Interwencja w opiece paliatywnej mająca na celu poprawę jakości życia związanej ze zdrowiem u pacjentów na długoterminowym wsparciu LVAD (PALL-VAD)

KONKRETNE CELE

Około 6 milionów dorosłych w Stanach Zjednoczonych ma rozpoznanie niewydolności serca (HF), a przewiduje się, że rozpowszechnienie wzrośnie do 8 milionów do 2030 roku. Około 5% (300 000) pacjentów z HF rocznie rozwija niewydolność serca w stadium końcowym lub zaawansowaną (AHF). Po zdiagnozowaniu AHF wskaźniki śmiertelności są wysokie, ze średnim przeżyciem wynoszącym tylko rok. Tylko dwie terapie wykazały korzyści w zakresie przeżycia i jakości życia w AHF: przeszczep serca (HT) oraz urządzenie wspomagające lewą komorę (LVAD). Znaczna część pacjentów z AHF nie kwalifikuje się do HT, które pozostaje ograniczonym zasobem, przy czym zapotrzebowanie znacznie przewyższa podaż dawców. Pojawienie się terapii LVAD zatem przekształciło opiekę nad pacjentami z AHF, którzy nie mogą otrzymać HT. Ponad 25 000 pacjentów otrzymało LVAD w okresie od 2010 do 2019 roku. Większość LVAD jest wszczepiana z zamiarem długoterminowej („docelowej”) terapii. Dlatego liczba pacjentów żyjących z długoterminową terapią LVAD (LT-LVAD), (zdefiniowanych jako pacjenci, u których nie przewiduje się możliwości poddania się HT z powodu niemodyfikowalnych czynników), nadal rośnie każdego roku. Ponieważ ci pacjenci doświadczają chorób związanych z wiekiem, takich jak rak i demencja, ich potrzeby w zakresie leczenia objawowego i planowania opieki z wyprzedzeniem będą z czasem rosnąć. Opieka paliatywna może odgrywać główną rolę w poprawie HRQoL u tych pacjentów.

Chociaż pacjenci z LVAD mają poprawione przeżycie w porównaniu z tymi leczonymi zachowawczo, doświadczają oni specyficznych szkód związanych z LVAD, które wpływają na jakość życia. Opieka paliatywna jest podspecjalnością o kluczowej roli w opiece nad pacjentami z HF, skupiającą się na poprawie jakości życia i zmniejszeniu cierpienia u pacjentów z poważną chorobą w całym przebiegu choroby. Badanie PAL-HF (Palliative Care in Heart Failure) wykazało, że pacjenci otrzymujący ambulatoryjną opiekę paliatywną mieli stałą i znaczącą poprawę w skalach HRQoL, depresji, lęku i dobrostanu duchowego w porównaniu z pacjentami otrzymującymi standardową opiekę. Jednak do tej pory żadne badania nie zbadały roli ani wpływu opieki paliatywnej w populacji LT-LVAD.

Razem wzięte, te badania podkreślają główne luki i możliwości lepszego zrozumienia czynników związanych z HRQoL u pacjentów z LT-LVAD oraz projektowania interwencji w celu poprawy ich HRQoL. Badacze zakładają, że specjaliści opieki paliatywnej mogą znacząco poprawić HRQoL dla wszystkich pacjentów z LT-LVAD, z dodatkową korzyścią łagodzenia dysproporcji w HRQoL wśród populacji wrażliwych.

Badacze zamierzają zająć się tymi lukami i przetestować te hipotezy w badaniu w dwóch dużych ośrodkach terapii AHF w regionie środkowoatlantyckim – MedStar Washington Hospital Center oraz Inova Schar Heart and Vascular Institute, co łącznie zwiększy różnorodność, rekrutację pacjentów i ekspertyzę zespołu badawczego. Zespół badawczy będzie składał się z przedstawicieli i liderów AHF oraz opieki paliatywnej w obu instytucjach, aby zapewnić sukces w badaniu następujących celów:

Cel szczegółowy 1: Ustalenie podstawowych pomiarów HRQoL w wielu domenach w przekroju 150 pacjentów żyjących z LT-LVAD oraz zbadanie związków między niekorzystnym HRQoL a danymi demograficznymi pacjentów, społecznymi determinantami zdrowia oraz powikłaniami medycznymi. Badacze zakładają, że kobiety i historycznie marginalizowane populacje z LT-LVAD są bardziej narażone na niższe podstawowe HRQoL.

