Palliatív Gondozási Beavatkozás a Hosszú Távú LVAD-Támogatáson Lévő Betegek Egészséggel Kapcsolatos Életminőségének Javításáért (PALL-VAD)

KONKRÉT CÉLOK

Az Egyesült Államokban körülbelül 6 millió felnőttnél diagnosztizálták a szívelégtelenséget (HF), és a prevalencia várhatóan 8 millióra emelkedik 2030-ig. Évente a szívelégtelenségben szenvedő betegek kb. 5%-a (300 000) végstádiumú vagy súlyos szívelégtelenséget (AHF) fejleszt ki. A mortalitási arány magas, miután egy betegnél AHF-t diagnosztizáltak, a medián túlélés mindössze egy év. Csak két terápia mutatott túlélési és életminőség-javító hatást az AHF esetén: a szívátültetés (HT) és a bal kamrai segédeszköz (LVAD). Az AHF-es betegek jelentős hányada nem jogosult HT-ra, amely továbbra is ritka erőforrás, a kereslet jelentősen meghaladja a donor kínálatot. Az LVAD-terápia megjelenése tehát átalakította azon AHF-es betegek ellátását, akik nem kaphatnak HT-t. 2010 és 2019 között több mint 25 000 beteg kapott LVAD-ot. Az LVAD-ok többségét hosszú távú („cél”) terápiaként implantálják. Ezért azoknak a betegeknek a száma, akik hosszú távú LVAD (LT-LVAD) terápián élnek (amelyeket nem várható, hogy HT-t tudnak végezni nem módosítható tényezők miatt), évről évre növekszik. Mivel ezek a betegek olyan életkorral összefüggő betegségeket tapasztalnak, mint a rák és a demencia, a tünetkezelés és a halál utáni ellátás tervezésére vonatkozó igényük idővel növekedni fog. A palliatív ellátás jelentős szerepet játszhat ezen betegek HRQoL-jának javításában.

Bár az LVAD-os betegek túlélése javult a gyógyszeresen kezelt betegekhez képest, egyedi, LVAD-kapcsolt károsodásokat tapasztalnak, amelyek befolyásolják az életminőséget. A palliatív ellátás egy szakterület, amely kulcsszerepet játszik a HF-es betegek ellátásában, az életminőség javítására és a szenvedés csökkentésére összpontosítva a súlyos betegségű betegeknél a betegségük folyamán. A Palliatív Ellátás Szívelégtelenségben (PAL-HF) vizsgálat kimutatta, hogy azok a betegek, akik ambuláns palliatív ellátást kaptak, következetes és jelentős javulást mutattak az HRQoL, a depresszió, a szorongás és a spirituális jól-lét skáláin a szokásos ellátást kapó betegekhez képest. Azonban eddig egyetlen tanulmány sem vizsgálta a palliatív ellátás szerepét vagy hatását az LT-LVAD populációban.

Összességében ezek a tanulmányok kiemelik a főbb hiányosságokat és lehetőségeket az LT-LVAD betegek HRQoL-jával összefüggő tényezők jobb megértéséhez és az intervenciók tervezéséhez az HRQoL javítására. A kutatók azt feltételezik, hogy a palliatív ellátás szakemberei jelentősen javíthatják az összes LT-LVAD beteg HRQoL-ját, további előnnyel a HRQoL egyenlőtlenségeinek enyhítésében a sérülékeny populációk között.

A kutatók ezeket a hiányosságokat kívánják kezelni és ezeket a hipotéziseket tesztelni egy vizsgálatban két nagy AHF terápiás központban a közép-atlanti régióban – a MedStar Washington Hospital Centerben és az Inova Schar Heart and Vascular Institute-ban, amelyek együttesen fokozzák a sokféleséget, a betegfelvételt és a vizsgálati csapat szakértelmét. A vizsgálati csapat AHF és palliatív ellátás képviselőiből és vezetőiből fog állni mindkét intézményben, hogy biztosítsák a sikerességet a következő célok tanulmányozásában:

Konkrét Cél 1: Alapvonali mérések megállapítása az HRQoL-ról több területen 150 LT-LVAD-en élő beteg keresztmetszetében, és a kapcsolatok vizsgálata a kedvezőtlen HRQoL és a beteg demográfiai adatok, az egészség társadalmi meghatározói, valamint az orvosi szövődmények között. A kutatók azt feltételezik, hogy a nők és a történelmileg marginalizált populációk LT-LVAD-del nagyobb valószínűséggel rendelkeznek alacsonyabb alapvonali HRQoL-lal.

