尼泊尔农村地区牙周病与小型易感新生儿：一项社区试验

研究目的：

本研究的主要目的是确定孕期口腔健康干预综合措施对小型脆弱新生儿（SVN）发生率的影响。

• 假设1a：口腔健康干预将降低总体SVN出生发生率以及早产、小于胎龄儿（SGA）和低出生体重（LBW）等个体结局。
• 假设1b：该干预对高危人群（包括年龄较小/较大、营养不良（低体重指数、低膳食多样性）或入组时患有严重牙周病的女性）效果更大。
• 假设1c：对干预的依从性将以剂量-反应关系改变干预对主要和次要结局的效果。

目标2将探讨龈下炎症、全身炎症与SVN发生率之间的关系。

• 假设2a：与对照组相比，干预组的口腔健康干预将降低从孕早期到孕晚期的龈下炎症介质（IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α等）水平。
• 假设2b：较低的龈下炎症介质水平与较低的SVN风险、较短的孕周以及低婴儿年龄别体重和出生体重相关。
• 假设2c：全身炎症介质将介导龈下炎症水平对SVN和不良妊娠结局的影响。

研究设计：

本研究是一项基于社区、非盲、家庭随机对照试验，旨在评估口腔健康干预综合措施对尼泊尔萨拉希农村地区人群SVN类型发生率的效果。该试验将招募2280名孕妇。

在一项子研究（n=200；每组100人）中，研究人员将在孕早期和孕晚期收集静脉血和龈沟液（GCF；4个位点），以探讨龈下炎症、全身炎症与SVN及个体不良妊娠结局之间的关系。

干预组和对照组的部分参与者将在孕早期（<14周）和孕晚期（约32-34周）接受牙周检查。

研究地点和参与者：

该研究将在尼泊尔特莱地区的农村社区——尼泊尔营养与健康干预项目萨拉希（NNIPS）现场研究点进行。尼泊尔特莱地区（低洼平原）孕产妇营养不良、新生儿死亡、早产、SGA和LBW发生率较高。该地区代表了南亚农村低收入环境。在该社区，新生儿死亡率很高（每1000例活产死亡32例）。

将对萨拉希地区五个市镇（Haripur、Kabilasi、Chandranagar、Chakkargattha和Ishwarpur）划定地理区域内的家庭进行人口普查，以确定育龄妇女（普查时年龄15-35岁）。同意参与的妇女将每五周通过家访进行随访，评估自上次访视以来的月经状况。报告前五周无月经的妇女将接受妊娠测试。妊娠试验阳性且根据末次月经（LMP）估算孕龄<12周的妇女将被邀请参加试验，并尽快入组。

随机化：

本研究将在家庭层面进行随机化。一旦某个家庭的第一个孕妇被确定并同意参加试验，该家庭将被分配到干预组或对照组。该家庭中随后在妊娠识别和入组期间怀孕的任何其他女性将被分配到同一组。生物样本子研究的参与者将在试验入组接近结束时系统地选择。

现场程序和数据收集：

家庭人口普查：由现场访谈员（FI）进行家庭人口普查。FI将使用谷歌地球卫星图像和GPS坐标绘制所有家庭地图，并列出研究区域中所有符合条件的已婚女性（15-35岁）。接下来，我们将走访每个家庭，请求户主同意以确定家中是否有15-35岁的已婚女性。研究人员将征得以这种方式确定的女性参与妊娠监测的同意。在家庭普查访问期间不在场的女性将被添加到研究名册中，并在第一次妊娠监测轮次中尝试会面并征求她们参与妊娠监测的同意。