Cel szczegółowy 2: Wdrożenie otwartego badania pilotażowego z udziałem 90 pacjentów z LT-LVAD losowo przydzielonych do interdyscyplinarnej interwencji opieki paliatywnej versus standardowa opieką i ocena wpływu na HRQoL. Wykonalność i akceptowalność tej interwencji będą badane w tym celu.

Celem tego badania jest wygenerowanie danych i wiedzy potrzebnych do uzyskania grantu serii R NIH w celu sfinansowania randomizowanego badania kontrolowanego w celu przetestowania skuteczności ustrukturyzowanej, prospektywnej interwencji opieki paliatywnej dla pacjentów z LT-LVAD. Jeśli wyniki będą pozytywne, zrewolucjonizuje to paradygmat leczenia po LVAD, czyniąc integrację opieki paliatywnej w długoterminową opiekę nad pacjentami z LT-LVAD standardem opieki.

TŁO I ZNACZENIE Niewydolność serca dotyka miliony na całym świecie, z szacowanym rozpowszechnieniem 1-2% w populacji ogólnej i do 10% u osób w wieku 70 lat lub starszych. W Stanach Zjednoczonych ponad 6 milionów dorosłych ma rozpoznanie HF, a rozpowszechnienie rośnie. Podzbiór (5% rocznie lub około 300 000) będzie postępował do AHF, u których wskaźniki śmiertelności są wysokie ze średnim przeżyciem wynoszącym tylko rok. Tylko dwie terapie wykazały korzyść w zakresie przeżycia w AHF: przeszczep serca (HT) oraz urządzenia wspomagające lewą komorę (LVAD). Znaczna część pacjentów z AHF nie kwalifikuje się do HT, które pozostaje ograniczonym zasobem, przy czym zapotrzebowanie znacznie przewyższa podaż.

Terapia LVAD przekształciła opiekę nad pacjentami z AHF, którzy nie mogą otrzymać HT. Ponad 25 000 pacjentów otrzymało LVAD w okresie od 2010 do 2019 roku, a liczba pacjentów żyjących z terapią LVAD nadal rośnie każdego roku. Istnieje kilka wskazań do wszczepienia LVAD – niektóre są pomostem do przeszczepu, kandydatury lub wyzdrowienia, podczas gdy w innych jest to terapia długoterminowa lub dożywotnia (LT – odtąd określana jako LT-LVAD) dla pacjentów, którzy nie skorzystają z HT z powodu niemodyfikowalnych czynników. W 2021 roku 81,1% wszczepionych LVAD sklasyfikowano jako terapię LT, w porównaniu do 50,4% pacjentów w 2014 roku. Ci pacjenci są narażeni na choroby związane z wiekiem, takie jak demencja i rak, które mogą stwarzać dodatkowe wyzwania w leczeniu, obciążenie objawami i jakość życia.

Chociaż terapia LVAD poprawiła przeżycie w AHF, specyficzne obciążenia związane z LVAD nadal wpływają na jakość życia. Pacjenci żyjący z LVAD mogą cierpieć z powodu utraty autonomii z powodu osłabienia pooperacyjnego, utraty zatrudnienia, zwiększonej zależności od opiekunów oraz lęku związanego z opieką nad LVAD i ryzykiem śmiertelności. HRQoL pacjentów z LT-LVAD pozostaje niewystarczająco opisane. Na przykład Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) jest największym krajowym rejestrem pacjentów z LVAD, jednak nie rejestruje HRQoL poza wynikami Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) i EuroQol 5-dimension (EQ-5D), pozostawiając ocenę kilku ważnych domen jakości życia niezbadaną i nieopisaną, szczególnie w populacji LT-LVAD.

