Palliativ behandlingsintervention til forbedring af sundhedsrelateret livskvalitet for patienter på langvarig LVAD-støtte (PALL-VAD)

SPECIFIKKE FORMÅL

Cirka 6 millioner voksne i USA har en diagnose for hjertesvigt (HF), og prævalensen forventes at stige til 8 millioner inden 2030. Omkring 5% (300.000) HF-patienter om året udvikler terminal eller avanceret hjertesvigt (AHF). Dødeligheden er høj, når en patient diagnosticeres med AHF, med en median overlevelse på kun et år. Kun to terapier har vist overlevelses- og livskvalitetsfordele for AHF: hjertetransplantation (HT) og venstre ventrikulær hjælpeapparat (LVAD). En betydelig andel af patienter med AHF er ikke egnet til HT, som forbliver en knap ressource, hvor efterspørgslen langt overstiger donorforsyningen. Indførelsen af LVAD-terapi har derfor transformeret plejen af patienter med AHF, der ikke kan modtage HT. Over 25.000 patienter modtog LVAD'er i perioden fra 2010 til 2019. Flertallet af LVAD'er implanteres med henblik på at være langtids- ("destination") terapi. Derfor stiger antallet af patienter, der lever på langtids-LVAD (LT-LVAD) terapi (defineret som patienter, der ikke forventes at kunne gennemgå HT på grund af ikke-modificerbare faktorer), hvert år. Eftersom disse patienter oplever aldersrelaterede sygdomme som kræft og demens, vil deres behov for symptombearbejdning og forudgående plejeplanlægning stige over tid. Palliativ pleje kan spille en stor rolle i at forbedre HRQoL for disse patienter.

Selvom patienter med LVAD'er har forbedret overlevelse sammenlignet med dem, der behandles medicinsk, oplever de unikke LVAD-relaterede skader, der påvirker livskvaliteten. Palliativ pleje er en underdisciplin med en afgørende rolle i plejen af HF-patienter, fokuseret på forbedring af livskvalitet og reduktion af lidelse hos patienter med alvorlig sygdom gennem hele deres sygdomsforløb. PAL-HF-forsøget viste, at patienter, der modtog ambulant palliativ pleje, havde konsekvente og signifikante forbedringer i HRQoL, depression, angst og åndelig velvære-skalaer sammenlignet med patienter, der modtog sædvanlig pleje. Dog har ingen studier hidtil undersøgt rollen eller effekten af palliativ pleje i LT-LVAD-populationen.

Samlet set fremhæver disse studier store huller og muligheder for bedre at forstå faktorer forbundet med HRQoL hos LT-LVAD-patienter og designe interventioner til at forbedre deres HRQoL. Forskerne formoder, at palliative plejespecialister signifikant kan forbedre HRQoL for alle LT-LVAD-patienter, med den yderligere fordel at mindske forskelle i HRQoL blandt sårbare populationer.

Forskerne ønsker at adressere disse huller og teste disse hypoteser i et studie på to store AHF-terapicentrer i Midt-Atlanten-regionen – MedStar Washington Hospital Center og Inova Schar Heart and Vascular Institute, som kombineret vil forbedre diversitet, patientrekruttering og studieteamets ekspertise. Studieteamet vil bestå af AHF- og palliative plejerepræsentation og ledelse på begge institutioner for at sikre succes i at studere følgende formål:

Specifikt Formål 1: At etablere baseline-målinger af HRQoL på tværs af flere domæner i et tværsnit af 150 patienter, der lever med LT-LVAD, og undersøge sammenhænge mellem uønsket HRQoL og patientdemografi, sociale sundhedsdeterminanter og medicinske komplikationer. Forskerne formoder, at kvinder og historisk marginaliserede populationer med LT-LVAD med større sandsynlighed har lavere baseline HRQoL.

Specifikt Formål 2: At implementere et ikke-blindet pilotstudie af 90 LT-LVAD-patienter randomiseret til en palliativ pleje tværfaglig intervention versus sædvanlig pleje og vurdere indvirkning på HRQoL. Gennemførligheden og acceptabiliteten af denne intervention vil blive undersøgt i dette formål.

Målet med dette studie er at generere de data og den viden, der er nødvendig for at opnå et NIH R-serie tilskud til at finansiere et randomiseret kontrolleret forsøg for at teste effektiviteten af en struktureret, prospektiv palliativ plejeintervention for LT-LVAD-patienter. Hvis resultaterne er positive, vil dette revolutionere post-LVAD-behandlingsparadigmet ved at gøre integration af palliativ pleje i den langsgående pleje af LT-LVAD-patienter til standardpleje.