Konkrét Cél 2: Egy nem vakított pilot vizsgálat megvalósítása 90 LT-LVAD betegnél, akiket randomizálnak egy palliatív ellátás interdiszciplináris intervencióhoz versus szokásos ellátáshoz, és az HRQoL-ra gyakorolt hatás értékelése. Az intervenció megvalósíthatóságát és elfogadhatóságát ebben a célban tanulmányozzák.

A vizsgálat célja az adatok és tudás generálása, amely szükséges egy NIH R-sorozatú támogatás megszerzéséhez egy randomizált kontrollált vizsgálat finanszírozásához, amely egy strukturált, prospektív palliatív ellátás intervenció hatékonyságát teszteli LT-LVAD betegeknél. Ha az eredmények pozitívak, ez forradalmasítaná a post-LVAD kezelési paradigmát, a palliatív ellátás integrálását az LT-LVAD betegek longitudinális ellátásába az ellátás szabványává téve.

HÁTTÉR ÉS JELENTŐSÉG A szívelégtelenség világszerte milliókat érint, az általános populációban becsült prevalencia 1-2%, és akár 10% is lehet a 70 éves vagy idősebbek között. Az Egyesült Államokban több mint 6 millió felnőttnél diagnosztizálták a HF-et, és a prevalencia növekszik. Egy részhalmaz (évente 5% vagy kb. 300 000) AHF-be fog fejlődni, akiknél a mortalitási arány magas, a medián túlélés mindössze egy év. Csak két terápia mutatott túlélési előnyt az AHF esetén: a szívátültetés (HT) és a bal kamrai segédeszközök (LVAD). Az AHF-es betegek jelentős hányada nem jogosult HT-ra, amely továbbra is ritka erőforrás, a kereslet jelentősen meghaladja a kínálatot.

Az LVAD-terápia átalakította azon AHF-es betegek ellátását, akik nem kaphatnak HT-t. 2010 és 2019 között több mint 25 000 beteg kapott LVAD-ot, és az LVAD terápián élő betegek száma évről évre növekszik. Több indikáció van az LVAD implantációra – néhány átmenet az átültetéshez, alkalmas vagy a gyógyuláshoz, míg másoknál hosszú távú vagy élethosszig tartó terápia (LT – a továbbiakban LT-LVAD-ként említve) azoknak a betegeknek, akik nem nyernek előnyt a HT-ből nem módosítható tényezők miatt. 2021-ben az implantált LVAD-ok 81,1%-át LT terápiaként osztályozták, szemben a 2014-es betegek 50,4%-ával. Ezek a betegek kitéve az életkorral összefüggő betegségeknek, mint a demencia és a rák, amelyek további kihívásokat jelenthetnek a kezelés, a tünetterhelés és az életminőség szempontjából.

Bár az LVAD-terápia javította a túlélést az AHF-ben, egyedi, LVAD-kapcsolt terhek továbbra is befolyásolják az életminőséget. Az LVAD-okkal élő betegek szenvedhetnek autonómiavesztést a posztoperatív deconditioning miatti gyengeség, a munkahely elvesztése, a gondozókra növekvő függőség és az LVAD ellátással és a mortalitás kockázatával kapcsolatos szorongás miatt. Az LT-LVAD betegek HRQoL-ja továbbra is nem megfelelően leírt. Például az Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) a legnagyobb nemzeti LVAD beteg nyilvántartás, azonban nem rögzíti az HRQoL-t a Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) és az EuroQol 5-dimenzió (EQ-5D) pontszámokon túl, így több fontos életminőségi terület értékelése tanulmányozatlan és leíratlan marad, különösen az LT-LVAD populációban.

A palliatív ellátás, egy az életminőségre összpontosító szakterület, jól alkalmazható lehet az LT-LVAD betegek HRQoL-jának javítására. A palliatív ellátás célja az életminőség javítása és a szenvedés csökkentése a súlyos betegségű betegeknél a betegségük folyamán. Egy növekvő bizonyítékanyag egyre inkább kiemeli a palliatív ellátás intervenció kulcsszerepét a szívelégtelenség populációban. A PAL-HF vizsgálat kimutatta, hogy azok a betegek, akik ambuláns palliatív ellátást kaptak, következetes és jelentős javulást mutattak az HRQoL, a depresszió, a szorongás és a spirituális distress skáláin a szokásos ellátást kapó betegekhez képest. Azonban eddig egyetlen tanulmány sem vizsgálta a palliatív ellátás szerepét vagy hatását az LT-LVAD populációban.

