Intervento di Cure Palliative per Migliorare la Qualità di Vita Correlata alla Salute nei Pazienti con Supporto Ventricolare Sinistro a Lungo Termine (PALL-VAD)

OBIETTIVI SPECIFICI

Circa 6 milioni di adulti negli Stati Uniti hanno una diagnosi di insufficienza cardiaca (IC) e si prevede che la prevalenza salirà a 8 milioni entro il 2030. Ogni anno, circa il 5% (300.000) dei pazienti con IC sviluppa insufficienza cardiaca allo stadio terminale o avanzata (IC-A). I tassi di mortalità sono elevati una volta che un paziente riceve una diagnosi di IC-A, con una sopravvivenza mediana di soli un anno. Solo due terapie hanno dimostrato benefici in termini di sopravvivenza e qualità della vita per l'IC-A: il trapianto di cuore (TC) e il dispositivo di assistenza ventricolare sinistra (LVAD). Una percentuale significativa di pazienti con IC-A non è idonea per il TC, che rimane una risorsa scarsa con una domanda che supera di gran lunga l'offerta di donatori. L'avvento della terapia con LVAD ha quindi trasformato l'assistenza ai pazienti con IC-A che non possono ricevere il TC. Oltre 25.000 pazienti hanno ricevuto LVAD nel periodo dal 2010 al 2019. La maggior parte dei LVAD viene impiantata con l'intenzione di essere una terapia a lungo termine ("destinazione"). Pertanto, il numero di pazienti che vivono con la terapia LVAD a lungo termine (LT-LVAD), (definiti come pazienti per i quali non si prevede la possibilità di sottoporsi a TC a causa di fattori non modificabili), continua ad aumentare ogni anno. Poiché questi pazienti sviluppano malattie legate all'età come il cancro e la demenza, le loro esigenze di gestione dei sintomi e pianificazione anticipata delle cure aumenteranno nel tempo. Le cure palliative possono svolgere un ruolo importante nel migliorare la qualità della vita correlata alla salute (HRQoL) per questi pazienti.

Sebbene i pazienti con LVAD abbiano una sopravvivenza migliorata rispetto a quelli gestiti farmacologicamente, sperimentano danni specifici legati al LVAD che influiscono sulla qualità della vita. Le cure palliative sono una sottospecialità con un ruolo cruciale nell'assistenza ai pazienti con IC, focalizzata sul miglioramento della qualità della vita e sulla riduzione della sofferenza nei pazienti con malattie gravi lungo tutto il decorso della malattia. Lo studio Palliative Care in Heart Failure (PAL-HF) ha dimostrato che i pazienti che hanno ricevuto cure palliative ambulatoriali hanno avuto miglioramenti costanti e significativi nelle scale HRQoL, depressione, ansia e benessere spirituale rispetto ai pazienti che ricevevano cure abituali. Tuttavia, ad oggi nessuno studio ha esaminato il ruolo o l'impatto delle cure palliative nella popolazione LT-LVAD.

Nel complesso, questi studi evidenziano importanti lacune e opportunità per comprendere meglio i fattori associati all'HRQoL nei pazienti LT-LVAD e progettare interventi per migliorare la loro HRQoL. I ricercatori ipotizzano che gli specialisti in cure palliative possano migliorare significativamente l'HRQoL per tutti i pazienti LT-LVAD, con il beneficio aggiuntivo di mitigare le disparità nell'HRQoL tra le popolazioni vulnerabili.

I ricercatori intendono affrontare queste lacune e testare queste ipotesi in uno studio condotto in due grandi centri di terapia per l'IC-A nella regione del Mid-Atlantic - MedStar Washington Hospital Center e Inova Schar Heart and Vascular Institute, che insieme miglioreranno la diversità, il reclutamento dei pazienti e l'esperienza del team di studio. Il team di studio sarà composto da rappresentanti e leader dell'IC-A e delle cure palliative di entrambe le istituzioni per garantire il successo nello studio dei seguenti obiettivi:

Obiettivo Specifico 1: Stabilire misure basali dell'HRQoL in più domini in un campione trasversale di 150 pazienti che vivono con LT-LVAD ed esaminare le associazioni tra HRQoL avverso e dati demografici dei pazienti, determinanti sociali della salute e complicanze mediche. I ricercatori ipotizzano che le donne e le popolazioni storicamente emarginate con LT-LVAD abbiano maggiori probabilità di avere un'HRQoL basale più bassa.