BAGGGRUND OG SIGNIFIKANS Hjertesvigt påvirker millioner verden over, med en estimeret prævalens på 1-2% i den generelle befolkning og op til 10% hos dem på 70 år eller ældre. I USA har over 6 millioner voksne en diagnose for HF, og prævalensen stiger. En undergruppe (5% om året eller cirka 300.000) vil udvikle sig til AHF, hvor dødeligheden er høj med en median overlevelse på kun et år. Kun to terapier har vist en overlevelsesfordel for AHF: hjertetransplantation (HT) og venstre ventrikulære hjælpeapparater (LVAD). En betydelig andel af patienter med AHF er ikke egnet til HT, som forbliver en knap ressource, hvor efterspørgslen langt overstiger udbuddet.

LVAD-terapi har transformeret plejen af patienter med AHF, der ikke kan modtage HT. Over 25.000 patienter modtog LVAD'er i perioden fra 2010 til 2019, og antallet af patienter, der lever på LVAD-terapi, fortsætter med at stige hvert år. Der er flere indikationer for LVAD-implantation – nogle er bro til transplantation, kandidatur eller til bedring, mens det i andre er langtids- eller livslang terapi (LT – herefter omtalt som LT-LVAD) for patienter, der ikke vil have gavn af HT på grund af ikke-modificerbare faktorer. I 2021 blev 81,1% af implantede LVAD'er klassificeret som LT-terapi, sammenlignet med 50,4% af patienterne i 2014. Disse patienter er i risiko for aldersrelaterede sygdomme som demens og kræft, som kan medføre yderligere udfordringer til behandling, symptombelastning og livskvalitet.

Mens LVAD-terapi har forbedret overlevelsen i AHF, påvirker unikke LVAD-relaterede byrder stadig livskvaliteten. Patienter, der lever med LVAD'er, kan lide af tab af autonomi på grund af svækkelse efter kirurgisk deconditioning, tab af beskæftigelse, øget afhængighed af omsorgsgivere og angst relateret til LVAD-pleje og risiko for dødelighed. HRQoL for LT-LVAD-patienter forbliver utilstrækkeligt beskrevet. Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) er for eksempel det største nationale register for LVAD-patienter, men det registrerer ikke HRQoL ud over Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) og EuroQol 5-dimension (EQ-5D) scorer, hvilket efterlader vurdering af flere vigtige livskvalitetsdomæner uundersøgte og ubeskrevne, især i LT-LVAD-populationen.

Palliativ pleje, en specialitet, der fokuserer på livskvalitet, kan være velegnet til at forbedre HRQoL hos LT-LVAD-patienter. Palliativ pleje sigter mod at forbedre livskvalitet og reducere lidelse hos patienter med alvorlig sygdom gennem hele deres sygdomsforløb. En voksende mængde evidens fremhæver i stigende grad den afgørende rolle af palliativ plejeintervention i hjertesvigt-populationen. PAL-HF-forsøget viste, at patienter, der modtog ambulant palliativ pleje, havde konsekvente og signifikante forbedringer i HRQoL, depression, angst og åndelig nød-skalaer sammenlignet med patienter, der modtog sædvanlig pleje. Dog har ingen studier hidtil undersøgt rollen eller effekten af palliativ pleje i LT-LVAD-populationen.

Samlet set understreger disse studier store huller i forståelsen af faktorer forbundet med lavere HRQoL hos LT-LVAD-patienter og fremhæver muligheder for at designe interventioner til at forbedre HRQoL hos alle LT-LVAD-modtagere. Der er yderligere muligheder for at reducere forskelle i HRQoL hos kvinder og marginaliserede populationer, der ofte overses i kardiovaskulære resultatforskning, men uforholdsmæssigt oplever byrderne af LT-LVAD i forhold til fordelene. Vores foreslåede forskning sigter mod at udfylde disse huller. Forskerne formoder, at kvinder og historisk marginaliserede populationer med LT-LVAD med større sandsynlighed har lavere baseline HRQoL på tværs af flere domæner, og at palliativ plejeintervention signifikant kan forbedre HRQoL for alle LT-LVAD-patienter, med den yderligere fordel at mindske forskelle i HRQoL blandt undergrupper.

De palliative pleje- og AHF-hold er tæt sammenflettet på både MedStar Washington Hospital Center Heart and Vascular Institute (MHVI) og Inova Schar Heart and Vascular (ISHV). Spektret af samarbejde inkluderer den kliniske pleje af patienter før og efter LVAD-implantation. I lyset af voksende evidens, der demonstrerer den gavnlige indvirkning af palliativ pleje på patienters livskvalitet, og den inkonsekvente involvering af palliativ pleje hos patienter med LT-LVAD på studiernes institutioner, sigter den foreslåede forskning først til omfattende at kvantificere byrden af HRQoL på tværs af flere underundersøgte domæner i en stor LT-LVAD-population på to centre i Midt-Atlanten-regionen. Dernæst sigter den til at studere gennemførligheden og acceptabiliteten af en randomiseret, ikke-blindet palliativ plejeintervention på HRQoL hos LT-LVAD-patienter. Kombinationen af to store centre vil forbedre diversitet, patientrekruttering og studieteamets ekspertise.

