Intervención en Cuidados Paliativos para Mejorar la Calidad de Vida Relacionada con la Salud en Pacientes con Soporte de LVAD a Largo Plazo (PALL-VAD)

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Aproximadamente 6 millones de adultos en los Estados Unidos tienen un diagnóstico de insuficiencia cardíaca (IC) y se espera que la prevalencia aumente a 8 millones para 2030. Alrededor del 5% (300.000) de los pacientes con IC al año desarrollan insuficiencia cardíaca en etapa terminal o avanzada (ICEA). Las tasas de mortalidad son altas una vez que un paciente es diagnosticado con ICEA, con una supervivencia media de solo un año. Solo dos terapias han demostrado beneficios en supervivencia y calidad de vida para la ICEA: el trasplante cardíaco (TC) y el dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI). Una proporción significativa de pacientes con ICEA no son elegibles para el TC, que sigue siendo un recurso escaso, con una demanda que supera con creces la oferta de donantes. Por lo tanto, la aparición de la terapia con DAVI ha transformado la atención de los pacientes con ICEA que no pueden recibir un TC. Más de 25.000 pacientes recibieron DAVI en el período de 2010 a 2019. La mayoría de los DAVI se implantan con la intención de ser terapia a largo plazo ("destino"). Por lo tanto, el número de pacientes que viven con terapia de DAVI a largo plazo (DAVI-TLP), (definidos como pacientes que no se anticipa que puedan someterse a un TC debido a factores no modificables), continúa aumentando cada año. A medida que estos pacientes experimentan enfermedades relacionadas con la edad, como cáncer y demencia, sus necesidades de manejo de síntomas y planificación anticipada de cuidados aumentarán con el tiempo. Los cuidados paliativos pueden desempeñar un papel importante en la mejora de la CVRS de estos pacientes.

Aunque los pacientes con DAVI tienen una supervivencia mejorada en comparación con aquellos tratados médicamente, experimentan daños únicos relacionados con el DAVI que afectan la calidad de vida. Los cuidados paliativos son una subespecialidad con un papel crucial en la atención de pacientes con IC, centrada en la mejora de la calidad de vida y la reducción del sufrimiento en pacientes con enfermedades graves a lo largo de su trayectoria de enfermedad. El ensayo Cuidados Paliativos en Insuficiencia Cardíaca (PAL-HF) demostró que los pacientes que recibieron cuidados paliativos ambulatorios tuvieron mejoras consistentes y significativas en las escalas de CVRS, depresión, ansiedad y bienestar espiritual en comparación con los pacientes que recibieron atención habitual. Sin embargo, hasta la fecha, ningún estudio ha examinado el papel o el impacto de los cuidados paliativos en la población con DAVI-TLP.

En conjunto, estos estudios destacan importantes lagunas y oportunidades para comprender mejor los factores asociados con la CVRS en pacientes con DAVI-TLP y diseñar intervenciones para mejorar su CVRS. Los investigadores plantean la hipótesis de que los especialistas en cuidados paliativos pueden mejorar significativamente la CVRS de todos los pacientes con DAVI-TLP, con el beneficio adicional de mitigar las disparidades en la CVRS entre poblaciones vulnerables.

Los investigadores buscan abordar estas lagunas y probar estas hipótesis en un estudio en dos grandes centros de terapias para ICEA en la región del Atlántico medio: el MedStar Washington Hospital Center y el Inova Schar Heart and Vascular Institute, que combinados mejorarán la diversidad, el reclutamiento de pacientes y la experiencia del equipo de estudio. El equipo de estudio estará compuesto por representación y liderazgo en ICEA y cuidados paliativos en ambas instituciones para garantizar el éxito en el estudio de los siguientes objetivos:

Objetivo específico 1: Establecer medidas basales de CVRS en múltiples dominios en una muestra transversal de 150 pacientes que viven con DAVI-TLP y examinar las asociaciones entre la CVRS adversa y la demografía del paciente, los determinantes sociales de la salud y las complicaciones médicas. Los investigadores plantean la hipótesis de que las mujeres y las poblaciones históricamente marginadas con DAVI-TLP tienen más probabilidades de tener una CVRS basal más baja.