Obiettivo Specifico 2: Implementare uno studio pilota in aperto su 90 pazienti LT-LVAD randomizzati a un intervento interdisciplinare di cure palliative rispetto alle cure abituali e valutarne l'impatto sull'HRQoL. In questo obiettivo verranno studiati la fattibilità e l'accettabilità di questo intervento.

L'obiettivo di questo studio è generare i dati e le conoscenze necessarie per ottenere un finanziamento NIH di serie R per finanziare uno studio randomizzato controllato per testare l'efficacia di un intervento strutturato e prospettico di cure palliative per i pazienti LT-LVAD. Se i risultati saranno positivi, questo rivoluzionerà il paradigma di trattamento post-LVAD, rendendo l'integrazione delle cure palliative nell'assistenza longitudinale dei pazienti LT-LVAD lo standard di cura.

BACKGROUND E SIGNIFICATO L'insufficienza cardiaca colpisce milioni di persone in tutto il mondo, con una prevalenza stimata dell'1-2% nella popolazione generale e fino al 10% in quelli di 70 anni o più. Negli Stati Uniti, oltre 6 milioni di adulti hanno una diagnosi di IC e la prevalenza è in aumento. Un sottogruppo (5% all'anno o circa 300.000) progredirà verso l'IC-A in cui i tassi di mortalità sono elevati con una sopravvivenza mediana di soli un anno. Solo due terapie hanno dimostrato un beneficio in termini di sopravvivenza per l'IC-A: il trapianto di cuore (TC) e i dispositivi di assistenza ventricolare sinistra (LVAD). Una percentuale significativa di pazienti con IC-A non è idonea per il TC, che rimane una risorsa scarsa con una domanda che supera di gran lunga l'offerta.

La terapia con LVAD ha trasformato l'assistenza ai pazienti con IC-A che non possono ricevere il TC. Oltre 25.000 pazienti hanno ricevuto LVAD nel periodo dal 2010 al 2019 e il numero di pazienti che vivono con la terapia LVAD continua ad aumentare ogni anno. Esistono diverse indicazioni per l'impianto di LVAD: alcune sono come ponte al trapianto, candidatura o al recupero, mentre in altre è una terapia a lungo termine o permanente (LT - d'ora in poi indicata come LT-LVAD) per pazienti che non trarranno beneficio dal TC a causa di fattori non modificabili. Nel 2021, l'81,1% degli LVAD impiantati è stato classificato come terapia LT, rispetto al 50,4% dei pazienti nel 2014. Questi pazienti sono a rischio di malattie legate all'età come demenza e cancro, che possono imporre ulteriori sfide al trattamento, al carico di sintomi e alla qualità della vita.

Sebbene la terapia con LVAD abbia migliorato la sopravvivenza nell'IC-A, i carichi specifici legati al LVAD influiscono ancora sulla qualità della vita. I pazienti che vivono con LVAD possono soffrire di una perdita di autonomia a causa della debilitazione post-operatoria, della perdita del lavoro, di una maggiore dipendenza dai caregiver e dell'ansia legata alla cura del LVAD e al rischio di mortalità. L'HRQoL dei pazienti LT-LVAD rimane insufficientemente descritta. Il registro interagenzia per il supporto circolatorio meccanico assistito (INTERMACS), ad esempio, è il più grande registro nazionale di pazienti con LVAD, tuttavia non cattura l'HRQoL oltre i punteggi del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) e dell'EuroQol 5-dimension (EQ-5D), lasciando non studiati e non descritti la valutazione di diversi importanti domini della qualità della vita, in particolare nella popolazione LT-LVAD.

