Паллиативная помощь для улучшения качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов на длительной поддержке ЛЖПО (PALL-VAD)

КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ

Примерно 6 миллионов взрослых в США имеют диагноз сердечной недостаточности (СН), и ожидается, что к 2030 году распространенность достигнет 8 миллионов. Около 5% (300 000) пациентов с СН ежегодно развивают терминальную или прогрессирующую сердечную недостаточность (ПСН). Уровень смертности высок после диагностики ПСН, медиана выживаемости составляет всего один год. Только две терапии продемонстрировали преимущества в выживаемости и качестве жизни при ПСН: трансплантация сердца (ТС) и вспомогательное устройство левого желудочка (ВУЛЖ). Значительная доля пациентов с ПСН не подходит для ТС, которая остается ограниченным ресурсом, поскольку спрос значительно превышает предложение доноров. Появление терапии ВУЛЖ изменило уход за пациентами с ПСН, которые не могут получить ТС. Более 25 000 пациентов получили ВУЛЖ в период с 2010 по 2019 год. Большинство ВУЛЖ имплантируется с намерением долгосрочной ("целевой") терапии. Следовательно, количество пациентов, живущих на долгосрочной терапии ВУЛЖ (ДТ-ВУЛЖ) (определяемых как пациенты, которые не смогут пройти ТС из-за немодифицируемых факторов), продолжает увеличиваться каждый год. По мере того как эти пациенты сталкиваются с возрастными заболеваниями, такими как рак и деменция, их потребности в управлении симптомами и планировании ухода будут возрастать со временем. Паллиативная помощь может сыграть важную роль в улучшении КЖСЗ у этих пациентов.

Хотя пациенты с ВУЛЖ имеют улучшенную выживаемость по сравнению с теми, кто получает медикаментозное лечение, они испытывают уникальные вредные эффекты, связанные с ВУЛЖ, которые влияют на качество жизни. Паллиативная помощь — это субспециальность с ключевой ролью в уходе за пациентами с СН, сосредоточенная на улучшении качества жизни и уменьшении страданий у пациентов с серьезными заболеваниями на протяжении всего течения болезни. Исследование PAL-HF (Паллиативная помощь при сердечной недостаточности) показало, что пациенты, получавшие амбулаторную паллиативную помощь, демонстрировали стабильные и значительные улучшения по шкалам КЖСЗ, депрессии, тревоги и духовного благополучия по сравнению с пациентами, получавшими обычный уход. Однако на сегодняшний день ни одно исследование не изучило роль или влияние паллиативной помощи в популяции ДТ-ВУЛЖ.

В совокупности эти исследования подчеркивают основные пробелы и возможности для лучшего понимания факторов, связанных с КЖСЗ у пациентов с ДТ-ВУЛЖ, и разработки вмешательств для улучшения их КЖСЗ. Исследователи предполагают, что специалисты по паллиативной помощи могут значительно улучшить КЖСЗ для всех пациентов с ДТ-ВУЛЖ, с дополнительным преимуществом смягчения различий в КЖСЗ среди уязвимых групп населения.

Исследователи стремятся устранить эти пробелы и проверить эти гипотезы в исследовании в двух крупных центрах терапии ПСН в регионе Мид-Атлантик — Медицинском центре МедСтар в Вашингтоне и Институте сердца и сосудов Инова Шар, что в совокупности повысит разнообразие, набор пациентов и экспертизу исследовательской группы. Исследовательская группа будет включать представителей и руководителей по ПСН и паллиативной помощи в обоих учреждениях, чтобы обеспечить успех в изучении следующих целей:

Конкретная цель 1: Установить базовые показатели КЖСЗ по нескольким доменам у 150 пациентов, живущих с ДТ-ВУЛЖ, и изучить связь между неблагоприятным КЖСЗ и демографическими характеристиками пациентов, социальными детерминантами здоровья и медицинскими осложнениями. Исследователи предполагают, что женщины и исторически маргинализированные группы населения с ДТ-ВУЛЖ с большей вероятностью имеют более низкий базовый КЖСЗ.