Opieka paliatywna, specjalność skupiona na jakości życia, może być dobrze dostosowana do poprawy HRQoL u pacjentów z LT-LVAD. Opieka paliatywna ma na celu poprawę jakości życia i zmniejszenie cierpienia u pacjentów z poważną chorobą w całym przebiegu choroby. Rosnąca liczba dowodów coraz bardziej podkreśla kluczową rolę interwencji opieki paliatywnej w populacji z niewydolnością serca. Badanie PAL-HF wykazało, że pacjenci otrzymujący ambulatoryjną opiekę paliatywną mieli stałą i znaczącą poprawę w skalach HRQoL, depresji, lęku i niepokoju duchowego w porównaniu z pacjentami otrzymującymi standardową opiekę. Jednak do tej pory żadne badania nie zbadały roli ani wpływu opieki paliatywnej w populacji LT-LVAD.

Razem wzięte, te badania podkreślają główne luki w zrozumieniu czynników związanych z niższym HRQoL u pacjentów z LT-LVAD i wskazują możliwości projektowania interwencji w celu poprawy HRQoL u wszystkich odbiorców LT-LVAD. Istnieją dodatkowe możliwości zmniejszenia dysproporcji w HRQoL u kobiet i populacji marginalizowanych, które są często pomijane w badaniach wyników sercowo-naczyniowych, a jednak nieproporcjonalnie doświadczają obciążeń LT-LVAD w stosunku do korzyści. Nasze proponowane badania mają na celu wypełnienie tych luk. Badacze zakładają, że kobiety i historycznie marginalizowane populacje z LT-LVAD są bardziej narażone na niższe podstawowe HRQoL w wielu domenach, oraz że interwencja opieki paliatywnej może znacząco poprawić HRQoL dla wszystkich pacjentów z LT-LVAD, z dodatkową korzyścią łagodzenia dysproporcji w HRQoL wśród podgrup.

Zespoły opieki paliatywnej i AHF są ściśle powiązane zarówno w MedStar Washington Hospital Center Heart and Vascular Institute (MHVI), jak i Inova Schar Heart and Vascular (ISHV). Spektrum współpracy obejmuje opiekę kliniczną nad pacjentami przed i po wszczepieniu LVAD. Biorąc pod uwagę rosnące dowody wykazujące korzystny wpływ opieki paliatywnej na jakość życia pacjentów oraz niespójne zaangażowanie opieki paliatywnej u pacjentów z LT-LVAD w instytucjach badawczych, proponowane badania mają na celu najpierw kompleksowe określenie obciążenia HRQoL w kilku niedostatecznie zbadanych domenach w dużej populacji LT-LVAD w dwóch ośrodkach w regionie środkowoatlantyckim. Następnie ma na celu zbadanie wykonalności i akceptowalności randomizowanej, otwartej interwencji opieki paliatywnej na HRQoL u pacjentów z LT-LVAD. Połączenie dwóch dużych ośrodków zwiększy różnorodność, rekrutację pacjentów i ekspertyzę zespołu badawczego.

Jeśli to badanie wykazałoby wykonalność i akceptowalność opieki paliatywnej jako interwencji wśród pacjentów z LT-LVAD, dostarczy informacji do opracowania dużego, randomizowanego badania w celu przetestowania skuteczności opieki paliatywnej dla odbiorców LT-LVAD. Jeśli opieka paliatywna okaże się skuteczna w poprawie HRQoL u pacjentów z LT-LVAD, zrewolucjonizuje to paradygmat leczenia po LVAD poprzez integrację specjalistów opieki paliatywnej w długoterminową opiekę nad pacjentami z LT-LVAD. Zakres wpływu tego projektu ma objąć tysiące pacjentów żyjących z LT-LVAD, którzy mogą otrzymać tę technologię i jej kolejne iteracje w przyszłości.

BADANIA WSTĘPNE Nasze badanie retrospektywne przeprowadzone w MHVI, badające 233 pacjentów z LT-LVAD, którzy przeszli wszczepienie w latach 2017-2021 (opublikowane w Journal of Cardiac Failure), wykazało, że pacjenci z LT-LVAD w naszej kohorcie doświadczają wysokiego obciążenia powikłaniami medycznymi, hospitalizacjami i czasem spędzanym w szpitalu z powodu ostrej choroby. Pomimo obciążenia i kosztów ponoszonych przez te powikłania medyczne (psychospołecznie i fizycznie), tylko 34% pacjentów w tej realnej kohorcie otrzymało ambulatoryjną opiekę paliatywną (OPC). Co ważne, to badanie wykazało, że czas do pierwszego kontaktu OPC wynosi średnio 12 miesięcy przed śmiercią, sugerując, że pacjenci są kierowani do OPC dopiero później w przebiegu choroby, a zatem mają mniej czasu na skorzystanie z usług OPC.