妊娠监测访视：由社区健康研究工作者（CHRW）（NNIPS雇用的当地妇女）每五周进行一次家访，评估参与者过去30天的月经状况，并提供尿液妊娠试验。

入组访视：FI在收到CHRW关于新妊娠的通知后进行入组访视。在此访视中，FI将进行知情同意，管理问卷以收集人口统计学、社会经济状况、教育/识字、孕产史和医疗史、产前保健寻求、营养和膳食多样性、家庭粮食安全、烟草和酒精使用、产妇抑郁等方面的数据；口腔卫生行为、牙科保健寻求；并进行人体测量，包括产妇身高（便携式身高计）、体重（MicroLife WS50秤）、中上臂围（MUAC）（非弹性插入带）、血压和脉搏。

超声访视：在确认妊娠和获得入组同意后不久，助理护士助产士（ANM）将在参与者家中进行超声孕龄评估访视。ANM经过培训可使用便携式机器并遵循INTERGROWTH 21st方法进行早期和晚期胎儿孕龄评估，包括测量头臀长（CRL）（<14周）和双顶径（外到外）、头围、股骨长（≥14周）。研究人员将尽量在<14周内获得所有超声测量值。

孕早期牙周检查访视：干预组和对照组的一半参与者将接受此访视。牙周检查员将在参与者家中设置检查设备（牙科椅、检查灯、检查工具、样本采集包、冷链箱等）。这将是全口牙周检查，包括每颗牙六个位点的探诊深度（颊侧和舌侧的远中、正中、近中）以及在每颗牙的两个位点（颊侧和舌侧正中）测量釉牙骨质界到牙龈缘的距离（CEJ-GM），不包括第三磨牙。检查每个象限后，数据收集员将评估每颗牙颊侧和舌侧面是否存在探诊出血（BOP）。PPD值以毫米记录，范围1到10，四舍五入到下一个更大的整数。CEJ-GM距离以类似方式记录，值0到10 mm。如果游离龈位于CEJ的冠方，则CEJ-GM测量记录为0。临床附着丧失（CAL）通过中间位点的PD和CEJ-GM距离之和计算。

妊娠随访访视：CHRW或FI将每月两次访问干预组的妇女，以评估依从性并在干预组中提供额外的抗菌漱口水、牙膏和牙刷，同时收集有关产妇患病情况的数据。在这些访视中，数据收集员将定期要求观察口腔漱口液使用和刷牙行为。当参与者有问题或需要改善行为时，数据收集员将提供说明复述。

妊娠随访访视：CHRW或FI将每月一次访问对照组的妇女，以收集有关产妇患病情况和产前保健访视的数据。在第一次访视时，数据收集员将为妇女提供手动牙刷、牙膏以及有关口腔卫生的基本教育信息。

孕晚期访视：FI将在孕32至34周之间进行孕晚期访视，以收集有关产妇人体测量（与入组时相同）、产妇患病情况以及分娩计划的信息。

孕晚期牙周检查访视：干预组和对照组的一半参与者将接受此访视，以确定干预是否改善了牙龈健康并减轻了炎症。牙周检查员将进行与孕早期相同的检查。

出生通知：在孕晚期开始时，数据收集员将为孕妇提供一张卡片，上面列有移动分娩团队的手机号码和指示，要求他们在分娩发生后立即通知NNIPS工作人员。CHRW密切监测每位参与者直到妊娠结束，以确保及时评估妊娠结局。

出生评估访视：一个专门的移动FI团队将尽快（分娩后<72小时内）访问家庭或医院，进行出生访谈，收集有关分娩和分娩过程、早期母乳喂养和喂养行为以及新生儿初始护理实践的信息。如果团队无法在72小时内访问该妇女，团队成员仍将在可能时访问她，以收集关于分娩和产后早期的信息并获得人体测量数据。测量母亲和婴儿的体重（g）、身长（cm）和头围（cm）。体重用数字秤（Tanita BD-585）测量，身长用Shorr型测板测量，MUAC用非弹性插入带测量。非数字测量重复三次，取中位数用于分析。研究人员将尽量对评估者隐藏参与者的分组情况。