Конкретная цель 2: Провести открытое пилотное исследование 90 пациентов с ДТ-ВУЛЖ, рандомизированных на междисциплинарное паллиативное вмешательство или обычный уход, и оценить влияние на КЖСЗ. В этой цели будет изучена осуществимость и приемлемость этого вмешательства.

Цель этого исследования — получить данные и знания, необходимые для получения гранта NIH R-серии для финансирования рандомизированного контролируемого исследования по проверке эффективности структурированного, проспективного паллиативного вмешательства для пациентов с ДТ-ВУЛЖ. Если результаты будут положительными, это революционизирует парадигму лечения после ВУЛЖ, сделав интеграцию паллиативной помощи в долгосрочный уход за пациентами с ДТ-ВУЛЖ стандартом лечения.

ОБОСНОВАНИЕ И ЗНАЧИМОСТЬ Сердечная недостаточность затрагивает миллионы людей во всем мире, с оценочной распространенностью 1-2% в общей популяции и до 10% у лиц 70 лет и старше. В США более 6 миллионов взрослых имеют диагноз СН, и распространенность растет. Подгруппа (5% в год или примерно 300 000) будет прогрессировать до ПСН, у которых уровень смертности высок, а медиана выживаемости составляет всего один год. Только две терапии продемонстрировали преимущество в выживаемости при ПСН: трансплантация сердца (ТС) и вспомогательные устройства левого желудочка (ВУЛЖ). Значительная доля пациентов с ПСН не подходит для ТС, которая остается ограниченным ресурсом, поскольку спрос значительно превышает предложение.

Терапия ВУЛЖ изменила уход за пациентами с ПСН, которые не могут получить ТС. Более 25 000 пациентов получили ВУЛЖ в период с 2010 по 2019 год, и количество пациентов, живущих на терапии ВУЛЖ, продолжает увеличиваться каждый год. Существует несколько показаний для имплантации ВУЛЖ — некоторые являются мостом к трансплантации, кандидатурой или восстановлению, в то время как для других это долгосрочная или пожизненная терапия (ДТ — далее именуемая ДТ-ВУЛЖ) для пациентов, которые не получат пользу от ТС из-за немодифицируемых факторов. В 2021 году 81,1% имплантированных ВУЛЖ были классифицированы как ДТ-терапия, по сравнению с 50,4% пациентов в 2014 году. Эти пациенты подвержены риску возрастных заболеваний, таких как деменция и рак, что может создавать дополнительные трудности в лечении, бремени симптомов и качестве жизни.

Хотя терапия ВУЛЖ улучшила выживаемость при ПСН, уникальные бремена, связанные с ВУЛЖ, все еще влияют на качество жизни. Пациенты, живущие с ВУЛЖ, могут страдать от потери автономии из-за слабости после хирургической детренированности, потери работы, увеличения зависимости от опекунов и тревоги, связанной с уходом за ВУЛЖ и риском смертности. КЖСЗ пациентов с ДТ-ВУЛЖ остается недостаточно описанным. Например, Межведомственный реестр механической поддержки кровообращения (INTERMACS) является крупнейшим национальным реестром пациентов с ВУЛЖ, однако он не охватывает КЖСЗ за пределами опросника кардиомиопатии Канзас-Сити (KCCQ) и шкалы EuroQol 5-измерений (EQ-5D), оставляя оценку нескольких важных доменов качества жизни неисследованными и неописанными, особенно в популяции ДТ-ВУЛЖ.

