Optimização da Ventilação para Melhorar a Sobrevivência Após Paragem Cardíaca Extra-Hospitalar: o Ensaio Controlado Aleatorizado OPTIVO (OPTIVO)

Racionalização As compressões torácicas e as ventilações são os dois componentes principais da reanimação cardiopulmonar (RCP); um dos poucos tratamentos a receber uma recomendação Classe 1 das diretrizes da American Heart Association (AHA) para o tratamento de pacientes em paragem cardíaca. Embora exista uma quantidade significativa de literatura a examinar a qualidade das compressões torácicas, as evidências relativas à qualidade ótima da ventilação são limitadas.

As diretrizes atuais recomendam fornecer ventilações de 500-600ml, ou o suficiente para elevação torácica, a pacientes adultos em paragem cardíaca, numa proporção de ventilação para compressão torácica de 30:2 sem via aérea avançada, ou uma respiração a cada seis segundos (10 por minuto) com via aérea avançada. Pouco mudou nestas recomendações nos últimos 10 anos. Reconhece-se, no entanto, que as evidências que fundamentam estas recomendações são baseadas em evidências limitadas e de baixa qualidade provenientes de populações não em paragem cardíaca. Tanto o International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) como a AHA identificaram que persiste uma lacuna de conhecimento significativa no que diz respeito às estratégias de ventilação ótimas durante a reanimação de paragem cardíaca extra-hospitalar (PCEH).

Hiperventilação e Hipoventilação A ventilação adequada durante a paragem cardíaca é importante para fornecer oxigenação a órgãos vitais, como o cérebro, e remover subprodutos metabólicos nocivos (por exemplo, dióxido de carbono). A ventilação inadequada, tanto a hipoventilação (muito pouca) como a hiperventilação (demasiada), pode ser prejudicial para a sobrevivência do paciente e para os resultados neurológicos. No entanto, o que constitui ventilação ótima é desconhecido.

A hipoventilação pode levar a um aumento da lesão isquémica devido à redução da entrega de oxigénio ao cérebro durante a paragem cardíaca. Também pode causar um acúmulo de CO2 resultando numa acidose respiratória que pode ter consequências prejudiciais para o coração e função cardiovascular. A quantidade de ventilação necessária durante a paragem cardíaca, no entanto, não é conhecida. A investigação que examina a oxigenação passiva (sem ventilação ativa) demonstra resultados mistos no que diz respeito aos resultados da paragem cardíaca. Embora os resultados tenham sido mistos, em geral, a oxigenação passiva pode não fornecer volumes correntes suficientes (frequentemente abaixo de 20mL) gerados com compressões torácicas para uma troca gasosa adequada.

A hiperventilação pode levar ao aprisionamento de ar e a um aumento da pressão intratorácica, levando ao aumento da pressão auricular direita, diminuição da pressão de perfusão coronária e diminuição do retorno venoso e débito cardíaco.9 Durante a ventilação com pressão positiva, o aumento da pressão intratorácica durante a inspiração leva a uma diminuição da pré-carga do ventrículo direito, diminuindo, em última análise, o débito cardíaco. A diminuição do débito cardíaco e da perfusão coronária levam a taxas reduzidas de retorno da circulação espontânea, o que, em última análise, leva a uma redução da sobrevivência. Ventilações agressivas também podem causar insuflação gástrica e regurgitação gástrica, levando a pneumonia e outras complicações associadas das vias aéreas. Investigações anteriores mostraram que a ventilação com volumes mais baixos (365mL) está associada a pressões mais baixas nas vias aéreas e a uma incidência reduzida de insuflação gástrica sem alterações na saturação de oxigénio. Da mesma forma, ventilações com 6mL/kg resultam na mesma eliminação de CO2 que volumes correntes maiores. Além disso, a investigação que examina os traçados de CO2 no final da expiração levantou a hipótese de que a hiperinsuflação é um fenómeno comum durante a paragem cardíaca.

Desempenho da Ventilação Durante a Paragem Cardíaca

As ventilações adequadas durante a reanimação cardíaca são difíceis de realizar. Chang et al. (2019) descobriram que a insuflação pulmonar ocorria raramente durante as pausas nas compressões torácicas, no entanto, que um número aumentado de ventilações estava associado a taxas aumentadas de ROSC e sobrevivência até à alta hospitalar. Vissers et al. (2019) não encontraram correlação entre a taxa de ventilação e ROSC, mas descobriram que a hiperventilação era comum, ocorrendo em 85% das reanimações. A variabilidade nas características do paciente e os desafios logísticos, como espaço físico limitado, tornam difícil realizar ventilações consistentes e de alta qualidade.

Embora as diretrizes da AHA indiquem 500 a 600mL de volume por ventilação, o reconhecimento da elevação torácica ocorre frequentemente a volumes significativamente mais baixos. Isto cria um conflito dentro da recomendação da AHA sobre o volume apropriado de ventilação. Demonstrou-se que a elevação torácica ocorre a volumes de 362 a 402mL com uma média de 384mL.