样本量：

这项两组家庭随机对照试验需要2280例妊娠，以检测组间SVN出生发生率相对降低15%。为实现这一样本量，研究人员将在24-36个月内招募女性。根据之前NNIPS试验的数据，研究人员假设对照组SVN出生的 prevalence 为47%，胎儿丢失率为18%，妊娠期失访率为7%，以及标准I型（5%）和II型（20%）错误。

数据分析：

研究人员对目标1的主要分析将采用意向治疗法，以确定干预措施对每组SVN出生比例的影响。研究人员将使用孕早期产科超声确定孕龄，并在<72小时内收集出生体重来构建主要和次要结局变量。对于没有孕早期超声检查的妇女（这种情况不常见），研究人员为此目的将使用孕中期超声检查或LMP数据。对于在72小时后至10天内进行分娩人体测量访问的妇女/婴儿对，研究人员将使用其实验室先前基于纵向研究数据开发的早期新生儿体重变化的经验贝叶斯模型来推算缺失的早期出生体重；该算法依赖于其他变量，包括产妇教育、年龄和产次、单胎或多胎妊娠、婴儿性别、孕龄和新生儿存活状态。研究人员将计算总体的和各干预组的SVN（早产（<37周孕龄）、SGA（低于INTERGROWTH-21st参考标准按孕龄和性别的第10百分位）和/或LBW（<2500g）的任何组合）出生比例，以及受每个次要结局（早产、SGA或LBW）影响的出生比例。研究人员将制作直方图和折线图，描述总体和各干预组婴儿孕龄、体重和出生时年龄别体重的连续测量值的分布。

为检验H1a，研究人员将使用混合效应对数二项回归模型，以干预组指示变量估计SVN出生主要结局的相对风险和95%置信区间，并根据试验设计调整聚类（如有必要），并根据需要调整组间不平衡的参与者因素。研究人员将类似的分析方法应用于三个额外的模型，分别为早产、SGA出生或LBW出生等次要结局。研究人员将使用混合效应多项逻辑回归模型探讨干预对SVN类型四分类定义（足月+近似适当胎龄<SGA（若中文如此）、早产+近似适当胎龄、早产+SGA，以足月+近似适当胎龄[是否应为T+AGA？原文T+SGA可能有误，但按原文翻译]为参照）的影响。

对于目标2，研究人员将通过将PerioCol条洗脱至标准体积（稀释液43（默沙东发现））并按照既定方案离心来分离GCF炎症介质标本。研究人员将使用定制的96孔板多重免疫分析（U-PLEX，Meso Scale Discovery）来定量炎症介质，包括至少IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IL-17、IL-12p70、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、巨噬细胞炎症蛋白-1α（MIP-1α）和C反应蛋白（CRP），按照制造商的标准进行重复测量。选择这些介质是因为它们在牙周病与不良妊娠结局之间的潜在因果通路中起作用，并且此列表将在研究开始前通过回顾最新的文献确定。研究人员将从检测中确定每种炎症介质的总量，并使用从Periotron 8010读数获得的GCF体积计算浓度。研究人员将使用Shapiro-Wilk检验评估炎症介质分布的正态性，并适当地对数据进行转换。研究人员将计算炎症介质的描述性统计，包括均值±标准差、中位数、四分位数间距，并以散点图展示。研究人员将比较干预组之间的基线炎症状态以评估不平衡。分析将根据需要调整混杂因素，并使用Benjamini-Hochberg程序进行多重比较校正。将分别对每种炎症介质进行如下研究。

为检验H2a，研究人员将比较干预组与对照组的GCF炎症介质水平从孕早期到孕晚期的变化差异。将对每种炎症介质分别进行混合效应线性回归模型，以估计两组间中位差异及相关的95%置信区间，考虑试验的聚类设计并校正多重比较。研究人员还将使用类似的回归方法比较干预组和对照组之间孕晚期炎症介质中位浓度的差异（独立于孕早期的变化）。