Паллиативная помощь, специальность, ориентированная на качество жизни, может хорошо подходить для улучшения КЖСЗ у пациентов с ДТ-ВУЛЖ. Паллиативная помощь направлена на улучшение качества жизни и уменьшение страданий у пациентов с серьезными заболеваниями на протяжении всего течения болезни. Растущее количество доказательств все больше подчеркивает ключевую роль паллиативного вмешательства в популяции сердечной недостаточности. Исследование PAL-HF показало, что пациенты, получавшие амбулаторную паллиативную помощь, демонстрировали стабильные и значительные улучшения по шкалам КЖСЗ, депрессии, тревоги и духовного дистресса по сравнению с пациентами, получавшими обычный уход. Однако на сегодняшний день ни одно исследование не изучило роль или влияние паллиативной помощи в популяции ДТ-ВУЛЖ.

В совокупности эти исследования подчеркивают основные пробелы в понимании факторов, связанных с более низким КЖСЗ у пациентов с ДТ-ВУЛЖ, и выделяют возможности для разработки вмешательств по улучшению КЖСЗ у всех реципиентов ДТ-ВУЛЖ. Дополнительно существуют возможности для уменьшения различий в КЖСЗ у женщин и маргинализированных групп населения, которые часто упускаются из виду в исследованиях сердечно-сосудистых исходов, но непропорционально испытывают бремя ДТ-ВУЛЖ относительно преимуществ. Наше предлагаемое исследование направлено на заполнение этих пробелов. Исследователи предполагают, что женщины и исторически маргинализированные группы населения с ДТ-ВУЛЖ с большей вероятностью имеют более низкий базовый КЖСЗ по нескольким доменам, и что паллиативное вмешательство может значительно улучшить КЖСЗ для всех пациентов с ДТ-ВУЛЖ, с дополнительным преимуществом смягчения различий в КЖСЗ среди подгрупп.

Команды паллиативной помощи и ПСН тесно взаимосвязаны как в Институте сердца и сосудов Медицинского центра МедСтар в Вашингтоне (MHVI), так и в Институте сердца и сосудов Инова Шар (ISHV). Спектр сотрудничества включает клинический уход за пациентами до и после имплантации ВУЛЖ. Учитывая растущие доказательства, демонстрирующие благотворное влияние паллиативной помощи на качество жизни пациентов, и непостоянное вовлечение паллиативной помощи у пациентов с ДТ-ВУЛЖ в исследуемых учреждениях, предлагаемое исследование направлено на то, чтобы сначала всесторонне количественно оценить бремя КЖСЗ по нескольким недостаточно изученным доменам в большой популяции ДТ-ВУЛЖ в двух центрах региона Мид-Атлантик. Затем оно направлено на изучение осуществимости и приемлемости рандомизированного, открытого паллиативного вмешательства на КЖСЗ у пациентов с ДТ-ВУЛЖ. Объединение двух крупных центров повысит разнообразие, набор пациентов и экспертизу исследовательской группы.

Если это исследование продемонстрирует осуществимость и приемлемость паллиативной помощи как вмешательства среди пациентов с ДТ-ВУЛЖ, оно послужит основой для разработки крупного рандомизированного исследования по проверке эффективности паллиативной помощи для реципиентов ДТ-ВУЛЖ. Если будет показано, что паллиативная помощь эффективна в улучшении КЖСЗ у пациентов с ДТ-ВУЛЖ, это революционизирует парадигму лечения после ВУЛЖ за счет интеграции специалистов по паллиативной помощи в долгосрочный уход за пациентами с ДТ-ВУЛЖ. Ожидается, что масштаб влияния этого проекта распространится на тысячи пациентов, живущих с ДТ-ВУЛЖ, которые могут получить эту технологию и ее последующие итерации в будущем.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Наше ретроспективное исследование, проведенное в MHVI с участием 233 пациентов с ДТ-ВУЛЖ, перенесших имплантацию в период с 2017 по 2021 год (опубликовано в Journal of Cardiac Failure), показало, что пациенты с ДТ-ВУЛЖ в нашей когорте испытывают высокое бремя медицинских осложнений, госпитализаций и времени, проведенного в стационаре по поводу острых заболеваний. Несмотря на бремя и нагрузку, вызванные этими медицинскими осложнениями (психосоциально и физически), только 34% пациентов в этой реальной когорте получали амбулаторную паллиативную помощь (АПП). Важно отметить, что это исследование показало, что время до первой встречи АПП в среднем составляет 12 месяцев до смерти, что предполагает, что пациенты направляются к АПП только на поздних стадиях болезни и, следовательно, имеют меньше времени для получения пользы от услуг АПП.

