Palliativ vårdintervention för att förbättra hälsorelaterad livskvalitet för patienter med långvarigt LVAD-stöd (PALL-VAD)

SPECIFIKA MÅL

Cirka 6 miljoner vuxna i USA har en diagnos av hjärtsvikt (HF) och prevalensen förväntas öka till 8 miljoner år 2030. Cirka 5 % (300 000) HF-patienter per år utvecklar slutstadium eller avancerad hjärtsvikt (AHF). Dödligheten är hög när en patient diagnostiseras med AHF, med en medianöverlevnad på endast ett år. Endast två terapier har visat överlevnads- och livskvalitetsfördelar för AHF: hjärttransplantation (HT) och vänsterkammarassistansanordning (LVAD). En betydande andel patienter med AHF är inte berättigade till HT, vilket förblir en bristvara där efterfrågan långt överstiger donorutbudet. Introduktionen av LVAD-terapi har därför förändrat vården för patienter med AHF som inte kan få HT. Över 25 000 patienter fick LVAD under perioden 2010–2019. Majoriteten av LVAD-implantationer görs med avsikt att vara långsiktig ("destination") terapi. Därför ökar antalet patienter som lever på långsiktig LVAD-terapi (LT-LVAD), (definierat som patienter som inte förväntas kunna genomgå HT på grund av icke-modifierbara faktorer), varje år. När dessa patienter drabbas av åldersrelaterade sjukdomar som cancer och demens kommer deras behov av symtomhantering och framskridande vårdplanering att öka över tid. Palliativ vård kan spela en stor roll i att förbättra HRQoL för dessa patienter.

Trots att patienter med LVAD har förbättrad överlevnad jämfört med de som behandlas medicinskt, upplever de unika LVAD-relaterade skador som påverkar livskvaliteten. Palliativ vård är en underdisciplin med en avgörande roll i vården av HF-patienter, med fokus på förbättring av livskvalitet och minskning av lidande hos patienter med allvarlig sjukdom under hela sjukdomsförloppet. PAL-HF-studien visade att patienter som fick palliativ vård i öppenvården hade konsekventa och signifikanta förbättringar i HRQoL, depression, ångest och andlig välbefinnande jämfört med patienter som fick vanlig vård. Hittills har dock inga studier undersökt palliativ vårds roll eller påverkan i LT-LVAD-populationen.

Sammanfattningsvis belyser dessa studier stora luckor och möjligheter att bättre förstå faktorer associerade med HRQoL hos LT-LVAD-patienter och utforma interventioner för att förbättra deras HRQoL. Forskarna hypoteserar att palliativa vårdspecialister signifikant kan förbättra HRQoL för alla LT-LVAD-patienter, med den extra fördelen att minska skillnader i HRQoL bland utsatta befolkningsgrupper.

Forskarna vill adressera dessa luckor och testa dessa hypoteser i en studie vid två stora AHF-terapicenter i Mid-Atlantic-regionen—MedStar Washington Hospital Center och Inova Schar Heart and Vascular Institute, vilket tillsammans kommer att förbättra mångfald, patientrekrytering och studiegruppens expertis. Studiegruppen kommer att bestå av AHF- och palliativ vård-representation och ledning vid båda institutionerna för att säkerställa framgång i att studera följande mål:

Specifikt mål 1: Att etablera baslinjemått av HRQoL över flera domäner i ett tvärsnitt av 150 patienter som lever med LT-LVAD och undersöka associationer mellan låg HRQoL och patientdemografi, sociala hälsodeterminanter och medicinska komplikationer. Forskarna hypoteserar att kvinnor och historiskt marginaliserade populationer med LT-LVAD är mer benägna att ha lägre baslinje-HRQoL.

Specifikt mål 2: Att genomföra en öppen pilotstudie med 90 LT-LVAD-patienter randomiserade till en palliativ vård-interdisciplinär intervention kontra vanlig vård och bedöma påverkan på HRQoL. Genomförbarheten och acceptansen för denna intervention kommer att studeras i detta mål.

Målet med denna studie är att generera de data och kunskap som behövs för att få ett NIH R-seriestipendium för att finansiera en randomiserad kontrollerad studie för att testa effekten av en strukturerad, prospektiv palliativ vård-intervention för LT-LVAD-patienter. Om resultaten är positiva kommer detta att revolutionera post-LVAD-behandlingsparadigmet, vilket gör integration av palliativ vård i den longitudinella vården av LT-LVAD-patienter till standardvård.

