Palliativpflege-Intervention zur Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität für Patienten mit langfristiger LVAD-Unterstützung (PALL-VAD)

SPEZIFISCHE ZIELE

Etwa 6 Millionen Erwachsene in den Vereinigten Staaten haben eine Diagnose von Herzinsuffizienz (HF), und die Prävalenz wird voraussichtlich bis 2030 auf 8 Millionen ansteigen. Jährlich entwickeln etwa 5 % (300.000) der HF-Patienten ein Endstadium oder eine fortgeschrittene Herzinsuffizienz (AHF). Die Sterblichkeitsraten sind hoch, sobald ein Patient mit AHF diagnostiziert wird, mit einer medianen Überlebenszeit von nur einem Jahr. Nur zwei Therapien haben einen Überlebens- und Lebensqualitätsvorteil für AHF gezeigt: Herztransplantation (HT) und linksventrikuläre Unterstützungsgeräte (LVAD). Ein erheblicher Anteil der Patienten mit AHF ist für HT nicht geeignet, da HT eine knappe Ressource bleibt, deren Nachfrage das Spenderangebot bei weitem übersteigt. Die Einführung der LVAD-Therapie hat daher die Versorgung von Patienten mit AHF, die keine HT erhalten können, transformiert. Über 25.000 Patienten erhielten LVADs im Zeitraum von 2010 bis 2019. Die Mehrheit der LVADs wird mit der Absicht einer Langzeittherapie („Destination“-Therapie) implantiert. Daher nimmt die Zahl der Patienten, die mit Langzeit-LVAD (LT-LVAD)-Therapie leben (definiert als Patienten, bei denen aufgrund nicht modifizierbarer Faktoren keine HT durchgeführt werden kann), jedes Jahr weiter zu. Da diese Patienten altersbedingte Erkrankungen wie Krebs und Demenz erleben, wird ihr Bedarf an Symptommanagement und Vorausplanung der Versorgung im Laufe der Zeit zunehmen. Palliativmedizin kann eine wichtige Rolle bei der Verbesserung der HRQoL dieser Patienten spielen.

Obwohl Patienten mit LVADs im Vergleich zu medikamentös behandelten Patienten ein verbessertes Überleben haben, erleben sie einzigartige LVAD-bezogene Schäden, die die Lebensqualität beeinträchtigen. Palliativmedizin ist eine Subspezialität mit einer entscheidenden Rolle in der Versorgung von HF-Patienten, die sich auf die Verbesserung der Lebensqualität und die Reduzierung des Leidens bei Patienten mit schwerer Erkrankung während ihres gesamten Krankheitsverlaufs konzentriert. Die PAL-HF-Studie zeigte, dass Patienten, die ambulante Palliativmedizin erhielten, im Vergleich zu Patienten mit üblicher Versorgung konsistente und signifikante Verbesserungen in HRQoL, Depression, Angst und spirituellem Wohlbefinden aufwiesen. Bislang haben jedoch keine Studien die Rolle oder Auswirkungen der Palliativmedizin in der LT-LVAD-Population untersucht.

Zusammengenommen heben diese Studien große Lücken und Chancen hervor, um Faktoren, die mit HRQoL bei LT-LVAD-Patienten assoziiert sind, besser zu verstehen und Interventionen zur Verbesserung ihrer HRQoL zu entwickeln. Die Forscher vermuten, dass Palliativmediziner die HRQoL aller LT-LVAD-Patienten signifikant verbessern können, mit dem zusätzlichen Vorteil, Ungleichheiten in der HRQoL bei gefährdeten Bevölkerungsgruppen zu mildern.