Le cure palliative, una specialità focalizzata sulla qualità della vita, possono essere ben adatte a migliorare l'HRQoL nei pazienti LT-LVAD. Le cure palliative mirano a migliorare la qualità della vita e ridurre la sofferenza nei pazienti con malattie gravi lungo tutto il decorso della malattia. Un numero crescente di evidenze sottolinea sempre più il ruolo cruciale dell'intervento di cure palliative nella popolazione con insufficienza cardiaca. Lo studio PAL-HF ha dimostrato che i pazienti che hanno ricevuto cure palliative ambulatoriali hanno avuto miglioramenti costanti e significativi nelle scale HRQoL, depressione, ansia e disagio spirituale rispetto ai pazienti che ricevevano cure abituali. Tuttavia, ad oggi, nessuno studio ha esaminato il ruolo o l'impatto delle cure palliative nella popolazione LT-LVAD.

Nel complesso, questi studi sottolineano importanti lacune nella comprensione dei fattori associati a un'HRQoL più bassa nei pazienti LT-LVAD e evidenziano opportunità per progettare interventi per migliorare l'HRQoL in tutti i riceventi LT-LVAD. Esistono inoltre opportunità per ridurre le disparità nell'HRQoL nelle donne e nelle popolazioni emarginate, che sono spesso trascurate nella ricerca sugli esiti cardiovascolari, ma sperimentano in modo sproporzionato i carichi del LT-LVAD rispetto ai benefici. La nostra ricerca proposta mira a colmare queste lacune. I ricercatori ipotizzano che le donne e le popolazioni storicamente emarginate con LT-LVAD abbiano maggiori probabilità di avere un'HRQoL basale più bassa in più domini e che l'intervento di cure palliative possa migliorare significativamente l'HRQoL per tutti i pazienti LT-LVAD, con il beneficio aggiuntivo di mitigare le disparità nell'HRQoL tra sottogruppi.

I team di cure palliative e IC-A sono strettamente interconnessi sia al MedStar Washington Hospital Center Heart and Vascular Institute (MHVI) che all'Inova Schar Heart and Vascular (ISHV). Lo spettro di collaborazione include l'assistenza clinica dei pazienti prima e dopo l'impianto di LVAD. Date le crescenti evidenze che dimostrano l'impatto benefico delle cure palliative sulla qualità della vita dei pazienti e il coinvolgimento incoerente delle cure palliative nei pazienti con LT-LVAD nelle istituzioni dello studio, la ricerca proposta mira innanzitutto a quantificare in modo completo il carico dell'HRQoL in diversi domini poco studiati in una grande popolazione LT-LVAD in due centri nella regione del Mid-Atlantic. Successivamente, mira a studiare la fattibilità e l'accettabilità di un intervento randomizzato in aperto di cure palliative sull'HRQoL nei pazienti LT-LVAD. La combinazione di due grandi centri migliorerà la diversità, il reclutamento dei pazienti e l'esperienza del team di studio.

Se questo studio dimostrerà la fattibilità e l'accettabilità delle cure palliative come intervento tra i pazienti LT-LVAD, informerà lo sviluppo di un ampio studio randomizzato per testare l'efficacia delle cure palliative per i riceventi LT-LVAD. Se le cure palliative si dimostreranno efficaci nel migliorare l'HRQoL nei pazienti LT-LVAD, questo rivoluzionerà il paradigma di trattamento post-LVAD integrando specialisti in cure palliative nell'assistenza longitudinale dei pazienti LT-LVAD. La portata dell'impatto di questo progetto dovrebbe riguardare le migliaia di pazienti che vivono con LT-LVAD e potrebbero ricevere questa tecnologia e le sue successive iterazioni in futuro.

STUDI PRELIMINARI Il nostro studio retrospettivo condotto presso l'MHVI su 233 pazienti LT-LVAD sottoposti a impianto tra il 2017 e il 2021 (pubblicato sul Journal of Cardiac Failure) ha dimostrato che i pazienti LT-LVAD nella nostra coorte sperimentano un alto carico di complicanze mediche, ospedalizzazioni e tempo trascorso in ospedale per malattie acute. Nonostante il carico e il tributo esercitati da queste complicanze mediche (psicosocialmente e fisicamente), solo il 34% dei pazienti in questa coorte del mondo reale ha ricevuto cure palliative ambulatoriali (OPC). È importante sottolineare che questo studio ha dimostrato che il tempo al primo incontro OPC è in media di 12 mesi prima della morte, suggerendo che i pazienti vengono indirizzati all'OPC solo più tardi nel decorso della malattia e quindi hanno meno tempo per beneficiare dei servizi OPC.

