Paliativní péče ke zlepšení zdravotní kvality života pacientů s dlouhodobou podporou LVAD (PALL-VAD)

KONKRÉTNÍ CÍLE

Přibližně 6 milionů dospělých ve Spojených státech má diagnózu srdečního selhání (HF) a předpokládá se, že prevalence vzroste do roku 2030 na 8 milionů. Asi 5 % (300 000) pacientů s HF ročně se vyvine do terminálního nebo pokročilého srdečního selhání (AHF). Úmrtnost je vysoká, jakmile je pacientovi diagnostikováno AHF, s mediánem přežití pouhý jeden rok. Pouze dvě terapie prokázaly přínos pro přežití a kvalitu života u AHF: transplantace srdce (HT) a levostranné srdeční podpůrné zařízení (LVAD). Významný podíl pacientů s AHF není způsobilý pro HT, který zůstává vzácným zdrojem, přičemž poptávka výrazně převyšuje nabídku dárců. Nástup terapie LVAD tak transformoval péči o pacienty s AHF, kteří nemohou podstoupit HT. V období od roku 2010 do 2019 obdrželo LVAD přes 25 000 pacientů. Většina LVAD je implantována s úmyslem dlouhodobé („destinační“) terapie. Počet pacientů žijících s dlouhodobou LVAD terapií (LT-LVAD), (definovaných jako pacienti, u kterých se neočekává možnost podstoupit HT kvůli neměnitelným faktorům), proto každým rokem roste. Jelikož tito pacienti zažívají onemocnění související s věkem, jako je rakovina a demence, jejich potřeby v oblasti řízení symptomů a plánování předběžné péče se v průběhu času zvýší. Paliativní péče může hrát významnou roli v zlepšení HRQoL u těchto pacientů.

Ačkoli pacienti s LVAD mají ve srovnání s těmi léčenými medikamentózně lepší přežití, zažívají specifická poškození související s LVAD, která ovlivňují kvalitu života. Paliativní péče je subspecializace s klíčovou rolí v péči o pacienty s HF, zaměřená na zlepšení kvality života a snížení utrpení pacientů s vážným onemocněním po celou dobu průběhu jejich nemoci. Studie PAL-HF (Paliativní péče u srdečního selhání) prokázala, že pacienti, kteří dostávali ambulantní paliativní péči, měli ve srovnání s pacienty dostávajícími obvyklou péči konzistentní a významná zlepšení v měřítkách HRQoL, deprese, úzkosti a duchovní pohody. Dosud však žádné studie nezkoumaly roli nebo dopad paliativní péče v populaci LT-LVAD.

Tato zjištění společně zdůrazňují významné mezery a příležitosti k lepšímu pochopení faktorů spojených s HRQoL u pacientů s LT-LVAD a k návrhu intervencí pro zlepšení jejich HRQoL. Výzkumníci předpokládají, že specialisté na paliativní péči mohou významně zlepšit HRQoL u všech pacientů s LT-LVAD, s dodatečným přínosem zmírnění rozdílů v HRQoL u zranitelných populací.

Výzkumníci se snaží tyto mezery řešit a testovat tyto hypotézy ve studii ve dvou velkých centrech terapie AHF v oblasti středního Atlantiku – v MedStar Washington Hospital Center a Inova Schar Heart and Vascular Institute, což v kombinaci zvýší diverzitu, nábor pacientů a odbornost výzkumného týmu. Studijní tým bude zahrnovat zastoupení a vedení AHF a paliativní péče v obou institucích, aby zajistil úspěch ve studii následujících cílů:

Konkrétní cíl 1: Stanovit základní měření HRQoL v různých doménách u průřezového vzorku 150 pacientů žijících s LT-LVAD a prozkoumat asociace mezi nepříznivou HRQoL a demografickými charakteristikami pacientů, sociálními determinanty zdraví a zdravotními komplikacemi. Výzkumníci předpokládají, že ženy a historicky marginalizované populace s LT-LVAD mají pravděpodobně nižší základní HRQoL.