Összességében ezek a tanulmányok aláhúzzák a főbb hiányosságokat az LT-LVAD betegek alacsonyabb HRQoL-jával összefüggő tényezők megértésében, és kiemelik a lehetőségeket az intervenciók tervezéséhez az HRQoL javítására minden LT-LVAD recipiensnél. Továbbá lehetőségek vannak a HRQoL egyenlőtlenségeinek csökkentésére a nők és a marginalizált populációk között, akiket gyakran figyelmen kívül hagynak a kardiovaszkuláris eredmények kutatásában, mégis aránytalanul tapasztalják az LT-LVAD terheit az előnyökhöz képest. Javasolt kutatásunk ezeket a hiányosságokat kívánja kitölteni. A kutatók azt feltételezik, hogy a nők és a történelmileg marginalizált populációk LT-LVAD-del nagyobb valószínűséggel rendelkeznek alacsonyabb alapvonali HRQoL-lal több területen, és hogy a palliatív ellátás intervenció jelentősen javíthatja az összes LT-LVAD beteg HRQoL-ját, további előnnyel a HRQoL egyenlőtlenségeinek enyhítésében az alcsoportok között.

A palliatív ellátás és AHF csapatok szorosan összefonódnak mind a MedStar Washington Hospital Center Heart and Vascular Institute (MHVI), mind az Inova Schar Heart and Vascular (ISHV) intézményekben. Az együttműködés spektruma magában foglalja a betegek klinikai ellátását az LVAD implantáció előtt és után. Tekintettel a növekvő bizonyítékokra, amelyek bemutatják a palliatív ellátás kedvező hatását a betegek életminőségére, és a palliatív ellátás inkonzisztens bevonására az LT-LVAD-es betegeknél a vizsgálati intézményekben, a javasolt kutatás elsőként átfogóan kívánja számszerűsíteni az HRQoL terheit több kevésbé tanulmányozott területen egy nagy LT-LVAD populációban két központban a Közép-atlanti Régióban. Ezután célja a randomizált, nem vakított palliatív ellátás intervenció megvalósíthatóságának és elfogadhatóságának tanulmányozása az LT-LVAD betegek HRQoL-ján. Két nagy központ kombinálása fokozza a sokféleséget, a betegfelvételt és a vizsgálati csapat szakértelmét.

Ha ez a vizsgálat bemutatja a palliatív ellátás megvalósíthatóságát és elfogadhatóságát intervencióként az LT-LVAD betegek között, ez tájékoztatni fog egy nagy, randomizált vizsgálat fejlesztését a palliatív ellátás hatékonyságának tesztelésére LT-LVAD recipienseknél. Ha a palliatív ellátás hatékonynak bizonyul az LT-LVAD betegek HRQoL-jának javításában, ez forradalmasítaná a post-LVAD kezelési paradigmát a palliatív ellátás szakembereinek integrálásával az LT-LVAD betegek longitudinális ellátásába. A projekt hatásköre várhatóan az ezer és ezer betegre terjed ki, akik LT-LVAD-del élnek, és akik kaphatják ezt a technológiát és annak későbbi iterációit a jövőben.

ELŐZETES VIZSGÁLATOK Retrospektív vizsgálatunk, amelyet az MHVI-nél végeztünk, 233 LT-LVAD beteget vizsgálva, akik 2017 és 2021 között implantációt végeztek (megjelent a Journal of Cardiac Failure-ben), kimutatta, hogy az LT-LVAD betegeink kohorszban magas terhelést tapasztalnak orvosi szövődmények, kórházi kezelések és idő miatt, amit kórházban töltöttek akut betegség miatt. Az orvosi szövődmények által kifejtett terhelés és teher (pszichoszociálisan és fizikailag) ellenére a valós világbeli kohorsz betegeinek csak 34%-a kapott ambuláns palliatív ellátást (OPC). Fontos, hogy ez a vizsgálat kimutatta, hogy az első OPC találkozó ideje átlagosan 12 hónappal a halál előtt van, ami arra utal, hogy a betegeket csak később utalják OPC-re betegségük folyamán, és így kevesebb idejük van az OPC szolgáltatások előnyeinek élvezetére.