Objetivo específico 2: Implementar un estudio piloto no cegado de 90 pacientes con DAVI-TLP aleatorizados a una intervención interdisciplinaria de cuidados paliativos versus atención habitual y evaluar el impacto en la CVRS. La viabilidad y aceptabilidad de esta intervención se estudiarán en este objetivo.

El objetivo de este estudio es generar los datos y el conocimiento necesarios para obtener una subvención de la serie R del NIH para financiar un ensayo controlado aleatorizado que pruebe la eficacia de una intervención estructurada y prospectiva de cuidados paliativos para pacientes con DAVI-TLP. Si los resultados son positivos, esto revolucionará el paradigma de tratamiento post-DAVI, haciendo que la integración de los cuidados paliativos en la atención longitudinal de los pacientes con DAVI-TLP sea el estándar de atención.

ANTECEDENTES Y SIGNIFICADO La insuficiencia cardíaca afecta a millones en todo el mundo, con una prevalencia estimada del 1-2% en la población general y hasta el 10% en aquellos de 70 años o más. En los Estados Unidos, más de 6 millones de adultos tienen un diagnóstico de IC, y la prevalencia está aumentando. Un subconjunto (5% al año o aproximadamente 300.000) progresará a ICEA, en quienes las tasas de mortalidad son altas, con una supervivencia media de solo un año. Solo dos terapias han demostrado un beneficio de supervivencia para la ICEA: el trasplante cardíaco (TC) y los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI). Una proporción significativa de pacientes con ICEA no son elegibles para el TC, que sigue siendo un recurso escaso, con una demanda que supera con creces la oferta.

La terapia con DAVI ha transformado la atención de los pacientes con ICEA que no pueden recibir un TC. Más de 25.000 pacientes recibieron DAVI en el período de 2010 a 2019, y el número de pacientes que viven con terapia de DAVI continúa aumentando cada año. Existen varias indicaciones para la implantación de DAVI: algunas son puente al trasplante, candidatura o recuperación, mientras que en otras es terapia a largo plazo o de por vida (de ahora en adelante denominada DAVI-TLP) para pacientes que no se beneficiarán del TC debido a factores no modificables. En 2021, el 81,1% de los DAVI implantados se clasificaron como terapia TLP, en comparación con el 50,4% de los pacientes en 2014. Estos pacientes están en riesgo de enfermedades relacionadas con la edad, como demencia y cáncer, que pueden imponer desafíos adicionales al tratamiento, la carga de síntomas y la calidad de vida.

Aunque la terapia con DAVI ha mejorado la supervivencia en la ICEA, las cargas únicas relacionadas con el DAVI aún afectan la calidad de vida. Los pacientes que viven con DAVI pueden sufrir una pérdida de autonomía debido a la debilidad por desacondicionamiento postquirúrgico, pérdida de empleo, mayor dependencia de cuidadores y ansiedad relacionada con el cuidado del DAVI y el riesgo de mortalidad. La CVRS de los pacientes con DAVI-TLP sigue estando insuficientemente descrita. El Registro Interagencial de Soporte Circulatorio Mecánicamente Asistido (INTERMACS), por ejemplo, es el mayor registro nacional de pacientes con DAVI; sin embargo, no captura la CVRS más allá de las puntuaciones del Cuestionario de Miocardiopatía de Kansas City (KCCQ) y EuroQol de 5 dimensiones (EQ-5D), dejando sin estudiar y sin describir la evaluación de varios dominios importantes de calidad de vida, particularmente en la población con DAVI-TLP.