BAKGRUND OCH BETYDELSE Hjärtsvikt drabbar miljontals världen över, med en uppskattad prevalens på 1–2 % i den allmänna befolkningen och upp till 10 % hos de 70 år eller äldre. I USA har över 6 miljoner vuxna en diagnos av HF, och prevalensen ökar. En delmängd (5 % per år eller cirka 300 000) kommer att utveckla AHF, där dödligheten är hög med en medianöverlevnad på endast ett år. Endast två terapier har visat en överlevnadsfördel för AHF: hjärttransplantation (HT) och vänsterkammarassistansanordningar (LVAD). En betydande andel patienter med AHF är inte berättigade till HT, vilket förblir en bristvara där efterfrågan långt överstiger utbudet.

LVAD-terapi har förändrat vården för patienter med AHF som inte kan få HT. Över 25 000 patienter fick LVAD under perioden 2010–2019, och antalet patienter som lever på LVAD-terapi fortsätter att öka varje år. Det finns flera indikationer för LVAD-implantation—vissa är bro till transplantation, behörighet eller återhämtning, medan det för andra är långsiktig eller livslång terapi (LT—härefter kallad LT-LVAD) för patienter som inte kommer att dra nytta av HT på grund av icke-modifierbara faktorer. År 2021 klassificerades 81,1 % av implanterade LVAD som LT-terapi, jämfört med 50,4 % av patienter år 2014. Dessa patienter löper risk för åldersrelaterade sjukdomar som demens och cancer, vilket kan innebära ytterligare utmaningar för behandling, symtombörda och livskvalitet.

Medan LVAD-terapi har förbättrat överlevnaden vid AHF, påverkar unika LVAD-relaterade bördor fortfarande livskvaliteten. Patienter som lever med LVAD kan lida av förlust av autonomi på grund av nedsatt funktion efter kirurgisk deconditionering, förlust av anställning, ökad beroende av vårdgivare och ångest relaterad till LVAD-vård och risk för dödlighet. HRQoL för LT-LVAD-patienter förblir otillräckligt beskriven. Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) är till exempel det största nationella registret för LVAD-patienter, men det fångar inte HRQoL bortom Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) och EuroQol 5-dimension (EQ-5D) poäng, vilket lämnar bedömning av flera viktiga livskvalitetsdomäner ostuderade och obeskrivna, särskilt i LT-LVAD-populationen.

Palliativ vård, en specialitet som fokuserar på livskvalitet, kan vara väl lämpad att förbättra HRQoL hos LT-LVAD-patienter. Palliativ vård syftar till att förbättra livskvalitet och minska lidande hos patienter med allvarlig sjukdom under hela sjukdomsförloppet. En växande mängd evidens belyser i allt högre grad den avgörande rollen för palliativa vårdinterventioner i hjärtsviktspopulationen. PAL-HF-studien visade att patienter som fick palliativ vård i öppenvården hade konsekventa och signifikanta förbättringar i HRQoL, depression, ångest och andlig nöd jämfört med patienter som fick vanlig vård. Hittills har dock inga studier undersökt palliativ vårds roll eller påverkan i LT-LVAD-populationen.

Sammanfattningsvis understryker dessa studier stora luckor i förståelsen av faktorer associerade med lägre HRQoL hos LT-LVAD-patienter och belyser möjligheter att utforma interventioner för att förbättra HRQoL hos alla LT-LVAD-mottagare. Möjligheter finns dessutom att minska skillnader i HRQoL hos kvinnor och marginaliserade populationer, som ofta förbises i hjärt-kärlforskningsresultat men oproportionerligt upplever bördan av LT-LVAD jämfört med fördelarna. Vår föreslagna forskning syftar till att fylla dessa luckor. Forskarna hypoteserar att kvinnor och historiskt marginaliserade populationer med LT-LVAD är mer benägna att ha lägre baslinje-HRQoL över flera domäner, och att palliativ vårdintervention signifikant kan förbättra HRQoL för alla LT-LVAD-patienter, med den extra fördelen att minska skillnader i HRQoL bland undergrupper.

De palliativa vård- och AHF-team är nära sammanflätade vid både MedStar Washington Hospital Center Heart and Vascular Institute (MHVI) och Inova Schar Heart and Vascular (ISHV). Spektrumet av samarbete inkluderar den kliniska vården av patienter före och efter LVAD-implantation. Med tanke på växande evidens som visar den gynnsamma påverkan av palliativ vård på patienters livskvalitet, och den inkonsekventa involveringen av palliativ vård hos patienter med LT-LVAD vid studieinstitutionerna, syftar den föreslagna forskningen till att först omfattande kvantifiera bördan av HRQoL över flera understuderade domäner i en stor LT-LVAD-population vid två centra i Mid-Atlantic-regionen. Därefter syftar den till att studera genomförbarheten och acceptansen för en randomiserad, öppen palliativ vårdintervention på HRQoL hos LT-LVAD-patienter. Att kombinera två stora centra kommer att förbättra mångfald, patientrekrytering och studiegruppens expertis.