A kutatók befejezték az alapvonali HRQoL értékeléseket 15 LT-LVAD betegnél az MHVI-nél 5 hét alatt, az 1. Célban gyűjtendő skálákkal (Táblázat), amelyek az HRQoL több területét érintik. Eddig a 15 megkérdezett beteg közül egyharmaduk nő volt, 73%-uk fekete fajként azonosította magát, medián életkor 72 év. Átlagos KCCQ-12 pontszám 55,5 (SD 8,0), EQ-5D 8,8 (SD 3,4) és FACIT-Pal 42,3 (SD 8,1). Ez az előzetes adat bemutatta, hogy a betegek hajlandók részt venni az ilyen típusú vizsgálatban, és hogy a vizsgálati intézmény rendelkezik a szakértelemmel és erőforrásokkal a javasolt vizsgálat lebonyolításához.

MÓDSZEREK Cél 1: A kutatók bevonják a 18 évnél idősebb betegeket LT-LVAD támogatással (nem várható, hogy HT-ra gondolnak az átültetés alkalmaságának nem módosítható akadályai miatt). Azokat a betegeket, akiket értékelnek, listáznak, vagy akik HT-t kaptak, kizárják. A kutatók gyűjteni fogják az elemeket, beleértve a KCCQ-12, EQ-5D, FACIT-Pal-14 (a beteg által jelentett életminőség értékelése több területen, beleértve a fizikai jól-létet, társadalmi/családi jól-létet, érzelmi jól-létet és funkcionális jól-létet), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), IES-6, amely a poszttraumás stressz zavar tüneteinek terhelését méri, MCS A-QOL 20, amely az LVAD terápia specifikus terheit és elégedettségét méri az LVAD terápiával, FACIT-Sp-12, amely a spirituális/exisztenciális distresszt méri, és a FACIT-TS-G skálát, amely a kezelés elégedettségét/terhét méri, LT-LVAD-es betegek keresztmetszetéből. Összességében ezek az értékelések kb. 45-60 percet vesznek igénybe egy kutatási asszisztens segítségével. A válaszok összehasonlításával és a zavaró tényezők, mint a kedvezőtlen orvosi szövődmények (krónikus fertőzések, ismétlődő kórházi kezelések stb.) kontrollálásával standard regressziós vagy arányos esély modellek segítségével, a kutatók célja az összes kohorsz HRQoL-jának jellemzése és a különbségek megértése az alcsoportok, például a nők és fekete betegek között LVAD-del élőként.

Cél 2: Ez a cél egy randomizált, nem vakított pilot vizsgálatból áll egy palliatív ellátás intervencióról LVAD terápián élő betegeknél. A kutatók felajánlják a randomizációt az 1. Cél által értékelt betegeknek, akik nem kaptak ambuláns palliatív ellátás szolgáltatásokat az előző 6 hónapban a vizsgálatba. A szokásos ellátás kar a rutin LVAD ellátásból fog állni klinikus által kiváltott palliatív ellátás szakértői értékelésre történő utalással. A palliatív ellátás kar tükrözi a PAL-HF vizsgálatban leírt intervenciót egy HF-es betegek kohorszban. Az intervenciót egy palliatív ellátás szakértő ápolónő (NP) fogja végrehajtani standardizált képzéssel az intervenció adminisztrálásában. Az NP-k kb. 6 hetente látogatják a beteget. A beteget interdiszciplináris támogató ellátásra utalják a palliatív ellátás lelkész, szociális munkás és/vagy gyógyszerész részére az NP értékelése alapján. Továbbá, az alapvonali klinikai értékelési skálák és tünetek alapján a betegek támogató gyógyszereket vagy utalásokat kapnak kardiológiai rehabilitációra és viselkedés-egészség/pszichiátriára. Az intervenciókkal kapcsolatos adatok (beleértve az utalásokat, gyógyszerrendeléseket vagy egyéb specifikus tanácsadást) kivonatolódnak az NP klinikai dokumentációjából. 6 hónappal a kezdeti palliatív ellátás értékelése után a fenti HRQoL skálákat megismételjük mindkét kar betegeinél. Minden eszköz specifikus HRQoL területeknek felel meg, amelyeket a Táblázatban felsorolt lehetséges intervenciók befolyásolhatnak. Az intervenció megvalósíthatóságát és elfogadhatóságát a résztvevők (betegek és szolgáltatók) felmérésével értékelik a pilot véleményeikről. Ehhez a kutatók vegyes módszerelemzést fognak végezni kvantitatív felmérések és kvalitatív interjúk segítségével.