Los cuidados paliativos, una especialidad centrada en la calidad de vida, pueden ser muy adecuados para mejorar la CVRS en pacientes con DAVI-TLP. Los cuidados paliativos tienen como objetivo mejorar la calidad de vida y reducir el sufrimiento en pacientes con enfermedades graves a lo largo de su trayectoria de enfermedad. Un creciente cuerpo de evidencia destaca cada vez más el papel crucial de la intervención de cuidados paliativos en la población con insuficiencia cardíaca. El ensayo PAL-HF demostró que los pacientes que recibieron cuidados paliativos ambulatorios tuvieron mejoras consistentes y significativas en las escalas de CVRS, depresión, ansiedad y angustia espiritual en comparación con los pacientes que recibieron atención habitual. Sin embargo, hasta la fecha, ningún estudio ha examinado el papel o el impacto de los cuidados paliativos en la población con DAVI-TLP.

En conjunto, estos estudios subrayan importantes lagunas en la comprensión de los factores asociados con una CVRS más baja en pacientes con DAVI-TLP y destacan oportunidades para diseñar intervenciones para mejorar la CVRS en todos los receptores de DAVI-TLP. Además, existen oportunidades para reducir las disparidades en la CVRS en mujeres y poblaciones marginadas, que a menudo son pasadas por alto en la investigación de resultados cardiovasculares, pero experimentan desproporcionadamente las cargas del DAVI-TLP en relación con los beneficios. Nuestra investigación propuesta tiene como objetivo llenar estas lagunas. Los investigadores plantean la hipótesis de que las mujeres y las poblaciones históricamente marginadas con DAVI-TLP tienen más probabilidades de tener una CVRS basal más baja en múltiples dominios, y que la intervención de cuidados paliativos puede mejorar significativamente la CVRS de todos los pacientes con DAVI-TLP, con el beneficio adicional de mitigar las disparidades en la CVRS entre subgrupos.

Los equipos de cuidados paliativos y ICEA están estrechamente entrelazados tanto en el MedStar Washington Hospital Center Heart and Vascular Institute (MHVI) como en el Inova Schar Heart and Vascular (ISHV). El espectro de colaboración incluye la atención clínica de los pacientes antes y después de la implantación del DAVI. Dada la creciente evidencia que demuestra el impacto beneficioso de los cuidados paliativos en la calidad de vida de los pacientes, y la participación inconsistente de los cuidados paliativos en pacientes con DAVI-TLP en las instituciones del estudio, la investigación propuesta tiene como objetivo primero cuantificar exhaustivamente la carga de CVRS en varios dominios poco estudiados en una gran población de DAVI-TLP en dos centros de la región del Atlántico medio. A continuación, tiene como objetivo estudiar la viabilidad y aceptabilidad de una intervención aleatorizada y no cegada de cuidados paliativos sobre la CVRS en pacientes con DAVI-TLP. La combinación de dos grandes centros mejorará la diversidad, el reclutamiento de pacientes y la experiencia del equipo de estudio.

Si este estudio demuestra la viabilidad y aceptabilidad de los cuidados paliativos como una intervención entre pacientes con DAVI-TLP, informará el desarrollo de un ensayo aleatorizado grande para probar la eficacia de los cuidados paliativos para los receptores de DAVI-TLP. Si se demuestra que los cuidados paliativos son efectivos para mejorar la CVRS en pacientes con DAVI-TLP, esto revolucionará el paradigma de tratamiento post-DAVI integrando especialistas en cuidados paliativos en la atención longitudinal de pacientes con DAVI-TLP. Se espera que el alcance del impacto de este proyecto sean los miles de pacientes que viven con DAVI-TLP y pueden recibir esta tecnología y sus iteraciones posteriores en el futuro.

ESTUDIOS PRELIMINARES Nuestro estudio retrospectivo realizado en MHVI que examinó a 233 pacientes con DAVI-TLP que se sometieron a implante entre 2017 y 2021 (publicado en Journal of Cardiac Failure) demostró que los pacientes con DAVI-TLP en nuestra cohorte experimentan una alta carga de complicaciones médicas, hospitalizaciones y tiempo pasado en el hospital por enfermedad aguda. A pesar de la carga y el costo ejercido por estas complicaciones médicas (psicosocial y físicamente), solo el 34% de los pacientes en esta cohorte del mundo real recibieron cuidados paliativos ambulatorios (CPA). Es importante destacar que este estudio demostró que el tiempo hasta el primer encuentro de CPA es en promedio 12 meses antes de la muerte, lo que sugiere que los pacientes solo son referidos a CPA más tarde en el curso de su enfermedad y, por lo tanto, tienen menos tiempo para beneficiarse de los servicios de CPA.