Literatura Anterior

Existe uma escassez de evidências de alta qualidade para apoiar as recomendações atuais das diretrizes de ventilação, e as evidências disponíveis carecem de resultados orientados para o paciente, como sobrevivência até à alta hospitalar ou resultado neurológico. As evidências para ventilações durante a paragem cardíaca são maioritariamente emprestadas de investigação animal ou literatura de anestesiologia, indicando que ventilações de 6 a 8 ml/kg de peso corporal ideal são suficientes em pacientes em paragem respiratória e são volume suficiente para criar elevação torácica visível. Este volume não foi demonstrado como suficiente, nem ideal, na população em paragem cardíaca. Sabe-se que o débito cardíaco é aproximadamente 30% do normal durante as compressões torácicas e, portanto, os requisitos de ventilação também podem ser diferentes.

Investigações anteriores descobriram que a insuflação passiva é tão eficaz quanto a ventilação com pressão positiva, pelo menos durante os primeiros minutos de reanimação de paragem cardíaca testemunhada, o que levanta a questão de quanta ventilação é necessária. Outras investigações que examinaram a qualidade da ventilação descobriram uma diminuição da sobrevivência associada à hiperventilação. Um pequeno estudo observacional de Sutton et al. (2019) descobriu uma diminuição na sobrevivência e no resultado neurológico em pacientes pediátricos com taxas de ventilação tanto baixas como altas. Eles também identificaram que o 'ponto ideal' para a taxa de ventilação, que estava associado à maior sobrevivência e resultado neurológico, era superior ao recomendado pelas diretrizes da AHA.

Uma barreira significativa para otimizar as ventilações durante a PCEH tem sido a incapacidade de medir com precisão a qualidade das ventilações realizadas pelos paramédicos no local. Até recentemente, não havia nenhum método disponível no ambiente pré-hospitalar para fornecer medição e feedback precisos e em tempo real da taxa e/ou volume de ventilação. A utilização de dispositivos de feedback demonstrou melhorar a qualidade das compressões torácicas realizadas no local. Da mesma forma, a utilização de dispositivos de feedback de volume corrente demonstrou melhorar a proporção de ventilações dentro da faixa alvo durante a reanimação simulada de paragem cardíaca. Um estudo de simulação utilizando o monitor de ventilação ZOLL Accuvent® descobriu que as ventilações melhoraram significativamente com o uso de feedback em tempo real durante paragens cardíacas simuladas. Os autores descobriram que o uso de feedback em tempo real resultou num aumento da conformidade alvo para a taxa de ventilação de 41% para 71%, volume de ventilação de 31% para 79% e para taxa e volume em conjunto de 10% para 63%. Da mesma forma, Lyngby et al. (2021) realizaram um ensaio controlado randomizado com 64 paramédicos utilizando cenários simulados de paragem cardíaca. Eles descobriram que o uso de feedback em tempo real foi capaz de melhorar significativamente a conformidade com as diretrizes em termos de taxa e volume de ventilação como parâmetros combinados ou individuais. Charlton et al. (2021) encontraram resultados semelhantes em 106 paramédicos ao realizar cenários simulados de 2 minutos.

A nossa publicação anterior é a única literatura publicada a examinar a ventilação durante a paragem cardíaca com dispositivos de feedback de ventilação. Identificámos que, sem feedback, as ventilações raramente cumprem as recomendações das diretrizes, no entanto, a conformidade melhorou significativamente com o feedback de ventilação. O volume médio de ventilação foi muito inferior às metas das diretrizes (395mL).

Significância do projeto

Este estudo constituirá a avaliação mais rigorosa do impacto das ventilações durante a paragem cardíaca nos resultados dos pacientes. Esta é uma área de investigação de enorme importância, mas significativamente pouco estudada, pois até recentemente não era possível medir de forma fiável a qualidade da ventilação no local. Existem lacunas de conhecimento significativas na nossa compreensão da importância das ventilações durante a reanimação e quais são os indicadores-chave da qualidade da ventilação. Múltiplos estudos de simulação indicaram que o uso de feedback em tempo real melhora significativamente a qualidade das ventilações realizadas pelos paramédicos, no entanto, nenhum destes estudos foi realizado em pacientes reais, no local, ou teve quaisquer resultados orientados para o paciente associados a eles.

Este estudo basear-se-á em estudos de simulação anteriores para examinar o feedback em tempo real no local durante paragens cardíacas reais e examinar a associação das ventilações com os resultados dos pacientes. Os resultados deste estudo terão implicações informativas para as diretrizes, levando a melhorias na prática clínica. Estas melhorias nos cuidados podem levar a um aumento da sobrevivência de paragem cardíaca extra-hospitalar. Além disso, esta investigação levará a outras questões importantes sobre a relação entre ventilações, cuidados de paragem cardíaca, prognóstico e resultados dos pacientes.