Konkrétní cíl 2: Realizovat nezaslepenou pilotní studii 90 pacientů s LT-LVAD randomizovaných na interdisciplinární intervenci paliativní péče versus obvyklou péči a vyhodnotit dopad na HRQoL. V tomto cíli bude studována proveditelnost a přijatelnost této intervence.

Cílem této studie je získat data a znalosti potřebné pro získání grantu NIH R-series k financování randomizované kontrolované studie pro testování účinnosti strukturované, prospektivní intervence paliativní péče pro pacienty s LT-LVAD. Pokud budou výsledky pozitivní, zrevolutionizuje to paradigma léčby po LVAD tím, že integrace paliativní péče do dlouhodobé péče o pacienty s LT-LVAD se stane standardem péče.

POZADÍ A VÝZNAM Srdeční selhání postihuje miliony lidí po celém světě, s odhadovanou prevalencí 1-2 % v obecné populaci a až 10 % u osob ve věku 70 let a starších. Ve Spojených státech má diagnózu HF přes 6 milionů dospělých a prevalence roste. Podskupina (5 % ročně nebo přibližně 300 000) bude progredovat do AHF, u kterých je úmrtnost vysoká s mediánem přežití pouhý jeden rok. Pouze dvě terapie prokázaly přínos pro přežití u AHF: transplantace srdce (HT) a levostranná srdeční podpůrná zařízení (LVAD). Významný podíl pacientů s AHF není způsobilý pro HT, který zůstává vzácným zdrojem, přičemž poptávka výrazně převyšuje nabídku.

Terapie LVAD transformovala péči o pacienty s AHF, kteří nemohou podstoupit HT. V období od roku 2010 do 2019 obdrželo LVAD přes 25 000 pacientů a počet pacientů žijících s LVAD terapií každým rokem roste. Existuje několik indikací pro implantaci LVAD – některé jsou jako most k transplantaci, kandidatuře nebo k uzdravení, zatímco u jiných jde o dlouhodobou nebo celoživotní terapii (LT – dále označovanou jako LT-LVAD) pro pacienty, kteří nebudou mít prospěch z HT kvůli neměnitelným faktorům. V roce 2021 bylo 81,1 % implantovaných LVAD klasifikováno jako LT terapie, ve srovnání s 50,4 % pacientů v roce 2014. Tito pacienti jsou ohroženi onemocněními souvisejícími s věkem, jako je demence a rakovina, což může přinést další výzvy pro léčbu, zátěž symptomů a kvalitu života.

Zatímco terapie LVAD zlepšila přežití u AHF, specifická břemena související s LVAD stále ovlivňují kvalitu života. Pacienti žijící s LVAD mohou trpět ztrátou autonomie kvůli oslabení po chirurgickém zhoršení kondice, ztrátě zaměstnání, zvýšené závislosti na pečovatelích a úzkosti související s péčí o LVAD a rizikem úmrtí. HRQoL pacientů s LT-LVAD zůstává nedostatečně popsán. Meziagenturní registr pro mechanicky asistovanou cirkulační podporu (INTERMACS) je například největším národním registrem pacientů s LVAD, avšak nezachycuje HRQoL mimo skóre Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) a EuroQol 5-dimension (EQ-5D), což ponechává hodnocení několika důležitých domén kvality života neprozkoumaných a nepopsaných, zejména v populaci LT-LVAD.

Paliativní péče, specializace zaměřená na kvalitu života, může být dobře vhodná pro zlepšení HRQoL u pacientů s LT-LVAD. Paliativní péče si klade za cíl zlepšit kvalitu života a snížit utrpení pacientů s vážným onemocněním po celou dobu průběhu jejich nemoci. Rostoucí množství důkazů stále více zdůrazňuje klíčovou roli intervence paliativní péče v populaci srdečního selhání. Studie PAL-HF prokázala, že pacienti, kteří dostávali ambulantní paliativní péči, měli ve srovnání s pacienty dostávajícími obvyklou péči konzistentní a významná zlepšení v měřítkách HRQoL, deprese, úzkosti a duchovní tísně. Dosud však žádné studie nezkoumaly roli nebo dopad paliativní péče v populaci LT-LVAD.