Los investigadores han completado evaluaciones basales de CVRS para 15 pacientes con DAVI-TLP en MHVI durante un lapso de 5 semanas utilizando las escalas que se recopilarán en el Objetivo 1 (Tabla), abordando múltiples dominios de CVRS. Hasta ahora, de 15 pacientes entrevistados, un tercio eran mujeres y el 73% se identificaron como de raza negra, con una edad media de 72 años. La puntuación promedio del KCCQ-12 fue 55,5 (DE 8,0), EQ-5D 8,8 (DE 3,4) y FACIT-Pal 42,3 (DE 8,1). Estos datos preliminares han demostrado que los pacientes están dispuestos a participar en este tipo de estudio y que la institución del estudio tiene la experiencia y los recursos para llevar a cabo el estudio propuesto.

MÉTODOS Objetivo 1: Los investigadores incluirán pacientes mayores de 18 años con soporte de DAVI-TLP (que no se anticipa que sean considerados para TC dadas las barreras no modificables para la candidatura al trasplante). Se excluirán a los pacientes que están siendo evaluados para, en lista para, o que han recibido un TC. Los investigadores recopilarán elementos que incluyen KCCQ-12, EQ-5D, FACIT-Pal-14 (para evaluar la calidad de vida autoinformada a través de varios dominios, incluido el bienestar físico, bienestar social/familiar, bienestar emocional y bienestar funcional), la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS), IES-6, que mide la carga de síntomas de trastorno de estrés postraumático, MCS A-QOL 20, que mide cargas específicas de la terapia con DAVI y satisfacción con la terapia con DAVI, FACIT-Sp-12, que mide la angustia espiritual/existencial, y la escala FACIT-TS-G, que mide la satisfacción/carga del tratamiento, de una muestra transversal de pacientes con DAVI-TLP. En total, estas evaluaciones toman aproximadamente 45-60 minutos para ser administradas con la ayuda de un asistente de investigación. Al comparar las respuestas a estas escalas y controlar factores de confusión como complicaciones médicas adversas (infecciones crónicas, hospitalizaciones recurrentes, etc.) utilizando modelos de regresión estándar o de odds proporcionales, los investigadores tienen como objetivo caracterizar la CVRS de la cohorte general y comprender las diferencias entre subgrupos como mujeres y pacientes negros que viven con DAVI.

Objetivo 2: Este objetivo consiste en un estudio piloto aleatorizado y no cegado de una intervención de cuidados paliativos para pacientes que viven con terapia de DAVI. Los investigadores ofrecerán la aleatorización de pacientes evaluados por el Objetivo 1 que no hayan recibido servicios de cuidados paliativos ambulatorios en los 6 meses anteriores al ensayo. El brazo de atención habitual consistirá en atención rutinaria de DAVI con derivación activada por el clínico para evaluación por un especialista en cuidados paliativos. El brazo de cuidados paliativos refleja la intervención descrita en una cohorte de pacientes con IC en el ensayo PAL-HF. La intervención será realizada por un especialista en cuidados paliativos, un enfermero practicante (NP) con capacitación estandarizada en la administración de la intervención. Los NPs realizarán visitas aproximadamente cada 6 semanas con el paciente. El paciente será derivado para atención de apoyo interdisciplinario del capellán de cuidados paliativos, trabajador social y/o farmacéutico según la evaluación del NP. Además, según las escalas de evaluación clínica basal y los síntomas, se ofrecerá a los pacientes medicamentos de apoyo o derivaciones para rehabilitación cardíaca y salud conductual/psiquiatría. Los datos sobre las intervenciones (incluidas derivaciones, órdenes de medicamentos u otro asesoramiento específico) se extraerán de la documentación clínica del NP. Después de 6 meses desde la evaluación inicial de cuidados paliativos, se repetirán las escalas de CVRS anteriores para los pacientes en ambos brazos. Cada instrumento corresponde a dominios específicos de CVRS que pueden verse afectados por posibles intervenciones enumeradas en la Tabla. La viabilidad y aceptabilidad de esta intervención se evaluará mediante encuestas a los participantes (pacientes y proveedores) sobre sus opiniones sobre el piloto. Para ello, los investigadores realizarán un análisis de métodos mixtos utilizando encuestas cuantitativas y entrevistas cualitativas.