Hvis dette studie demonstrerer gennemførlighed og acceptabilitet af palliativ pleje som en intervention blandt LT-LVAD-patienter, vil det informere udviklingen af et stort, randomiseret forsøg for at teste effektiviteten af palliativ pleje for LT-LVAD-modtagere. Hvis palliativ pleje vises at være effektiv til at forbedre HRQoL hos LT-LVAD-patienter, vil dette revolutionere post-LVAD-behandlingsparadigmet ved at integrere palliative plejespecialister i den langsgående pleje af LT-LVAD-patienter. Omfanget af dette projekts indvirkning forventes at være de tusindvis af patienter, der lever med LT-LVAD og kan modtage denne teknologi og dens efterfølgende iterationer i fremtiden.

FORLØBIGE STUDIER Vores retrospektive studie udført på MHVI, der undersøgte 233 LT-LVAD-patienter, der gennemgik implantation mellem 2017 og 2021 (publiceret i Journal of Cardiac Failure), viste, at LT-LVAD-patienter i vores kohorte oplever en høj byrde af medicinske komplikationer, indlæggelser og tid brugt på hospitalet for akut sygdom. På trods af byrden og omkostningerne fra disse medicinske komplikationer (psykosocialt og fysisk) modtog kun 34% af patienterne i denne virkelige verden kohorte ambulant palliativ pleje (OPC). Vigtigst, dette studie viste, at tiden til første OPC-møde i gennemsnit er 12 måneder før døden, hvilket antyder, at patienter kun henvises til OPC senere i deres sygdomsforløb og derfor har mindre tid til at drage fordel af OPC-tjenester.

Forskerne har gennemført baseline HRQoL-vurderinger for 15 LT-LVAD-patienter på MHVI over en periode på 5 uger ved hjælp af skalaerne, der skal indsamles i Formål 1 (Tabel), der adresserer flere domæner af HRQoL. Hidtil, af 15 interviewede patienter, var en tredjedel kvinder, og 73% identificerede sig som sort race med en medianalder på 72 år. Gennemsnitlig KCCQ-12-score var 55,5 (SD 8,0), EQ-5D 8,8 (SD 3,4) og FACIT-Pal 42,3 (SD 8,1). Disse foreløbige data har vist, at patienter er villige til at deltage i denne type studie, og at studieinstitutionen har ekspertisen og ressourcerne til at gennemføre det foreslåede studie.

METODER Formål 1: Forskerne vil inkludere patienter ældre end 18 år på LT-LVAD-støtte (ikke forventet at blive overvejet til HT på grund af ikke-modificerbare barrierer for transplantationskandidatur). Patienter, der evalueres for, er på venteliste til, eller har modtaget HT, vil blive udelukket. Forskerne vil indsamle elementer inklusive KCCQ-12, EQ-5D, FACIT-Pal-14 (til at vurdere selvrapporteret livskvalitet gennem flere domæner inklusive fysisk velvære, social/familie velvære, følelsesmæssigt velvære og funktionelt velvære), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), IES-6, som måler byrden af posttraumatisk stressforstyrrelse symptomer, MCS A-QOL 20, som måler specifikke byrder af LVAD-terapi og tilfredshed med LVAD-terapi, FACIT-Sp-12, som måler åndelig/eksistentiel nød, og FACIT-TS-G skalaen, som måler behandlingstilfredshed/byrde, fra et tværsnit af patienter med LT-LVAD. Samlet set tager disse vurderinger cirka 45-60 minutter at administrere med assistance fra en forskningsassistent. Ved at sammenligne svarene på disse skalaer og kontrollere for forvirrende faktorer som uønskede medicinske komplikationer (kroniske infektioner, tilbagevendende indlæggelser osv.) ved hjælp af standard regression eller proportionelle odds modeller, sigter forskerne mod at karakterisere HRQoL for den samlede kohorte og forstå forskelle blandt undergrupper som kvinder og sorte patienter, der lever med LVAD.