I ricercatori hanno completato valutazioni basali dell'HRQoL per 15 pazienti LT-LVAD presso l'MHVI nell'arco di 5 settimane utilizzando le scale da raccogliere nell'Obiettivo 1 (Tabella) che affrontano più domini dell'HRQoL. Finora, dei 15 pazienti intervistati, un terzo erano donne e il 73% si identificava come di razza nera con un'età mediana di 72 anni. Il punteggio medio KCCQ-12 era 55,5 (DS 8,0), EQ-5D 8,8 (DS 3,4) e FACIT-Pal 42,3 (DS 8,1). Questi dati preliminari hanno dimostrato che i pazienti sono disposti a partecipare a questo tipo di studio e che l'istituzione dello studio ha l'esperienza e le risorse per condurre lo studio proposto.

METODI Obiettivo 1: I ricercatori includeranno pazienti di età superiore a 18 anni in supporto LT-LVAD (per i quali non si prevede di essere considerati per il TC a causa di barriere non modificabili alla candidatura al trapianto). Saranno esclusi i pazienti che sono in valutazione per, in lista per, o che hanno ricevuto il TC. I ricercatori raccoglieranno elementi tra cui KCCQ-12, EQ-5D, FACIT-Pal-14 (per valutare la qualità della vita auto-riferita attraverso diversi domini tra cui benessere fisico, benessere sociale/familiare, benessere emotivo e benessere funzionale), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), IES-6, che misura il carico dei sintomi del disturbo da stress post-traumatico, MCS A-QOL 20, che misura i carichi specifici della terapia LVAD e la soddisfazione per la terapia LVAD, FACIT-Sp-12, che misura il disagio spirituale/esistenziale, e la scala FACIT-TS-G, che misura la soddisfazione/carico del trattamento, da un campione trasversale di pazienti con LT-LVAD. Nel complesso, queste valutazioni richiedono circa 45-60 minuti per essere somministrate con l'assistenza di un assistente di ricerca. Confrontando le risposte a queste scale e controllando per fattori confondenti come complicanze mediche avverse (infezioni croniche, ospedalizzazioni ricorrenti, ecc.) utilizzando modelli di regressione standard o a odds proporzionali, i ricercatori mirano a caratterizzare l'HRQoL dell'intera coorte e comprendere le differenze tra sottogruppi come donne e pazienti neri che vivono con LVAD.

Obiettivo 2: Questo obiettivo consiste in uno studio pilota randomizzato in aperto di un intervento di cure palliative per pazienti che vivono con terapia LVAD. I ricercatori offriranno la randomizzazione di pazienti valutati dall'Obiettivo 1 che non hanno ricevuto servizi di cure palliative ambulatoriali nei 6 mesi precedenti nello studio. Il braccio di cure abituali consisterà nella cura LVAD di routine con rinvio attivato dal clinico per la valutazione da parte dello specialista in cure palliative. Il braccio di cure palliative rispecchia l'intervento descritto in una coorte di pazienti con IC nello studio PAL-HF. L'intervento sarà condotto da uno specialista infermiere di cure palliative (NP) con formazione standardizzata nella somministrazione dell'intervento. Gli NP condurranno visite circa ogni 6 settimane con il paziente. Il paziente sarà indirizzato per cure di supporto interdisciplinari dal cappellano delle cure palliative, dall'assistente sociale e/o dal farmacista in base alla valutazione dell'NP. Inoltre, in base alle scale di valutazione clinica basale e ai sintomi, ai pazienti verranno offerti farmaci di supporto o rinvii per riabilitazione cardiaca e salute comportamentale/psichiatria. I dati riguardanti gli interventi (inclusi rinvii, prescrizioni di farmaci o altri specifici counseling) saranno estratti dalla documentazione clinica dell'NP. Dopo 6 mesi dalla valutazione iniziale delle cure palliative, le scale HRQoL sopra menzionate saranno ripetute per i pazienti in entrambi i bracci. Ogni strumento corrisponde a specifici domini HRQoL che possono essere influenzati da possibili interventi elencati nella Tabella. La fattibilità e l'accettabilità di questo intervento saranno valutate attraverso sondaggi ai partecipanti (pazienti e fornitori) riguardo le loro opinioni sul pilota. Per questo, i ricercatori condurranno un'analisi di metodi misti utilizzando sondaggi quantitativi e interviste qualitative.