Исследователи завершили базовые оценки КЖСЗ у 15 пациентов с ДТ-ВУЛЖ в MHVI в течение 5 недель, используя шкалы, которые будут собираться в Цели 1 (Таблица), охватывающие несколько доменов КЖСЗ. На данный момент из 15 опрошенных пациентов одна треть были женщинами, 73% идентифицировали себя как чернокожие, медиана возраста составила 72 года. Средний балл KCCQ-12 составил 55,5 (SD 8,0), EQ-5D 8,8 (SD 3,4) и FACIT-Pal 42,3 (SD 8,1). Эти предварительные данные показали, что пациенты готовы участвовать в таком исследовании и что исследуемое учреждение обладает экспертизой и ресурсами для проведения предлагаемого исследования.

МЕТОДЫ Цель 1: Исследователи включат пациентов старше 18 лет на поддержке ДТ-ВУЛЖ (не ожидается, что они будут рассматриваться для ТС из-за немодифицируемых барьеров к кандидатуре на трансплантацию). Пациенты, которые проходят оценку, включены в лист ожидания или получили ТС, будут исключены. Исследователи соберут пункты, включая KCCQ-12, EQ-5D, FACIT-Pal-14 (для оценки самооценки качества жизни по нескольким доменам, включая физическое благополучие, социальное/семейное благополучие, эмоциональное благополучие и функциональное благополучие), Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS), IES-6, которая измеряет бремя симптомов посттравматического стрессового расстройства, MCS A-QOL 20, которая измеряет специфические бремена терапии ВУЛЖ и удовлетворенность терапией ВУЛЖ, FACIT-Sp-12, которая измеряет духовный/экзистенциальный дистресс, и шкалу FACIT-TS-G, которая измеряет удовлетворенность/бремя лечения, у выборки пациентов с ДТ-ВУЛЖ. В целом эти оценки занимают примерно 45-60 минут для проведения с помощью научного ассистента. Сравнивая ответы по этим шкалам и контролируя смешивающие факторы, такие как неблагоприятные медицинские осложнения (хронические инфекции, повторные госпитализации и т.д.), с использованием стандартных регрессионных или моделей пропорциональных шансов, исследователи стремятся охарактеризовать КЖСЗ всей когорты и понять различия среди подгрупп, таких как женщины и чернокожие пациенты, живущие с ВУЛЖ.

Цель 2: Эта цель состоит из рандомизированного, открытого пилотного исследования паллиативного вмешательства для пациентов, живущих на терапии ВУЛЖ. Исследователи предложат рандомизацию пациентов, оцененных по Цели 1, которые не получали услуг амбулаторной паллиативной помощи в предшествующие 6 месяцев, в исследование. Группа обычного ухода будет состоять из рутинного ухода за ВУЛЖ с направлением к специалисту по паллиативной помощи по инициативе клинициста. Группа паллиативной помощи повторяет вмешательство, описанное в когорте пациентов с СН в исследовании PAL-HF. Вмешательство будет проводиться специалистом по паллиативной помощи — практикующей медсестрой (ПМ) со стандартизированным обучением по проведению вмешательства. ПМ будут проводить визиты примерно каждые 6 недель с пациентом. Пациент будет направлен на междисциплинарную поддерживающую помощь от капеллана паллиативной помощи, социального работника и/или фармацевта на основе оценки ПМ. Кроме того, на основе базовых клинических оценочных шкал и симптомов пациентам будут предложены поддерживающие лекарства или направления на кардиологическую реабилитацию и поведенческое здоровье/психиатрию. Данные о вмешательствах (включая направления, назначения лекарств или другое конкретное консультирование) будут извлечены из клинической документации ПМ. Через 6 месяцев после первоначальной оценки паллиативной помощи вышеуказанные шкалы КЖСЗ будут повторены для пациентов в обеих группах. Каждый инструмент соответствует конкретным доменам КЖСЗ, на которые могут повлиять возможные вмешательства, перечисленные в Таблице. Осуществимость и приемлемость этого вмешательства будут оценены путем опроса участников (пациентов и поставщиков) об их взглядах на пилотный проект. Для этого исследователи проведут смешанный анализ, используя количественные опросы и качественные интервью.