Die Forscher streben an, diese Lücken in einer Studie an zwei großen AHF-Therapiezentren in der Region Mid-Atlantic – MedStar Washington Hospital Center und Inova Schar Heart and Vascular Institute – zu adressieren und diese Hypothesen zu testen, was gemeinsam die Vielfalt, Patientenrekrutierung und Expertise des Studienteams verbessern wird. Das Studienteam wird aus AHF- und Palliativmedizinvertretern und -leitern an beiden Institutionen bestehen, um den Erfolg bei der Untersuchung der folgenden Ziele zu gewährleisten:

Spezifisches Ziel 1: Basismessungen der HRQoL in mehreren Bereichen bei einer Querschnittsgruppe von 150 Patienten mit LT-LVAD zu etablieren und Assoziationen zwischen ungünstiger HRQoL und Patientendemografie, sozialen Determinanten der Gesundheit und medizinischen Komplikationen zu untersuchen. Die Forscher vermuten, dass Frauen und historisch marginalisierte Bevölkerungsgruppen mit LT-LVAD eher eine niedrigere Baseline-HRQoL aufweisen.

Spezifisches Ziel 2: Eine unverblindete Pilotstudie mit 90 LT-LVAD-Patienten durchzuführen, die randomisiert einer palliativmedizinischen interdisziplinären Intervention versus üblicher Versorgung zugeteilt werden, und die Auswirkungen auf die HRQoL zu bewerten. Die Machbarkeit und Akzeptanz dieser Intervention wird in diesem Ziel untersucht.

Das Ziel dieser Studie ist es, die Daten und Kenntnisse zu generieren, die benötigt werden, um eine NIH-R-Serie-Förderung für eine randomisierte kontrollierte Studie zu erhalten, um die Wirksamkeit einer strukturierten, prospektiven palliativmedizinischen Intervention für LT-LVAD-Patienten zu testen. Wenn die Ergebnisse positiv sind, wird dies das Post-LVAD-Behandlungsparadigma revolutionieren, indem die Integration von Palliativmedizin in die Langzeitversorgung von LT-LVAD-Patienten zum Standard der Versorgung wird.

HINTERGRUND UND BEDEUTUNG Herzinsuffizienz betrifft Millionen weltweit, mit einer geschätzten Prävalenz von 1–2 % in der Allgemeinbevölkerung und bis zu 10 % bei Personen ab 70 Jahren. In den Vereinigten Staaten haben über 6 Millionen Erwachsene eine HF-Diagnose, und die Prävalenz steigt. Eine Untergruppe (5 % pro Jahr oder etwa 300.000) wird zu AHF fortschreiten, bei der die Sterblichkeitsraten hoch sind mit einer medianen Überlebenszeit von nur einem Jahr. Nur zwei Therapien haben einen Überlebensvorteil für AHF gezeigt: Herztransplantation (HT) und linksventrikuläre Unterstützungsgeräte (LVAD). Ein erheblicher Anteil der Patienten mit AHF ist für HT nicht geeignet, da HT eine knappe Ressource bleibt, deren Nachfrage das Angebot bei weitem übersteigt.

LVAD-Therapie hat die Versorgung von Patienten mit AHF, die keine HT erhalten können, transformiert. Über 25.000 Patienten erhielten LVADs im Zeitraum von 2010 bis 2019, und die Zahl der Patienten, die mit LVAD-Therapie leben, nimmt jedes Jahr weiter zu. Es gibt mehrere Indikationen für LVAD-Implantation – einige sind Brücke zur Transplantation, Eignung oder zur Erholung, während es bei anderen eine Langzeit- oder lebenslange Therapie (LT – im Folgenden als LT-LVAD bezeichnet) für Patienten ist, die aufgrund nicht modifizierbarer Faktoren keinen Nutzen aus HT ziehen werden. Im Jahr 2021 wurden 81,1 % der implantierten LVADs als LT-Therapie klassifiziert, verglichen mit 50,4 % der Patienten im Jahr 2014. Diese Patienten sind einem Risiko für altersbedingte Erkrankungen wie Demenz und Krebs ausgesetzt, die zusätzliche Herausforderungen für Behandlung, Symptombelastung und Lebensqualität darstellen können.