Om denna studie visar genomförbarhet och acceptans för palliativ vård som en intervention bland LT-LVAD-patienter, kommer den att informera utvecklingen av en stor, randomiserad studie för att testa effektiviteten av palliativ vård för LT-LVAD-mottagare. Om palliativ vård visar sig vara effektiv för att förbättra HRQoL hos LT-LVAD-patienter, kommer detta att revolutionera post-LVAD-behandlingsparadigmet genom att integrera palliativa vårdspecialister i den longitudinella vården av LT-LVAD-patienter. Omfattningen av detta projekts påverkan förväntas vara de tusentals patienter som lever med LT-LVAD och kan få denna teknologi och dess efterföljande iterationer i framtiden.

PRELIMINÄRA STUDIER Vår retrospektiva studie utförd vid MHVI som undersökte 233 LT-LVAD-patienter som genomgick implantation mellan 2017 och 2021 (publicerad i Journal of Cardiac Failure) visade att LT-LVAD-patienter i vår kohort upplever en hög börda av medicinska komplikationer, sjukhusvistelser och tid spenderad på sjukhus för akut sjukdom. Trots bördan och påfrestningen från dessa medicinska komplikationer (psykosocialt och fysiskt), fick endast 34 % av patienterna i denna verkliga världskohort palliativ vård i öppenvården (OPC). Viktigt är att denna studie visade att tiden till första OPC-möte i genomsnitt är 12 månader före döden, vilket tyder på att patienter endast remitteras till OPC senare i sjukdomsförloppet, och därför har mindre tid att dra nytta av OPC-tjänster.

Forskarna har slutfört baslinje-HRQoL-bedömningar för 15 LT-LVAD-patienter vid MHVI över en period av 5 veckor med hjälp av skalorna som ska samlas in i Mål 1 (Tabell) som adresserar flera domäner av HRQoL. Hittills, av 15 intervjuade patienter, var en tredjedel kvinnor och 73 % identifierade sig som svarta med en medianålder på 72 år. Genomsnittligt KCCQ-12 poäng var 55,5 (SD 8,0), EQ-5D 8,8 (SD 3,4) och FACIT-Pal 42,3 (SD 8,1). Dessa preliminära data har visat att patienter är villiga att delta i denna typ av studie och att studieinstitutionen har expertisen och resurserna att genomföra den föreslagna studien.

METODER Mål 1: Forskarna kommer att inkludera patienter äldre än 18 år på LT-LVAD-stöd (inte förväntas övervägas för HT på grund av icke-modifierbara hinder för transplantationsbehörighet). Patienter som utvärderas för, listas för, eller som har fått HT kommer att uteslutas. Forskarna kommer att samla in objekt inklusive KCCQ-12, EQ-5D, FACIT-Pal-14 (för att bedöma självrapporterad livskvalitet genom flera domäner inklusive fysiskt välbefinnande, socialt/familjärt välbefinnande, emotionellt välbefinnande och funktionellt välbefinnande), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), IES-6, som mäter bördan av posttraumatiskt stressyndromsymptom, MCS A-QOL 20, som mäter specifika bördor av LVAD-terapi och tillfredsställelse med LVAD-terapi, FACIT-Sp-12, som mäter andlig/existentiell nöd, och FACIT-TS-G skalan, som mäter behandlingstillfredsställelse/börda, från ett tvärsnitt av patienter med LT-LVAD. Sammantaget tar dessa bedömningar ungefär 45–60 minuter att administrera med hjälp av en forskningsassistent. Genom att jämföra svaren på dessa skalor och kontrollera för förväxlande faktorer som ogynnsamma medicinska komplikationer (kroniska infektioner, återkommande sjukhusvistelser, etc.) med standardregressions- eller proportional odds-modeller, syftar forskarna till att karakterisera HRQoL för hela kohorten och förstå skillnader bland undergrupper som kvinnor och svarta patienter som lever med LVAD.