ПЛАН АНАЛИЗА

Цель 1 будет проанализирована с использованием описательной и инференциальной статистики. Исследователи стремятся набрать ~50% всех пациентов в каждом исследуемом центре на поддержке ДТ-ВУЛЖ, соответствующих критериям исследования (выборка из ~150 пациентов). Исследователи будут сотрудничать с опытными биостатистиками из Центра биостатистики, информатики и науки о данных МедСтар Хелс (CBIDS). Стандартные регрессионные или модели пропорциональных шансов (все порядковые исходы и любой исход, который имеет асимметричное распределение) будут использоваться для изучения связей между исходами КЖСЗ и демографическими характеристиками пациентов и медицинскими осложнениями. Например, KCCQ — это опросник, специфичный для заболевания, оцениваемый от 0 до 100, где высокие баллы представляют лучшее состояние здоровья. Исследователи будут использовать одномерные регрессии для оценки потенциала любых демографических переменных или медицинских осложнений увеличить вероятность худших баллов KCCQ. Все факторы с большими оценочными отношениями шансов будут оценены на осуществимость для стратифицированной выборки в последующем рандомизированном проспективном исследовании.

Цель 2 оценит осуществимость и приемлемость предлагаемого вмешательства. Исследователи наберут и рандомизируют 45 пациентов в каждую группу для этого пилотного исследования. Это исследование не имеет достаточной мощности для проверки изменений в первичном исходе улучшения КЖСЗ. Осуществимость и приемлемость этого стандартизированного вмешательства будут основной целью Цели 2. Структура RE-AIM будет использоваться для оценки того, сочли ли пациенты и поставщики вмешательство приемлемым. Исходы осуществимости будут измеряться по количеству участников вмешательства, удержанию и наблюдению в течение 6-месячного вмешательства. Исследователи количественно оценят, сколько пациентов получают поддерживающие лекарства или направления к членам междисциплинарной команды паллиативной помощи (социальному работнику, капеллану и фармацевту), поведенческому здоровью и кардиологической реабилитации. Будут оценены показатели последующего наблюдения с этими вспомогательными службами. Показатели повторной госпитализации в обеих группах будут сравнены. Для изучения приемлемости исследователи проведут опросы с пациентами, исследуя их взгляды на вмешательство. Исследователи будут использовать инструменты опроса на основе шкалы Лайкерта и проводить индивидуальные полуструктурированные интервью с пациентами в группе вмешательства, чтобы понять их взгляды на барьеры/факторы содействия и необходимость дополнительной адаптации или уточнения вмешательства и его оценки перед внедрением в более широком масштабе.

План управления данными для этого исследования будет включать создание и поддержание базы данных REDCap. Исследовательская группа обладает экспертизой в координации с биоинформатиками CBIDS для генерации и реализации базы данных REDCap.

По завершении этого проекта исследователи получат доказательства, необходимые для определения мощности исследования эффективности структурированного, проспективного паллиативного вмешательства с целью улучшения КЖСЗ у пациентов, живущих с ДТ-ВУЛЖ. Исследователи используют пилотный проект для дальнейшего уточнения протокола исследования, вмешательства/стандарта практики, процессов рандомизации и информированного согласия, а также необходимой инфраструктуры для более крупного рандомизированного контролируемого исследования.