Während LVAD-Therapie das Überleben bei AHF verbessert hat, beeinträchtigen einzigartige LVAD-bezogene Belastungen immer noch die Lebensqualität. Patienten mit LVADs können unter Autonomieverlust leiden aufgrund von Schwäche nach postoperativer Dekonditionierung, Arbeitsplatzverlust, erhöhter Abhängigkeit von Pflegepersonen und Angst im Zusammenhang mit LVAD-Pflege und Sterblichkeitsrisiko. Die HRQoL von LT-LVAD-Patienten bleibt unzureichend beschrieben. Das Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) ist beispielsweise das größte nationale Register für LVAD-Patienten, erfasst jedoch HRQoL nicht über Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) und EuroQol 5-dimension (EQ-5D) Scores hinaus, wodurch die Bewertung mehrerer wichtiger Lebensqualitätsbereiche unerforscht und unbeschrieben bleibt, insbesondere in der LT-LVAD-Population.

Palliativmedizin, eine Spezialität, die sich auf Lebensqualität konzentriert, könnte gut geeignet sein, die HRQoL bei LT-LVAD-Patienten zu verbessern. Palliativmedizin zielt darauf ab, die Lebensqualität zu verbessern und das Leiden bei Patienten mit schwerer Erkrankung während ihres gesamten Krankheitsverlaufs zu reduzieren. Eine wachsende Evidenz betont zunehmend die entscheidende Rolle palliativmedizinischer Intervention in der Herzinsuffizienzpopulation. Die PAL-HF-Studie zeigte, dass Patienten, die ambulante Palliativmedizin erhielten, im Vergleich zu Patienten mit üblicher Versorgung konsistente und signifikante Verbesserungen in HRQoL, Depression, Angst und spiritueller Belastung aufwiesen. Bislang haben jedoch keine Studien die Rolle oder Auswirkungen der Palliativmedizin in der LT-LVAD-Population untersucht.

Zusammengenommen unterstreichen diese Studien große Lücken im Verständnis von Faktoren, die mit niedrigerer HRQoL bei LT-LVAD-Patienten assoziiert sind, und heben Chancen hervor, Interventionen zur Verbesserung der HRQoL bei allen LT-LVAD-Empfängern zu entwickeln. Es bestehen zusätzlich Möglichkeiten, Ungleichheiten in der HRQoL bei Frauen und marginalisierten Bevölkerungsgruppen zu reduzieren, die in der kardiovaskulären Ergebnisforschung oft übersehen werden, aber unverhältnismäßig die Belastungen von LT-LVAD im Verhältnis zu den Vorteilen erfahren. Unsere vorgeschlagene Forschung zielt darauf ab, diese Lücken zu füllen. Die Forscher vermuten, dass Frauen und historisch marginalisierte Bevölkerungsgruppen mit LT-LVAD eher eine niedrigere Baseline-HRQoL in mehreren Bereichen aufweisen und dass palliativmedizinische Intervention die HRQoL aller LT-LVAD-Patienten signifikant verbessern kann, mit dem zusätzlichen Vorteil, Ungleichheiten in der HRQoL unter Subgruppen zu mildern.

Die Palliativmedizin- und AHF-Teams sind eng miteinander verbunden sowohl am MedStar Washington Hospital Center Heart and Vascular Institute (MHVI) als auch am Inova Schar Heart and Vascular (ISHV). Das Spektrum der Zusammenarbeit umfasst die klinische Versorgung von Patienten vor und nach LVAD-Implantation. Angesichts wachsender Evidenz, die den vorteilhaften Einfluss von Palliativmedizin auf die Lebensqualität der Patienten zeigt, und der inkonsistenten Einbeziehung von Palliativmedizin bei Patienten mit LT-LVAD an den Studieninstitutionen, zielt die vorgeschlagene Forschung darauf ab, zunächst die Belastung der HRQoL in mehreren unzureichend erforschten Bereichen in einer großen LT-LVAD-Population an zwei Zentren in der Region Mid-Atlantic umfassend zu quantifizieren. Als nächstes zielt sie darauf ab, die Machbarkeit und Akzeptanz einer randomisierten, unverblindeten palliativmedizinischen Intervention auf HRQoL bei LT-LVAD-Patienten zu untersuchen. Die Kombination zweier großer Zentren wird Vielfalt, Patientenrekrutierung und Expertise des Studienteams verbessern.