Mål 2: Detta mål består av en randomiserad, öppen pilotstudie av en palliativ vårdintervention för patienter som lever med LVAD-terapi. Forskarna kommer att erbjuda randomisering av patienter bedömda av Mål 1 som inte har fått palliativa vårdtjänster i öppenvården under de föregående 6 månaderna till studien. Vanlig vård-armen kommer att bestå av rutinmässig LVAD-vård med klinikerutlöst remiss för palliativ vårdspecialistutvärdering. Palliativ vård-armen speglar interventionen beskriven i en kohort av patienter med HF i PAL-HF-studien. Interventionen kommer att utföras av en palliativ vårdspecialistsjuksköterska (NP) med standardiserad utbildning i att administrera interventionen. NP kommer att genomföra besök ungefär var 6:e vecka med patienten. Patienter kommer att remitteras för interdisciplinär stödjande vård från den palliativa vårdens kaplan, socialarbetare och/eller farmaceut baserat på NP-utvärdering. Dessutom, baserat på baslinjekliniska bedömningsskalor och symptom, kommer patienter att erbjudas stödjande mediciner eller remisser för hjärtrehabilitering och beteendevård/psykiatri. Data om interventioner (inklusive remisser, medicinordningar eller annan specifik rådgivning) kommer att extraheras från NP:s klinikdokumentation. Efter 6 månader från den initiala palliativa vårdutvärderingen kommer ovanstående HRQoL-skalor att upprepas för patienterna i båda armarna. Varje instrument motsvarar specifika HRQoL-domäner som kan påverkas av möjliga interventioner listade i Tabellen. Genomförbarheten och acceptansen för denna intervention kommer att bedömas genom att undersöka deltagare (patienter och vårdgivare) angående deras syn på piloten. För detta kommer forskarna att genomföra en mixed-methods-analys med kvantitativa enkäter och kvalitativa intervjuer.

ANALYSPLAN

Mål 1 kommer att analyseras med beskrivande och inferentiell statistik. Forskarna syftar till att rekrytera ~50 % av alla patienter vid varje studielokal på LT-LVAD-stöd som uppfyller studie kriterier (ett tvärsnitt av ~150 patienter). Forskarna kommer att samarbeta med erfarna biostatistiker från MedStar Health Center for Biostatistics, Informatics, and Data Science (CBIDS). Standardregressions- eller proportional odds-modeller (alla ordinala utfall och alla utfall som är skeva) kommer att användas för att studera associationer mellan HRQoL-utfall och patientdemografi och medicinska komplikationer. KCCQ, till exempel, är ett sjukdomsspecifikt frågeformulär poängsatt från 0 till 100, där höga poäng representerar bättre hälsostatus. Forskarna kommer att använda univariata regressioner för att uppskatta potentialen för några demografiska variabler eller medicinska komplikationer att öka sannolikheten för sämre KCCQ-poäng. Alla faktorer med stora, uppskattade odds ratio kommer att utvärderas för genomförbarhet i stratifierad provtagning för den efterföljande randomiserade prospektiva studien.

Mål 2 kommer att bedöma genomförbarheten och acceptansen för den föreslagna interventionen. Forskarna kommer att rekrytera och randomisera 45 patienter till varje arm för denna pilotstudie. Denna studie är inte dimensionerad för att testa förändringar i det primära utfallet av förbättring i HRQoL. Genomförbarheten och acceptansen för denna standardiserade intervention kommer att vara det primära målet för Mål 2. RE-AIM-ramverket kommer att användas för att informera bedömningen av om patienter och vårdgivare fann interventionen acceptabel. Genomförbarhetsutfall kommer att mätas av interventionsdeltagningsantal, kvarhållande och uppföljning under loppet av den 6-månaders interventionen. Forskarna kommer att kvantifiera hur många patienter som får stödjande mediciner eller remisser till medlemmar av det palliativa vårdens interdisciplinära team (socialarbetare, kaplan och farmaceut), beteendevård och hjärtrehabilitering. Andelen uppföljning med dessa stödtjänster kommer att bedömas. Återinläggningsfrekvenser i båda armarna kommer att jämföras. För att studera acceptans kommer forskarna att genomföra enkäter med patienter som undersöker deras perspektiv på interventionen. Forskarna kommer att använda Likert-skala-baserade enkätverktyg och genomföra individuella semistrukturerade intervjuer med patienter i interventionsarmen för att förstå deras syn på barriärer/facilitatorer och behovet av ytterligare anpassning eller förfining av interventionen och dess bedömning innan implementering på bredare skala.

Datahanteringsplanen för denna studie kommer att inkludera skapande och underhåll av en REDCap-databas. Studiegruppen har expertis i att samordna med CBIDS-bioinformatiker för att generera och implementera REDCap-databasen.

Vid slutförande av detta projekt kommer forskarna att ha genererat den evidens som behövs för att dimensionera en studie av effektiviteten av en strukturerad, prospektiv palliativ vårdintervention med målet att förbättra HRQoL för patienter som lever med LT-LVAD. Forskarna kommer att använda piloten för att ytterligare förfina studieprotokollet, interventionen/standardpraxis, randomiserings- och informerat samtyckeprocesser och nödvändig infrastruktur för en större randomiserad kontrollerad studie.