Badacze ukończyli podstawowe oceny HRQoL dla 15 pacjentów z LT-LVAD w MHVI w ciągu 5 tygodni, używając skal do zebrania w Celu 1 (Tabela), obejmujących wiele domen HRQoL. Dotychczas, spośród 15 przepytanych pacjentów, jedna trzecia to kobiety, a 73% identyfikowało się jako rasa czarna, ze średnim wiekiem 72 lat. Średni wynik KCCQ-12 wynosił 55,5 (SD 8,0), EQ-5D 8,8 (SD 3,4) i FACIT-Pal 42,3 (SD 8,1). Te wstępne dane wykazały, że pacjenci są chętni do udziału w tego typu badaniu oraz że instytucja badawcza ma ekspertyzę i zasoby do przeprowadzenia proponowanego badania.

METODY Cel 1: Badacze będą obejmować pacjentów w wieku powyżej 18 lat z wsparciem LT-LVAD (nie przewiduje się, że będą rozważani do HT z powodu niemodyfikowalnych barier dla kandydatury do przeszczepu). Pacjenci, którzy są oceniani, zakwalifikowani lub otrzymali HT, będą wykluczeni. Badacze będą zbierać elementy, w tym KCCQ-12, EQ-5D, FACIT-Pal-14 (do oceny samodzielnie zgłaszanej jakości życia przez kilka domen, w tym dobrostan fizyczny, społeczny/rodzinny, emocjonalny i funkcjonalny), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), IES-6, który mierzy obciążenie objawami zespołu stresu pourazowego, MCS A-QOL 20, który mierzy specyficzne obciążenia terapii LVAD i satysfakcję z terapii LVAD, FACIT-Sp-12, który mierzy niepokój duchowy/egzystencjalny, oraz skalę FACIT-TS-G, która mierzy satysfakcję/obciążenie leczeniem, od przekroju pacjentów z LT-LVAD. Łącznie te oceny zajmują około 45-60 minut do przeprowadzenia przy pomocy asystenta badawczego. Porównując odpowiedzi na te skale i kontrolując czynniki zakłócające, takie jak niekorzystne powikłania medyczne (przewlekłe infekcje, nawracające hospitalizacje itp.) przy użyciu standardowej regresji lub modeli proporcjonalnych szans, badacze mają na celu scharakteryzowanie HRQoL całej kohorty i zrozumienie różnic między podgrupami, takimi jak kobiety i czarni pacjenci żyjący z LVAD.

Cel 2: Ten cel składa się z randomizowanego, otwartego badania pilotażowego interwencji opieki paliatywnej dla pacjentów żyjących z terapią LVAD. Badacze zaoferują randomizację pacjentów ocenionych w Celu 1, którzy nie otrzymali usług ambulatoryjnej opieki paliatywnej w ciągu poprzednich 6 miesięcy, do badania. Ramie standardowej opieki będzie składać się z rutynowej opieki LVAD z kierowaniem przez klinicystę do oceny przez specjalistę opieki paliatywnej. Ramie opieki paliatywnej odzwierciedla interwencję opisaną w kohorcie pacjentów z HF w badaniu PAL-HF. Interwencja będzie prowadzona przez specjalistyczną pielęgniarkę praktyka (NP) opieki paliatywnej ze standardowym szkoleniem w prowadzeniu interwencji. NP będą przeprowadzać wizyty mniej więcej co 6 tygodni z pacjentem. Pacjent będzie kierowany do interdyscyplinarnej opieki wspierającej od kapelana opieki paliatywnej, pracownika socjalnego i/lub farmaceuty na podstawie oceny NP. Dodatkowo, na podstawie podstawowych skal oceny klinicznej i objawów, pacjentom będą oferowane leki wspomagające lub skierowania na rehabilitację kardiologiczną oraz zdrowie behawioralne/psychiatrię. Dane dotyczące interwencji (w tym skierowania, zamówienia leków lub inne konkretne poradnictwo) będą pobierane z dokumentacji klinicznej NP. Po 6 miesiącach od początkowej oceny opieki paliatywnej, powyższe skale HRQoL zostaną powtórzone dla pacjentów w obu ramionach. Każdy instrument odpowiada specyficznym domenom HRQoL, które mogą być dotknięte przez możliwe interwencje wymienione w Tabeli. Wykonalność i akceptowalność tej interwencji będą oceniane poprzez ankietowanie uczestników (pacjentów i dostawców) dotyczące ich opinii na temat pilotażu. W tym celu badacze przeprowadzą analizę metod mieszanych przy użyciu ankiet ilościowych i wywiadów jakościowych.