Wenn diese Studie Machbarkeit und Akzeptanz von Palliativmedizin als Intervention bei LT-LVAD-Patienten demonstriert, wird sie die Entwicklung einer großen, randomisierten Studie zur Testung der Wirksamkeit von Palliativmedizin für LT-LVAD-Empfänger informieren. Wenn gezeigt wird, dass Palliativmedizin wirksam ist, um HRQoL bei LT-LVAD-Patienten zu verbessern, wird dies das Post-LVAD-Behandlungsparadigma revolutionieren, indem Palliativmediziner in die Langzeitversorgung von LT-LVAD-Patienten integriert werden. Der Umfang der Auswirkungen dieses Projekts wird voraussichtlich die Tausenden von Patienten sein, die mit LT-LVAD leben und diese Technologie und ihre nachfolgenden Iterationen in Zukunft erhalten können.

VORLÄUFIGE STUDIEN Unsere retrospektive Studie, die am MHVI durchgeführt wurde und 233 LT-LVAD-Patienten untersuchte, die zwischen 2017 und 2021 implantiert wurden (veröffentlicht im Journal of Cardiac Failure), zeigte, dass LT-LVAD-Patienten in unserer Kohorte eine hohe Belastung durch medizinische Komplikationen, Krankenhausaufenthalte und Zeit im Krankenhaus für akute Erkrankungen erfahren. Trotz der Belastung und des Tributs, den diese medizinischen Komplikationen (psychosozial und physisch) ausüben, erhielten nur 34 % der Patienten in dieser realen Kohorte ambulante Palliativmedizin (OPC). Wichtig ist, dass diese Studie zeigte, dass die Zeit bis zum ersten OPC-Kontakt durchschnittlich 12 Monate vor dem Tod liegt, was darauf hindeutet, dass Patienten erst später in ihrem Krankheitsverlauf an OPC überwiesen werden und daher weniger Zeit haben, von OPC-Diensten zu profitieren.

Die Forscher haben Baseline-HRQoL-Bewertungen für 15 LT-LVAD-Patienten am MHVI über einen Zeitraum von 5 Wochen mit den Skalen abgeschlossen, die in Ziel 1 (Tabelle) gesammelt werden, die mehrere Bereiche der HRQoL abdecken. Bisher waren von 15 befragten Patienten ein Drittel weiblich und 73 % identifizierten sich als schwarz mit einem medianen Alter von 72 Jahren. Der durchschnittliche KCCQ-12-Score betrug 55,5 (SD 8,0), EQ-5D 8,8 (SD 3,4) und FACIT-Pal 42,3 (SD 8,1). Diese vorläufigen Daten haben gezeigt, dass Patienten bereit sind, an dieser Art von Studie teilzunehmen und dass die Studieninstitution die Expertise und Ressourcen hat, die vorgeschlagene Studie durchzuführen.