Tato zjištění společně podtrhují významné mezery v pochopení faktorů spojených s nižší HRQoL u pacientů s LT-LVAD a zdůrazňují příležitosti k návrhu intervencí pro zlepšení HRQoL u všech příjemců LT-LVAD. Existují také příležitosti ke snížení rozdílů v HRQoL u žen a marginalizovaných populací, které jsou často přehlíženy ve výzkumu kardiovaskulárních výsledků, ale nesou nepoměrně větší břemena LT-LVAD ve vztahu k přínosům. Naše navrhovaný výzkum si klade za cíl tyto mezery zaplnit. Výzkumníci předpokládají, že ženy a historicky marginalizované populace s LT-LVAD mají pravděpodobně nižší základní HRQoL v různých doménách, a že intervence paliativní péče může významně zlepšit HRQoL u všech pacientů s LT-LVAD, s dodatečným přínosem zmírnění rozdílů v HRQoL mezi podskupinami.

Týmy paliativní péče a AHF jsou úzce propojeny jak v MedStar Washington Hospital Center Heart and Vascular Institute (MHVI), tak v Inova Schar Heart and Vascular (ISHV). Spektrum spolupráce zahrnuje klinickou péči o pacienty před a po implantaci LVAD. Vzhledem k rostoucím důkazům ukazujícím příznivý dopad paliativní péče na kvalitu života pacientů a nekonzistentní zapojení paliativní péče u pacientů s LT-LVAD ve studijních institucích, si navrhovaný výzkum klade za cíl nejprve komplexně kvantifikovat zátěž HRQoL v několika nedostatečně prozkoumaných doménách ve velké populaci LT-LVAD ve dvou centrech v oblasti středního Atlantiku. Dále si klade za cíl studovat proveditelnost a přijatelnost randomizované, nezaslepené intervence paliativní péče na HRQoL u pacientů s LT-LVAD. Kombinace dvou velkých center zvýší diverzitu, nábor pacientů a odbornost studijního týmu.

Pokud tato studie prokáže proveditelnost a přijatelnost paliativní péče jako intervence u pacientů s LT-LVAD, poskytne informace pro rozvoj velké randomizované studie k testování účinnosti paliativní péče pro příjemce LT-LVAD. Pokud bude prokázáno, že paliativní péče je účinná při zlepšování HRQoL u pacientů s LT-LVAD, zrevolutionizuje to paradigma léčby po LVAD integrací specialistů na paliativní péči do dlouhodobé péče o pacienty s LT-LVAD. Očekává se, že rozsah dopadu tohoto projektu budou tisíce pacientů, kteří žijí s LT-LVAD a mohou tuto technologii a její následné iterace v budoucnu obdržet.

PŘEDBĚŽNÉ STUDIE Naše retrospektivní studie provedená v MHVI zkoumající 233 pacientů s LT-LVAD, kteří podstoupili implantaci mezi lety 2017 a 2021 (publikovaná v Journal of Cardiac Failure), prokázala, že pacienti s LT-LVAD v naší kohortě zažívají vysokou zátěž zdravotních komplikací, hospitalizací a času stráveného v nemocnici pro akutní onemocnění. Navzdory zátěži a daň, kterou tyto zdravotní komplikace vyvolávají (psychosociálně a fyzicky), pouze 34 % pacientů v této reálné kohortě dostávalo ambulantní paliativní péči (OPC). Důležité je, že tato studie prokázala, že čas do prvního setkání s OPC je v průměru 12 měsíců před smrtí, což naznačuje, že pacienti jsou odesíláni k OPC až později v průběhu jejich onemocnění, a mají tedy méně času těžit ze služeb OPC.