PLAN ANALIZY

Cel 1 będzie analizowany przy użyciu statystyki opisowej i wnioskowej. Badacze mają na celu rekrutację ~50% wszystkich pacjentów w każdym miejscu badania z wsparciem LT-LVAD spełniających kryteria badania (przekrój ~150 pacjentów). Badacze będą współpracować z doświadczonymi biostatystykami z MedStar Health Center for Biostatistics, Informatics, and Data Science (CBIDS). Standardowa regresja lub modele proporcjonalnych szans (wszystkie wyniki porządkowe i każdy wynik, który jest skośny) będą używane do badania związków między wynikami HRQoL a danymi demograficznymi pacjentów i powikłaniami medycznymi. Na przykład KCCQ jest kwestionariuszem specyficznym dla choroby ocenianym od 0 do 100, przy czym wysokie wyniki oznaczają lepszy stan zdrowia. Badacze użyją regresji jednoczynnikowych do oszacowania potencjału jakichkolwiek zmiennych demograficznych lub powikłań medycznych do zwiększenia prawdopodobieństwa gorszych wyników KCCQ. Wszystkie czynniki mające duże, szacowane ilorazy szans będą oceniane pod kątem wykonalności w stratyfikowanym doborze próby dla kolejnego randomizowanego badania prospektywnego.

Cel 2 oceni wykonalność i akceptowalność proponowanej interwencji. Badacze zrekrutują i zrandomizują 45 pacjentów do każdego ramienia w tym badaniu pilotażowym. To badanie nie ma mocy statystycznej do testowania zmian w głównym wyniku poprawy HRQoL. Wykonalność i akceptowalność tej standardowej interwencji będą głównym celem Celu 2. Ramy RE-AIM będą użyte do poinformowania oceny, czy pacjenci i dostawcy uznali interwencję za akceptowalną. Wyniki wykonalności będą mierzone przez liczby rekrutacji do interwencji, retencji i obserwacji w trakcie 6-miesięcznej interwencji. Badacze określą ilościowo, ilu pacjentów otrzymuje leki wspomagające lub skierowania do członków interdyscyplinarnego zespołu opieki paliatywnej (pracownik socjalny, kapelan i farmaceuta), zdrowia behawioralnego i rehabilitacji kardiologicznej. Ocenione zostaną wskaźniki kontynuacji z tymi usługami dodatkowymi. Porównane zostaną wskaźności ponownych przyjęć w obu ramionach. Aby zbadać akceptowalność, badacze przeprowadzą ankiety z pacjentami badającymi ich perspektywy na interwencję. Badacze użyją narzędzi ankietowych opartych na skali Likerta i przeprowadzą indywidualne półstrukturalizowane wywiady z pacjentami w ramieniu interwencji, aby zrozumieć ich poglądy na bariery/ułatwienia oraz potrzebę dodatkowej adaptacji lub udoskonalenia interwencji i jej oceny przed wdrożeniem na szerszą skalę.

Plan zarządzania danymi dla tego badania będzie obejmować utworzenie i utrzymanie bazy danych REDCap. Zespół badawczy ma doświadczenie w koordynacji z bioinformatykami CBIDS w celu generowania i wdrażania bazy danych REDCap.

Po zakończeniu tego projektu badacze wygenerują dowody potrzebne do zasilenia badania skuteczności ustrukturyzowanej, prospektywnej interwencji opieki paliatywnej z celem poprawy HRQoL dla pacjentów żyjących z LT-LVAD. Badacze użyją pilotażu do dalszego udoskonalenia protokołu badania, interwencji/standardu praktyki, procesów randomizacji i świadomej zgody oraz potrzebnej infrastruktury dla większego randomizowanego badania kontrolowanego.