 6 mois. Les investigateurs quantifieront combien de patients reçoivent des médicaments de soutien ou des références aux membres de l'équipe interdisciplinaire de soins palliatifs (travailleur social, aumônier et pharmacien), à la santé comportementale et à la réadaptation cardiaque. Les taux de suivi avec ces services annexes seront évalués. Les taux de réadmission dans les deux bras seront comparés. Pour étudier l'acceptabilité, les investigateurs mèneront des enquêtes auprès des patients examinant leurs perspectives sur l'intervention. Les investigateurs utiliseront des outils d'enquête basés sur l'échelle de Likert et mèneront des entretiens individuels semi-structurés avec les patients du bras d'intervention pour comprendre leurs points de vue sur les barrières/facilitateurs et le besoin d'adaptation ou de raffinement supplémentaire de l'intervention et de son évaluation avant une mise en œuvre à plus grande échelle.

Le plan de gestion des données pour cette étude inclura la création et la maintenance d'une base de données REDCap. L'équipe d'étude possède une expertise dans la coordination avec les bio-informaticiens du CBIDS pour générer et mettre en œuvre la base de données REDCap.

À l'achèvement de ce projet, les investigateurs auront généré les preuves nécessaires pour dimensionner une étude d'efficacité d'une intervention structurée et prospective de soins palliatifs avec l'objectif d'améliorer la QdVRS pour les patients vivant avec un DAVG-LT. Les investigateurs utiliseront le pilote pour affiner davantage le protocole d'étude, l'intervention/la norme de pratique, les processus de randomisation et de consentement éclairé, et l'infrastructure nécessaire pour un essai contrôlé randomisé plus large.