Výzkumníci dokončili základní hodnocení HRQoL pro 15 pacientů s LT-LVAD v MHVI během 5 týdnů pomocí měřítek, která budou sbírána v Cíli 1 (Tabulka), pokrývajících různé domény HRQoL. Zatím z 15 dotazovaných pacientů byla jedna třetina žen a 73 % se identifikovalo jako černé rasy s mediánem věku 72 let. Průměrné skóre KCCQ-12 bylo 55,5 (SD 8,0), EQ-5D 8,8 (SD 3,4) a FACIT-Pal 42,3 (SD 8,1). Tato předběžná data prokázala, že pacienti jsou ochotni se tohoto typu studie účastnit a že studijní instituce má odbornost a zdroje k provedení navrhované studie.

METODY Cíl 1: Výzkumníci zahrnou pacienty starší 18 let na podpoře LT-LVAD (u kterých se neočekává, že budou zvažováni pro HT kvůli neměnitelným překážkám kandidatury na transplantaci). Pacienti, kteří jsou hodnoceni pro, zařazeni na čekací listinu nebo kteří podstoupili HT, budou vyloučeni. Výzkumníci budou sbírat položky včetně KCCQ-12, EQ-5D, FACIT-Pal-14 (pro hodnocení kvality života hlášené samotnými pacienty v několika doménách včetně fyzické pohody, sociální/rodinné pohody, emocionální pohody a funkční pohody), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), IES-6, které měří zátěž symptomů posttraumatické stresové poruchy, MCS A-QOL 20, které měří specifická břemena terapie LVAD a spokojenost s terapií LVAD, FACIT-Sp-12, které měří duchovní/existenciální tíseň, a škálu FACIT-TS-G, která měří spokojenost/zátěž léčbou, od průřezového vzorku pacientů s LT-LVAD. Celkem tato hodnocení trvají přibližně 45-60 minut a jsou administrována s pomocí výzkumného asistenta. Porovnáním odpovědí na tyto škály a kontrolou rušivých faktorů, jako jsou nepříznivé zdravotní komplikace (chronické infekce, opakované hospitalizace atd.) pomocí standardních regresních nebo modelů proporcionálních šancí, si výzkumníci kladou za cíl charakterizovat HRQoL celé kohorty a porozumět rozdílům mezi podskupinami, jako jsou ženy a černí pacienti žijící s LVAD.

Cíl 2: Tento cíl sestává z randomizované, nezaslepené pilotní studie intervence paliativní péče pro pacienty žijící s terapií LVAD. Výzkumníci nabídnou randomizaci pacientů hodnocených v Cíli 1, kteří nedostávali služby ambulantní paliativní péče v předchozích 6 měsících, do studie. Rameno obvyklé péče bude sestávat z rutinní péče o LVAD s odesláním k hodnocení specialistou na paliativní péči spuštěným klinikem. Rameno paliativní péče zrcadlí intervenci popsanou v kohortě pacientů s HF ve studii PAL-HF. Intervence bude prováděna specialistou na paliativní péči – praktickou sestrou (NP) se standardizovaným školením v administraci intervence. NP budou provádět návštěvy přibližně každých 6 týdnů s pacientem. Pacient bude na základě hodnocení NP odeslán k interdisciplinární podpůrné péči od kaplana paliativní péče, sociálního pracovníka a/nebo farmaceuta. Navíc, na základě základních klinických hodnotících škál a symptomů, budou pacientům nabídnuty podpůrné léky nebo odeslání na kardiální rehabilitaci a behaviorální zdraví/psychiatrii. Data týkající se intervencí (včetně odeslání, předpisů léků nebo jiného specifického poradenství) budou extrahována z dokumentace kliniky NP. Po 6 měsících od počátečního hodnocení paliativní péče budou výše uvedené škály HRQoL opakovány pro pacienty v obou ramenech. Každý nástroj odpovídá specifickým doménám HRQoL, které mohou být ovlivněny možnými intervencemi uvedenými v Tabulce. Proveditelnost a přijatelnost této intervence bude hodnocena dotazováním účastníků (pacientů a poskytovatelů) ohledně jejich názorů na pilot. K tomu výzkumníci provedou analýzu smíšených metod pomocí kvantitativních průzkumů a kvalitativních rozhovorů.