PLAN DE ANÁLISIS

El Objetivo 1 se analizará utilizando estadísticas descriptivas e inferenciales. Los investigadores tienen como objetivo reclutar ~50% de todos los pacientes en cada sitio de estudio con soporte de DAVI-TLP que cumplan con los criterios del estudio (una muestra transversal de ~150 pacientes). Los investigadores colaborarán con bioestadísticos experimentados del MedStar Health Center for Biostatistics, Informatics, and Data Science (CBIDS). Se utilizarán modelos de regresión estándar o de odds proporcionales (todos los resultados ordinales y cualquier resultado que esté sesgado) para estudiar las asociaciones entre los resultados de CVRS y la demografía del paciente y las complicaciones médicas. El KCCQ, por ejemplo, es un cuestionario específico de la enfermedad puntuado de 0 a 100, con puntuaciones altas que representan un mejor estado de salud. Los investigadores utilizarán regresiones univariadas para estimar el potencial de cualquier variable demográfica o complicación médica para aumentar la probabilidad de peores puntuaciones de KCCQ. Todos los factores que tengan odds ratios grandes estimados se evaluarán para su viabilidad en el muestreo estratificado para el posterior ensayo prospectivo aleatorizado.

El Objetivo 2 evaluará la viabilidad y aceptabilidad de la intervención propuesta. Los investigadores reclutarán y aleatorizarán 45 pacientes en cada brazo para este estudio piloto. Este estudio no tiene el poder estadístico para probar cambios en el resultado principal de mejora en la CVRS. La viabilidad y aceptabilidad de esta intervención estandarizada será el objetivo principal del Objetivo 2. Se utilizará el marco RE-AIM para informar la evaluación de si los pacientes y proveedores encontraron la intervención aceptable. Los resultados de viabilidad se medirán por los números de inscripción en la intervención, retención y seguimiento durante el curso de la intervención de 6 meses. Los investigadores cuantificarán cuántos pacientes reciben medicamentos de apoyo o derivaciones a miembros del equipo interdisciplinario de cuidados paliativos (trabajador social, capellán y farmacéutico), salud conductual y rehabilitación cardíaca. Se evaluarán las tasas de seguimiento con estos servicios auxiliares. Se compararán las tasas de reingreso en ambos brazos. Para estudiar la aceptabilidad, los investigadores realizarán encuestas con los pacientes examinando sus perspectivas sobre la intervención. Los investigadores utilizarán herramientas de encuesta basadas en la escala de Likert y realizarán entrevistas individuales semiestructuradas con pacientes en el brazo de intervención para comprender sus puntos de vista sobre las barreras/facilitadores y la necesidad de adaptación o refinamiento adicional de la intervención y su evaluación antes de la implementación a mayor escala.

El plan de gestión de datos para este estudio incluirá la creación y mantenimiento de una base de datos REDCap. El equipo de estudio tiene experiencia en coordinación con bioinformáticos de CBIDS para generar e implementar la base de datos REDCap.

Al completar este proyecto, los investigadores habrán generado la evidencia necesaria para potenciar un estudio de eficacia de una intervención estructurada y prospectiva de cuidados paliativos con el objetivo de mejorar la CVRS para pacientes que viven con DAVI-TLP. Los investigadores utilizarán el piloto para refinar aún más el protocolo del estudio, la intervención/estándar de práctica, los procesos de aleatorización y consentimiento informado, y la infraestructura necesaria para un ensayo controlado aleatorizado más grande.