PIANO DI ANALISI

L'Obiettivo 1 sarà analizzato utilizzando statistiche descrittive e inferenziali. I ricercatori mirano a reclutare ~50% di tutti i pazienti in ciascun sito di studio in supporto LT-LVAD che soddisfano i criteri dello studio (un campione trasversale di ~150 pazienti). I ricercatori collaboreranno con biostatistici esperti del MedStar Health Center for Biostatistics, Informatics, and Data Science (CBIDS). Verranno utilizzati modelli di regressione standard o a odds proporzionali (tutti gli esiti ordinali e qualsiasi esito che è distorto) per studiare le associazioni tra esiti HRQoL e dati demografici dei pazienti e complicanze mediche. Il KCCQ, ad esempio, è un questionario specifico per la malattia con punteggio da 0 a 100, con punteggi alti che rappresentano uno stato di salute migliore. I ricercatori utilizzeranno regressioni univariate per stimare il potenziale di qualsiasi variabile demografica o complicanza medica di aumentare la probabilità di punteggi KCCQ peggiori. Tutti i fattori con odds ratio stimati grandi saranno valutati per la fattibilità nel campionamento stratificato per il successivo studio prospettico randomizzato.

L'Obiettivo 2 valuterà la fattibilità e l'accettabilità dell'intervento proposto. I ricercatori recluteranno e randomizzeranno 45 pazienti in ciascun braccio per questo studio pilota. Questo studio non è dimensionato per testare cambiamenti nell'esito primario di miglioramento dell'HRQoL. La fattibilità e l'accettabilità di questo intervento standardizzato saranno l'obiettivo primario dell'Obiettivo 2. Il framework RE-AIM sarà utilizzato per informare la valutazione se pazienti e fornitori hanno trovato l'intervento accettabile. Gli esiti di fattibilità saranno misurati dai numeri di arruolamento all'intervento, ritenzione e follow-up durante il corso dell'intervento di 6 mesi. I ricercatori quantificheranno quanti pazienti ricevono farmaci di supporto o rinvii ai membri del team interdisciplinare di cure palliative (assistente sociale, cappellano e farmacista), salute comportamentale e riabilitazione cardiaca. Saranno valutati i tassi di follow-up con questi servizi ancillari. Saranno confrontati i tassi di riospedalizzazione in entrambi i bracci. Per studiare l'accettabilità, i ricercatori condurranno sondaggi con i pazienti esaminando le loro prospettive sull'intervento. I ricercatori utilizzeranno strumenti di sondaggio basati su scale Likert e condurranno interviste individuali semi-strutturate con i pazienti nel braccio di intervento per comprendere le loro opinioni su barriere/facilitatori e la necessità di ulteriori adattamenti o perfezionamenti dell'intervento e della sua valutazione prima dell'implementazione su larga scala.

Il piano di gestione dei dati per questo studio includerà la creazione e la manutenzione di un database REDCap. Il team di studio ha esperienza nel coordinamento con i bioinformatici del CBIDS per generare e implementare il database REDCap.

Al completamento di questo progetto, i ricercatori avranno generato le evidenze necessarie per dimensionare uno studio sull'efficacia di un intervento strutturato e prospettico di cure palliative con l'obiettivo di migliorare l'HRQoL per i pazienti che vivono con LT-LVAD. I ricercatori utilizzeranno il pilota per perfezionare ulteriormente il protocollo di studio, l'intervento/standard di pratica, i processi di randomizzazione e consenso informato e l'infrastruttura necessaria per un più ampio studio randomizzato controllato.