PLAN ANALÝZY

Cíl 1 bude analyzován pomocí deskriptivní a inferenční statistiky. Výzkumníci si kladou za cíl nábor ~50 % všech pacientů na každém studijním místě na podpoře LT-LVAD splňujících studijní kritéria (průřezový vzorek ~150 pacientů). Výzkumníci budou spolupracovat s experty biostatistiky z MedStar Health Center for Biostatistics, Informatics, and Data Science (CBIDS). Standardní regresní modely nebo modely proporcionálních šancí (všechny ordinální výsledky a jakýkoli výsledek, který je zešikmený) budou použity ke studiu asociací mezi výsledky HRQoL a demografickými charakteristikami pacientů a zdravotními komplikacemi. KCCQ je například dotazník specifický pro onemocnění skórovaný od 0 do 100, přičemž vysoká skóre představují lepší zdravotní stav. Výzkumníci použijí univariátní regrese k odhadu potenciálu jakýchkoli demografických proměnných nebo zdravotních komplikací zvýšit pravděpodobnost horších skóre KCCQ. Všechny faktory s velkými odhadovanými poměry šancí budou vyhodnoceny z hlediska proveditelnosti pro stratifikovaný výběr pro následnou randomizovanou prospektivní studii.

Cíl 2 bude hodnotit proveditelnost a přijatelnost navrhované intervence. Výzkumníci pro tuto pilotní studii náboru a randomizují 45 pacientů do každého ramene. Tato studie není dimenzována k testování změn v primárním výsledku zlepšení HRQoL. Proveditelnost a přijatelnost této standardizované intervence bude primárním cílem Cíle 2. Rámec RE-AIM bude použit k informování o hodnocení, zda pacienti a poskytovatelé považovali intervenci za přijatelnou. Výsledky proveditelnosti budou měřeny počtem zařazených do intervence, retencí a sledováním v průběhu 6měsíční intervence. Výzkumníci budou kvantifikovat, kolik pacientů obdrží podpůrné léky nebo bude odesláno k členům interdisciplinárního týmu paliativní péče (sociální pracovník, kaplan a farmaceut), behaviorálnímu zdraví a kardiální rehabilitaci. Budou hodnoceny míry následného sledování u těchto doplňkových služeb. Budou porovnány míry znovupřijetí v obou ramenech. Pro studium přijatelnosti provedou výzkumníci průzkumy s pacienty zkoumající jejich perspektivy na intervenci. Výzkumníci použijí nástroje průzkumu založené na Likertově škále a provedou individuální polostrukturované rozhovory s pacienty v intervenčním rameni, aby porozuměli jejich názorům na bariéry/faktory usnadnění a potřebě další adaptace nebo zdokonalení intervence a jejího hodnocení před implementací ve větším měřítku.

Plán správy dat pro tuto studii bude zahrnovat vytvoření a údržbu databáze REDCap. Studijní tým má odbornost v koordinaci s bioinformatiky CBIDS k vytvoření a implementaci databáze REDCap.

Po dokončení tohoto projektu budou výzkumníci vygenerovali důkazy potřebné k dimenzování studie účinnosti strukturované, prospektivní intervence paliativní péče s cílem zlepšit HRQoL u pacientů žijících s LT-LVAD. Výzkumníci použijí pilot k dalšímu zdokonalení studijního protokolu, intervence/standardu praxe, procesů randomizace a informovaného souhlasu a potřebné infrastruktury pro větší randomizovanou kontrolovanou studii.