ANALÍZIS TERV

Cél 1 leíró és inferenciális statisztikákkal lesz elemezve. A kutatók célja a vizsgálati feltételeknek megfelelő LT-LVAD támogatással élő betegek ~50%-ának felvétele minden vizsgálati helyszínen (kb. 150 beteg keresztmetszete). A kutatók együttműködnek tapasztalt biostatisztikusokkal a MedStar Health Center for Biostatistics, Informatics, and Data Science (CBIDS) részéről. Standard regressziós vagy arányos esély modelleket (minden ordinális eredmény és bármely ferde eloszlású eredmény) használnak az HRQoL eredmények és a beteg demográfiai adatok, valamint az orvosi szövődmények közötti kapcsolatok tanulmányozására. A KCCQ például egy betegség-specifikus kérdőív, 0-tól 100-ig pontozva, magasabb pontszámok jobb egészségi állapotot képviselnek. A kutatók univariát regressziókat fognak használni a demográfiai változók vagy orvosi szövődmények bármelyikének potenciáljának becslésére a rosszabb KCCQ pontszámok valószínűségének növelésére. Minden olyan tényező, amelynek nagy becsült esélyhányadosa van, értékelni fogják a megvalósíthatóság szempontjából a következő randomizált prospektív vizsgálat rétegzett mintavétele számára.

Cél 2 értékeli a javasolt intervenció megvalósíthatóságát és elfogadhatóságát. A kutatók felvesznek és randomizálnak 45 beteget mindkét karba ehhez a pilot vizsgálathoz. Ez a vizsgálat nincs teljesítve az elsődleges eredmény, az HRQoL javulásának változásainak tesztelésére. A standardizált intervenció megvalósíthatósága és elfogadhatósága lesz a 2. Cél elsődleges célja. A RE-AIM keretrendszert használják annak értékelésére, hogy a betegek és szolgáltatók elfogadhatónak találták-e az intervenciót. A megvalósíthatósági eredményeket az intervenció felvételi számok, a megőrzés és a követés méri a 6 hónapos intervenció során. A kutatók számszerűsítik, hogy hány beteg kap támogató gyógyszereket vagy utalásokat a palliatív ellátás interdiszciplináris csapat tagjaihoz (szociális munkás, lelkész és gyógyszerész), viselkedés-egészséghez és kardiológiai rehabilitációhoz. Ezen kiegészítő szolgáltatásokkal való követés arányait értékelik. A visszafelvételi arányokat mindkét karban összehasonlítják. Az elfogadhatóság tanulmányozásához a kutatók felméréseket fognak végezni a betegekkel, megvizsgálva nézeteiket az intervencióról. A kutatók Likert skála alapú felmérőeszközöket fognak használni, és egyéni félig strukturált interjúkat fognak végezni az intervenciós kar betegeivel, hogy megértsék véleményüket az akadályokról/lehetőségekről és a további adaptáció vagy finomítás szükségességéről az intervenció és annak értékelésében a szélesebb körű megvalósítás előtt.

A vizsgálat adatkezelési terve magában foglalja egy REDCap adatbázis létrehozását és karbantartását. A vizsgálati csapat rendelkezik szakértelemmel a CBIDS bioinformatikusokkal való koordinálásban a REDCap adatbázis generálásához és implementálásához.

A projekt befejezésekor a kutatók generálták azokat a bizonyítékokat, amelyek szükségesek egy strukturált, prospektív palliatív ellátás intervenció hatékonyságának vizsgálatához az LT-LVAD-en élő betegek HRQoL-jának javításának céljával. A kutatók a pilotot tovább finomítják a vizsgálati protokoll, az intervenció/szokásos gyakorlat, a randomizáció és a tájékoztatott beleegyezés folyamatai, valamint a szükséges infrastruktúra szempontjából egy nagyobb randomizált kontrollált vizsgálathoz.