METHODEN Ziel 1: Die Forscher werden Patienten über 18 Jahre mit LT-LVAD-Unterstützung einschließen (bei denen aufgrund nicht modifizierbarer Barrieren für Transplantationsfähigkeit keine HT in Betracht gezogen wird). Patienten, die für HT evaluiert werden, gelistet sind oder HT erhalten haben, werden ausgeschlossen. Die Forscher werden Items sammeln, einschließlich KCCQ-12, EQ-5D, FACIT-Pal-14 (zur Bewertung der selbstberichteten Lebensqualität durch mehrere Bereiche einschließlich körperlichem Wohlbefinden, sozialem/familiärem Wohlbefinden, emotionalem Wohlbefinden und funktionalem Wohlbefinden), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), IES-6, das die Belastung durch posttraumatische Belastungsstörungssymptome misst, MCS A-QOL 20, das spezifische Belastungen der LVAD-Therapie und Zufriedenheit mit LVAD-Therapie misst, FACIT-Sp-12, das spirituelle/existentielle Belastung misst, und die FACIT-TS-G-Skala, die Behandlungssatisfaktion/Belastung misst, von einer Querschnittsgruppe von Patienten mit LT-LVAD. Insgesamt dauern diese Bewertungen etwa 45–60 Minuten, die mit Unterstützung eines Forschungsassistenten durchgeführt werden. Durch den Vergleich der Antworten auf diese Skalen und Kontrolle von Störfaktoren wie ungünstigen medizinischen Komplikationen (chronische Infektionen, wiederkehrende Krankenhausaufenthalte usw.) unter Verwendung standardmäßiger Regressions- oder proportionaler Odds-Modelle zielen die Forscher darauf ab, die HRQoL der gesamten Kohorte zu charakterisieren und Unterschiede zwischen Subgruppen wie Frauen und schwarzen Patienten mit LVAD zu verstehen.

Ziel 2: Dieses Ziel besteht aus einer randomisierten, unverblindeten Pilotstudie einer palliativmedizinischen Intervention für Patienten mit LVAD-Therapie. Die Forscher werden Randomisierung von Patienten anbieten, die durch Ziel 1 bewertet wurden und in den vorangegangenen 6 Monaten keine ambulanten Palliativmedizindienste erhalten haben, in die Studie. Die übliche Versorgungsgruppe besteht aus routinemäßiger LVAD-Versorgung mit klinikergetriggerter Überweisung zur palliativmedizinischen Spezialistenevaluation. Die Palliativmedizingruppe spiegelt die Intervention wider, die in einer Kohorte von Patienten mit HF in der PAL-HF-Studie beschrieben wurde. Die Intervention wird von einem palliativmedizinischen Fachkrankenpfleger (NP) mit standardisierter Ausbildung in der Durchführung der Intervention durchgeführt. Die NPs werden Besuche etwa alle 6 Wochen mit dem Patienten durchführen. Der Patient wird basierend auf NP-Evaluation für interdisziplinäre unterstützende Versorgung vom Palliativmedizinseelsorger, Sozialarbeiter und/oder Apotheker überwiesen. Zusätzlich, basierend auf Baseline-klinischen Bewertungsskalen und Symptomen, werden Patienten unterstützende Medikamente oder Überweisungen zur kardiologischen Rehabilitation und Verhaltensgesundheit/Psychiatrie angeboten. Daten bezüglich Interventionen (einschließlich Überweisungen, Medikamentenverordnungen oder anderer spezifischer Beratung) werden aus der NP-Klinikdokumentation extrahiert. Nach 6 Monaten ab der initialen palliativmedizinischen Evaluation werden die oben genannten HRQoL-Skalen für die Patienten in beiden Gruppen wiederholt. Jedes Instrument entspricht spezifischen HRQoL-Bereichen, die durch mögliche Interventionen, die in der Tabelle aufgeführt sind, beeinflusst werden können. Die Machbarkeit und Akzeptanz dieser Intervention wird durch Befragung der Teilnehmer (Patienten und Anbieter) bezüglich ihrer Ansichten zur Pilotstudie bewertet. Dafür werden die Forscher eine Mixed-Methods-Analyse unter Verwendung quantitativer Umfragen und qualitativer Interviews durchführen.