Formål 2: Dette formål består af et randomiseret, ikke-blindet pilotstudie af en palliativ plejeintervention for patienter, der lever med LVAD-terapi. Forskerne vil tilbyde randomisering af patienter vurderet af Formål 1, der ikke har modtaget ambulante palliative plejetjenester i de foregående 6 måneder, ind i forsøget. Sædvanlig pleje-armen vil bestå af rutinemæssig LVAD-pleje med kliniker-udløst henvisning til palliativ plejespecialistvurdering. Palliativ pleje-armen spejler interventionen beskrevet i en kohorte af patienter med HF i PAL-HF-forsøget. Interventionen vil blive udført af en palliativ plejespecialist sygeplejerske praktiserende læge (NP) med standardiseret træning i at administrere interventionen. NP'erne vil gennemføre besøg cirka hver 6. uge med patienten. Patienterne vil blive henvist til tværfaglig støttende pleje fra den palliative pleje kapellan, socialrådgiver og/eller farmaceut baseret på NP-vurdering. Derudover, baseret på baseline kliniske vurderingsskalaer og symptomer, vil patienter blive tilbudt støttende medicin eller henvisninger til kardiologisk rehabilitering og adfærdsmæssig sundhed/psykiatri. Data vedrørende interventioner (inklusive henvisninger, medicinordrer eller anden specifik rådgivning) vil blive uddraget fra NP'ens kliniske dokumentation. Efter 6 måneder fra den første palliative plejevurdering vil ovenstående HRQoL-skalaer blive gentaget for patienterne i begge arme. Hvert instrument svarer til specifikke HRQoL-domæner, der kan blive påvirket af mulige interventioner listet i Tabellen. Gennemførligheden og acceptabiliteten af denne intervention vil blive vurderet ved at undersøge deltagerne (patienter og udbydere) omkring deres syn på piloten. Til dette vil forskerne gennemføre en mixed-methods analyse ved hjælp af kvantitative undersøgelser og kvalitative interviews.

ANALYSEPLAN

Formål 1 vil blive analyseret ved hjælp af beskrivende og inferentiel statistik. Forskerne sigter mod at rekruttere ~50% af alle patienter på hvert studiested på LT-LVAD-støtte, der opfylder studie kriterier (et tværsnit på ~150 patienter). Forskerne vil samarbejde med erfarne biostatistikere fra MedStar Health Center for Biostatistics, Informatics, and Data Science (CBIDS). Standard regression eller proportionelle odds modeller (alle ordinale udfald og ethvert udfald, der er skævt) vil blive brugt til at studere sammenhænge mellem HRQoL-udfald og patientdemografi og medicinske komplikationer. KCCQ, for eksempel, er en sygdoms specifik spørgeskema scoret fra 0 til 100, med høje scorer repræsenterende bedre helbredsstatus. Forskerne vil bruge univariate regressioner til at estimere potentialet for enhver demografisk variabel eller medicinske komplikationer til at øge sandsynligheden for dårligere KCCQ-scorer. Alle faktorer med store, estimerede odds ratioer vil blive evalueret for gennemførlighed i stratificeret udvælgelse for det efterfølgende randomiserede prospektive forsøg.

Formål 2 vil vurdere gennemførligheden og acceptabiliteten af den foreslåede intervention. Forskerne vil rekruttere og randomisere 45 patienter ind i hver arm for dette pilotstudie. Dette studie er ikke dimensioneret til at teste for ændringer i det primære udfald af forbedring i HRQoL. Gennemførligheden og acceptabiliteten af denne standardiserede intervention vil være det primære mål for Formål 2. RE-AIM-rammen vil blive brugt til at informere vurderingen af, om patienter og udbydere fandt interventionen acceptabel. Gennemførlighedsresultater vil blive målt ved interventions tilmeldingstal, fastholdelse og opfølgning over løbet af den 6-måneders intervention. Forskerne vil kvantificere, hvor mange patienter modtager støttende medicin eller henvisninger til medlemmer af det palliative pleje tværfaglige hold (socialrådgiver, kapellan og farmaceut), adfærdsmæssig sundhed og kardiologisk rehabilitering. Raterne for opfølgning med disse bistående tjenester vil blive vurderet. Genindlæggelsesrater i begge arme vil blive sammenlignet. For at studere acceptabilitet vil forskerne gennemføre undersøgelser med patienter, der undersøger deres perspektiver på interventionen. Forskerne vil bruge Likert-skala-baserede undersøgelsesværktøjer og gennemføre individuelle semi-strukturerede interviews med patienter i interventionsarmen for at forstå deres syn på barrierer/facilitatorer og behovet for yderligere tilpasning eller forfinelse af interventionen og dens vurdering før implementering på en bredere skala.

Datahåndteringsplanen for dette studie vil inkludere oprettelse og vedligeholdelse af en REDCap-database. Studieteamet har ekspertise i at koordinere med CBIDS bioinformatikere til at generere og implementere REDCap-databasen.

Ved afslutning af dette projekt vil forskerne have genereret den evidens, der er nødvendig til at dimensionere et studie af effektiviteten af en struktureret, prospektiv palliativ plejeintervention med målet om at forbedre HRQoL for patienter, der lever med LT-LVAD. Forskerne vil bruge piloten til yderligere at forfine studieprotokollen, intervention/standard praksis, randomiserings- og informeret samtykkeprocesser og nødvendig infrastruktur for et større randomiseret kontrolleret forsøg.