优化通气以提高院外心脏骤停生存率：OPTIVO 随机对照试验 (OPTIVO)

理由：胸外按压和人工通气是心肺复苏（CPR）的两个主要组成部分；这是少数几种获得美国心脏协会（AHA）指南对心脏骤停患者治疗给予I类推荐的治疗方法之一。 虽然有大量文献探讨胸外按压的质量，但关于最佳通气质量的证据有限。

当前指南建议对成人心脏骤停患者提供500-600毫升的通气量，或足以引起胸廓起伏，在没有高级气道时采用30:2的通气与胸外按压比例，或在有高级气道时每六秒一次通气（每分钟10次）。 这些建议在过去10年中几乎没有变化。 然而，人们认识到，这些建议所依据的证据来自非心脏骤停人群的有限、低质量证据。 国际复苏联络委员会（ILCOR）和AHA都指出，在院外心脏骤停（OHCA）复苏期间，关于最佳通气策略仍存在显著的知识缺口。

过度通气和通气不足：心脏骤停期间适当的通气对于为重要器官（如大脑）提供氧合以及清除有害代谢产物（例如二氧化碳）至关重要。 不适当的通气，无论是通气不足（过少）还是过度通气（过多），都可能对患者的生存和神经功能结局产生不利影响。 然而，什么构成最佳通气尚不清楚。

通气不足可能导致心脏骤停期间大脑供氧减少，从而增加缺血性损伤。 它还可能导致二氧化碳积聚，引起呼吸性酸中毒，对心脏和心血管功能产生有害后果。 然而，心脏骤停期间所需的通气量尚不清楚。 研究被动氧合（无主动通气）对心脏骤停结局的影响显示了不同的结果。 虽然结果好坏参半，但总的来说，被动氧合可能无法提供胸外按压产生的足够潮气量（通常低于20毫升）以实现充分的气体交换。

过度通气可能导致气体陷闭和胸内压升高，进而增加右心房压力，降低冠状动脉灌注压，并减少静脉回流和心输出量。9 在正压通气期间，吸气时胸内压升高导致右心室前负荷降低，最终减少心输出量。 心输出量和冠状动脉灌注的降低导致自主循环恢复率下降，最终降低生存率。 激进的通气还可能导致胃胀气和胃反流，引发肺炎和其他相关气道并发症。 先前的研究表明，较低容量（365毫升）的通气与较低的气道压力相关，并且在不改变氧饱和度的情况下减少了胃胀气的发生率。 同样，6毫升/公斤的通气量与较大潮气量产生的二氧化碳清除效果相同。 此外，研究呼气末二氧化碳描记图的研究假设，过度充气是心脏骤停期间的常见现象。

心脏骤停期间的通气表现

在心肺复苏期间进行适当的通气具有挑战性。 Chang等人（2019年）发现，在胸外按压暂停期间，肺充气很少发生，然而，通气次数的增加与自主循环恢复率和出院生存率的提高相关。 Vissers等人（2019年）发现通气速率与自主循环恢复之间没有相关性，但发现过度通气很常见，发生在85%的复苏中。 患者特征的变异性和后勤挑战（如有限的身体空间）使得难以进行一致的高质量通气。

虽然AHA指南建议每次通气量为500至600毫升，但通常观察到胸廓起伏所需的通气量明显较低。 这在AHA关于适当通气量的建议内部产生了冲突。 研究表明，胸廓起伏发生在362至402毫升的通气量之间，平均为384毫升。

先前文献

缺乏高质量证据支持当前的通气指南建议，现有证据缺乏以患者为导向的结局，如出院生存率或神经功能结局。 心脏骤停期间通气的证据大多借鉴自动物研究或麻醉学文献，表明对于呼吸骤停患者，6至8毫升/公斤理想体重的通气量是足够的，并且足以产生可见的胸廓起伏。 这一通气量尚未被证明在心脏骤停人群中是充分或理想的。 已知在胸外按压期间，心输出量约为正常值的30%，因此通气需求也可能不同。

先前研究发现，被动吹气与正压通气一样有效，至少在目击心脏骤停复苏的最初几分钟内是如此，这引发了一个问题：需要多少通气量？ 其他研究通气质量的研究发现过度通气与生存率降低相关。 Sutton等人（2019年）的一项小型观察性研究发现，儿科患者在通氣速率过低和过高时，生存率和神经功能结局均下降。 他们还确定，与最高生存率和神经功能结局相关的通气速率“最佳点”高于AHA指南推荐值。

优化OHCA期间通气的一个主要障碍是无法准确测量现场护理人员执行的通气质量。 直到最近，院前环境中还没有可用的方法来提供准确、实时的通气速率和/或容量测量与反馈。 使用反馈设备已被证明可以提高现场胸外按压的质量。 同样，使用潮气量反馈设备已被证明可以提高模拟心脏骤停复苏期间目标范围内的通气比例。 一项使用ZOLL Accuvent®通气监测器的模拟研究发现，在模拟心脏骤停期间，使用实时反馈显著改善了通气质量。 作者发现，使用实时反馈使通气速率的目标符合率从41%提高到71%，通气容量从31%提高到79%，速率和容量同时符合率从10%提高到63%。 同样，Lyngby等人（2021年）进行了一项随机对照试验，涉及64名护理人员使用模拟心脏骤停场景。 他们发现，使用实时反馈能够显著提高通气速率和容量作为组合或单独参数的指南符合率。 Charlton等人（2021年）在106名护理人员执行2分钟模拟场景时发现了类似的结果。

我们之前的出版物是唯一发表的关于使用通气反馈设备研究心脏骤停期间通气的文献。 我们发现，在没有反馈的情况下，通气很少达到指南建议，但使用通气反馈后符合率显著提高。 平均通气容量远低于指南目标（395毫升）。

项目意义

这项研究将构成对心脏骤停期间通气对患者结局影响的最严格评估。 这是一个极其重要但研究严重不足的领域，因为直到最近，还无法在现场可靠地测量通气质量。 我们对复苏期间通气重要性的理解以及通气质量的关键指标存在显著的知识缺口。 多项模拟研究表明，使用实时反馈显著提高了护理人员执行的通气质量，但这些研究均未涉及真实患者、在现场进行，或具有任何以患者为导向的结局。

本研究将在先前模拟研究的基础上，检查实际心脏骤停期间现场的实时反馈，并探讨通气与患者结局的关联。 本研究的结果将具有指导指南制定的意义，从而改善临床实践。 这些护理改进可能提高院外心脏骤停的生存率。 此外，这项研究将引发其他重要问题，涉及通气、心脏骤停护理、预后和患者结局之间的关系。