ANALYSEPLAN

Ziel 1 wird mit deskriptiven und inferentiellen Statistiken analysiert. Die Forscher streben an, ~50 % aller Patienten an jedem Studienort mit LT-LVAD-Unterstützung, die die Studienkriterien erfüllen (eine Querschnittsgruppe von ~150 Patienten), zu rekrutieren. Die Forscher werden mit erfahrenen Biostatistikern vom MedStar Health Center for Biostatistics, Informatics, and Data Science (CBIDS) zusammenarbeiten. Standardregressions- oder proportionale Odds-Modelle (alle ordinalen Ergebnisse und jedes Ergebnis, das schief ist) werden verwendet, um Assoziationen zwischen HRQoL-Ergebnissen und Patientendemografie und medizinischen Komplikationen zu untersuchen. Der KCCQ ist beispielsweise ein krankheitsspezifischer Fragebogen, der von 0 bis 100 bewertet wird, wobei hohe Scores einen besseren Gesundheitszustand darstellen. Die Forscher werden univariate Regressionen verwenden, um das Potenzial für demografische Variablen oder medizinische Komplikationen abzuschätzen, die Wahrscheinlichkeit schlechterer KCCQ-Scores zu erhöhen. Alle Faktoren mit großen, geschätzten Odds Ratios werden auf Machbarkeit in stratifizierter Stichprobenziehung für die anschließende randomisierte prospektive Studie evaluiert.

Ziel 2 wird die Machbarkeit und Akzeptanz der vorgeschlagenen Intervention bewerten. Die Forscher werden für diese Pilotstudie 45 Patienten in jede Gruppe rekrutieren und randomisieren. Diese Studie ist nicht darauf ausgelegt, Änderungen im primären Ergebnis der Verbesserung der HRQoL zu testen. Die Machbarkeit und Akzeptanz dieser standardisierten Intervention wird das primäre Ziel von Ziel 2 sein. Der RE-AIM-Rahmen wird verwendet, um die Bewertung zu informieren, ob Patienten und Anbieter die Intervention als akzeptabel fanden. Machbarkeitsergebnisse werden durch Interventionsanmeldezahlen, Retention und Follow-up während des 6-monatigen Interventionszeitraums gemessen. Die Forscher werden quantifizieren, wie viele Patienten unterstützende Medikamente oder Überweisungen an Mitglieder des palliativmedizinischen interdisziplinären Teams (Sozialarbeiter, Seelsorger und Apotheker), Verhaltensgesundheit und kardiologische Rehabilitation erhalten. Die Raten der Nachsorge mit diesen Zusatzdiensten werden bewertet. Wiederaufnahmeraten in beiden Gruppen werden verglichen. Um Akzeptanz zu untersuchen, werden die Forscher Umfragen mit Patienten durchführen, die ihre Perspektiven auf die Intervention untersuchen. Die Forscher werden Likert-Skalen-basierte Umfragetools verwenden und individuelle halbstrukturierte Interviews mit Patienten in der Interventionsgruppe durchführen, um ihre Ansichten zu Barrieren/Erleichterungen und den Bedarf an zusätzlicher Anpassung oder Verfeinerung der Intervention und ihrer Bewertung vor Implementierung in größerem Maßstab zu verstehen.

Der Datenmanagementplan für diese Studie wird die Erstellung und Pfaltung einer REDCap-Datenbank umfassen. Das Studienteam hat Expertise in der Koordination mit CBIDS-Bioinformatikern, um die REDCap-Datenbank zu generieren und zu implementieren.

Nach Abschluss dieses Projekts werden die Forscher die Evidenz generiert haben, die benötigt wird, um eine Studie zur Wirksamkeit einer strukturierten, prospektiven palliativmedizinischen Intervention mit dem Ziel der Verbesserung der HRQoL für Patienten mit LT-LVAD zu dimensionieren. Die Forscher werden die Pilotstudie nutzen, um das Studienprotokoll, Intervention/Standardpraxis, Randomisierung und Einwilligungsprozesse sowie benötigte Infrastruktur für eine größere randomisierte kontrollierte Studie weiter zu verfeinern.